6月30日，國(guó)家醫(yī)保局正式公布了《2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，調(diào)整范圍主要涉及目錄外西藥和中成藥、目錄內(nèi)西藥和中成藥兩部分。同時(shí)“工作方案”中也給出了一條重要信息，將：
2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日（含，下同）期間，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的新通用名藥品。
2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期間，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)，適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化的藥品。
納入今年醫(yī)保目錄的調(diào)整范圍，也就是說(shuō)今年上半年獲批的藥物都有望進(jìn)入新的醫(yī)保目錄中。
醫(yī)療保障體系（俗稱(chēng)“醫(yī)保）作為最重要的社會(huì)保障體系之一，與我們的生活息息相關(guān)，小編也常遇到親朋好友咨詢醫(yī)保政策，包括參保方式、待遇政策、結(jié)算流程等問(wèn)題。今天小編和大家一起來(lái)了解一下我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中常見(jiàn)的幾大問(wèn)題，建議大家收藏，以備不時(shí)之需。
目前，我國(guó)主要有兩大類(lèi)保險(xiǎn)制度，一類(lèi)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”），另一類(lèi)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！保?。
職工醫(yī)保針對(duì)就業(yè)人員，一般單位的人事在入職當(dāng)月統(tǒng)一代為辦理，自己不用操心，只要確保單位給參保，具體如何參保交給單位人事就行。
居民醫(yī)保針對(duì)未就業(yè)人員，目前對(duì)戶籍可能有一定限制，一般要在戶籍所在地才能參加居民醫(yī)保（Tip：但國(guó)家的指導(dǎo)建議都是要求各地逐步放寬戶籍限制），參保流程可以咨詢戶口所在地的居委會(huì)，以廈門(mén)為例，每年6月為下一醫(yī)保年度的繳費(fèi)期，因此，最好要在繳費(fèi)期完成新參保或續(xù)保。
在“互聯(lián)網(wǎng)+”的加持下，很多地區(qū)都實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理，舉例來(lái)說(shuō)，廣州居民可以通過(guò)“穗好辦app”進(jìn)行城鄉(xiāng)居民參保登記、征繳等業(yè)務(wù)辦理；廈門(mén)居民可以通過(guò)“廈門(mén)稅務(wù)掌上辦稅廳”支付寶小程序進(jìn)行參保登記。
關(guān)于重復(fù)參保問(wèn)題，很多朋友可能會(huì)在工作地參加職工醫(yī)保，并且在家鄉(xiāng)參加居民醫(yī)保，其實(shí)重復(fù)參保沒(méi)有必要，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)只能報(bào)銷(xiāo)一次。2020年開(kāi)始全國(guó)也在逐步清理重復(fù)參保的情況。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)醫(yī)保年度會(huì)有所調(diào)整。保費(fèi)一般由兩部分組成，個(gè)人繳交和單位繳交（或財(cái)政補(bǔ)貼）。
職工醫(yī)保保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納；職工自己繳費(fèi)的部分一般為本人工資收入（繳費(fèi)基數(shù)）的2%，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右。
居民醫(yī)保2021年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳交每人每年320元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年不低于580元（各地可能不同）。
職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶（一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定）。
國(guó)家正加強(qiáng)建立建全綜合的保障制度，除基本醫(yī)保，還有大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障制度。如果疾病負(fù)擔(dān)較重，可以多向當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)、民政局了解補(bǔ)助救助政策，及時(shí)了解自己是否符合申領(lǐng)條件。
多了解門(mén)診慢性病、特殊疾病門(mén)診的待遇政策。以廈門(mén)為例，無(wú)需認(rèn)定慢性病或特殊病種，門(mén)診費(fèi)用可直接用醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算。
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納入國(guó)家藥品及診療項(xiàng)目目錄中的藥品及項(xiàng)目屬于醫(yī)保范圍，可進(jìn)行統(tǒng)籌支付?，F(xiàn)行的目錄為《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2020年藥品目錄》），2021年3月1日開(kāi)始執(zhí)行的?！?020年藥品目錄》，收載西藥和中成藥共2800種，其中西藥部分1264種，中成藥部分1315種，協(xié)議期內(nèi)談判藥品221種。另外，還有基金可以支付的中藥飲片892種。目錄原則上一年進(jìn)行一次調(diào)整，如果大家有什么訴求，可以嘗試各種渠道進(jìn)行反饋。
非醫(yī)保藥品：治療過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)有些藥品不在藥品目錄中，嘗試可以和醫(yī)生溝通，選擇在藥品目錄中的藥物
限制性用藥：一些藥品屬于限制性用藥，即“參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付”。比如，培美曲塞注射劑，限用條件為診斷為“局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌；惡性胸膜間皮瘤”；聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子注射劑，限用條件為“前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者”。
癌癥患者常使用到的靶向藥物、免疫藥物等都有適應(yīng)癥的要求，因此目前一些抗癌藥物雖然進(jìn)了醫(yī)保，但患者無(wú)法滿足藥物的適應(yīng)癥條件，則無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但可以享受到醫(yī)保調(diào)整后價(jià)格。
如替雷利珠單抗目前在肺癌中獲NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為：聯(lián)合化療用于一線治療晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌和聯(lián)合化療用于一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗非小細(xì)胞肺癌。
但在2020年醫(yī)保目錄中，替雷利珠單抗的限制適應(yīng)癥為：限至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。
肺癌患者無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但可以低價(jià)格使用，替雷利珠單抗納入醫(yī)保后的價(jià)格2180元/支。
現(xiàn)在異地就醫(yī)的情況越來(lái)越普遍，國(guó)家在大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的建立，從住院直接結(jié)算到門(mén)診直接結(jié)算試點(diǎn)的推進(jìn)，以后異地就醫(yī)會(huì)更加便捷。異地就醫(yī)的流程主要是備案——選定點(diǎn)——持卡就醫(yī)，各個(gè)環(huán)節(jié)基本實(shí)現(xiàn)線上線下都可以辦理，大家可以到各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理（線下辦理所需材料請(qǐng)見(jiàn)表6全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單），也可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)辦理（http://gjzwfw.www.gov.cn/col/col857/index.html#sec3）。
表 6 全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算還在探索階段，有可能出現(xiàn)無(wú)法用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算的情況，這時(shí)需要到線下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)就醫(yī)材料進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，所需材料可見(jiàn)表7。如果用藥清單中出現(xiàn)限制性用藥，最好提前準(zhǔn)備好相關(guān)診斷證明。
表 7醫(yī)療費(fèi)用線下報(bào)銷(xiāo)需提交材料
一般我們拿著醫(yī)?？ㄖ苯泳歪t(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，不用考慮報(bào)銷(xiāo)時(shí)限的問(wèn)題。而當(dāng)沒(méi)能用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，如忘記帶醫(yī)保卡、醫(yī)?？ㄕ谵k理無(wú)醫(yī)?？?、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算遇到問(wèn)題時(shí)，用現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)后，需要到醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口辦理報(bào)銷(xiāo)的情況，要注意報(bào)銷(xiāo)時(shí)限問(wèn)題。以廈門(mén)為例，廈門(mén)的醫(yī)保結(jié)算年度為每年的7月1日至次年的6月30日，在此期間的費(fèi)用需要在次年9月30日提交材料。
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