隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療已從全腦放射轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)聚焦轉(zhuǎn)移灶的立體放射治療（SRS）。伽馬刀、射波刀等技術(shù)都屬于SRS。相應(yīng)的，腦放射引起的不良反應(yīng)被大幅度降低了。如今，10余種腫瘤可以進(jìn)行SRS治療，單次治療過(guò)程中，“厲害”的放射科醫(yī)生能處理總計(jì)高達(dá)25cm^2的腫瘤，轉(zhuǎn)移灶的處理個(gè)數(shù)能達(dá)到10余個(gè)之多。
SRS徹底改變了放療現(xiàn)狀，它提高了患者對(duì)放射治療的耐受性，患者的生存質(zhì)量也有了保障。關(guān)鍵的是，SRS對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的副作用很小，它避免了全腦放射所致的記憶下降等認(rèn)知功能損害等影響，讓患者更容易融入家庭和社會(huì)生活。
隨著SRS的廣泛使用，大多數(shù)肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存。這時(shí)，一個(gè)新的麻煩產(chǎn)生了——放射性腦壞死。這種輻射病的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間特別長(zhǎng)——可達(dá)數(shù)月至數(shù)年不等，而且一般發(fā)生在首次治療結(jié)束3個(gè)月以后。臨床上，約34％的患者在使用過(guò)SRS后會(huì)出現(xiàn)放射性壞死。
放射性壞死是放射線引發(fā)的腦組織慢性炎癥損傷，臨床上表現(xiàn)不太明顯。許多患者沒(méi)感覺(jué)有什么異常，只是在做磁共振成像檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。
葡萄牙尚帕利莫臨床中心的Fatima Cardoso博士指出，放射性壞死是否會(huì)產(chǎn)生癥狀，取決于壞死灶和周圍組織炎癥的范圍大小。當(dāng)壞死灶和炎性水腫區(qū)域較大時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)偏癱、手腳或面部發(fā)麻的癥狀，有時(shí)甚至?xí)蓄^痛或癲癇發(fā)生。如果病變發(fā)生在關(guān)鍵部位，就會(huì)有生命危險(xiǎn)。
腦放射性壞死的另一個(gè)麻煩是，與腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)難以區(qū)分。腦腫瘤由于缺乏血管，中心往往也有明顯的壞死區(qū)，這就讓影像科醫(yī)生犯了難——究竟是放射導(dǎo)致的壞死，還是轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)了？
對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這兩種情況表現(xiàn)出的癥狀差不多，臨床上也難以鑒別。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是放射性壞死誤診為腦腫瘤，還是腫瘤誤診為壞死，都是不可接受的，前者引起過(guò)度治療，后者則會(huì)貽誤病情。
怎么辦呢？我們需要有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生幫忙，有時(shí)還需要使用PET掃描來(lái)鑒別。
目前的研究發(fā)現(xiàn)，輻射劑量并不是引發(fā)放射性壞死的主要原因，更應(yīng)該注意的是輻射范圍。
當(dāng)接受12Gy放射劑量時(shí)，靶點(diǎn)周邊腦組織超過(guò)8.5cm（V12Gy >8.5cm）會(huì)使放射性壞死發(fā)生率提高10%。此時(shí)建議使用低分割照射方式，即適當(dāng)加大單次放射劑量，讓整體療程縮短，總劑量減少。
除了放射范圍，放射性壞死與其他放療聯(lián)合方案也有些關(guān)系。如果你同時(shí)在進(jìn)行化療或免疫治療，那么放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。
了解了放射性壞死的主要原因其實(shí)是治療范圍，那么將放射限定在某個(gè)范圍之下就能避免這種遠(yuǎn)期副作用的發(fā)生了。
美國(guó)亞利桑那州鳳凰城梅奧診所Maciej Mrugala博士認(rèn)為，將SRS照射限定在3cm內(nèi)，一旦超過(guò)這個(gè)范圍，不僅放療效果就會(huì)大打折扣，放射性壞死的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大幅度提高。
手術(shù)可以用來(lái)緩解放射性壞死的癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥是個(gè)大麻煩，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，目前臨床并不太推薦。主流的的治療方式還是糖皮質(zhì)激素抗炎治療。只是激素本身療效有限，還會(huì)造成很多問(wèn)題，臨床上正在嘗試使用一些新的方法應(yīng)對(duì)腦放射性壞死。
最近的ESMO（歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)）指南建議使用抗血管生成靶向藥——貝伐珠單抗。該藥可以減少血管滲出液，因此一定程度上降低了放射區(qū)域的水腫程度。推薦劑量是7.5mg每公斤體重，2周注射一次，一共4個(gè)療程。正在進(jìn)行中的BEST臨床研究，將為我們提供抗血管+激素治療有效的證據(jù)。
Maciej Mrugala博士指出，當(dāng)患者使用激素治療后出現(xiàn)體重增加，失眠，易怒等副作用時(shí)，我們會(huì)建議改用貝伐珠單抗治療。唯一的麻煩就是，激素可以在家口服，抗體則需要患者按時(shí)來(lái)診所打針。再遇到“新冠肺炎”疫情，無(wú)疑是“雪上加霜”。
另一種治療放射性壞死的方法是使用微創(chuàng)手術(shù)——激光間質(zhì)熱療，也叫做激光消融。是將金屬探針深入放射性壞死區(qū)域，發(fā)射激光將其消融掉后局部的炎癥反應(yīng)就會(huì)慢慢消失了。激光消融治療放射性壞死的效果還不錯(cuò)，但是具有一定的侵入性，不是所有患者都能耐受。
如果還沒(méi)有任何癥狀，需不需要治療呢？Maciej Mrugala博士提醒道：臨床上如果只是影像學(xué)報(bào)告了放射性壞死，患者并沒(méi)有任何癥狀，那么我們并不建議使用任何治療措施。
聯(lián)系客服
