?蔡柏教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省首批名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，臨證40余年，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，博采眾家之長，審證求因，治病求本，處方靈活，遣藥精妙。蔡師擅長內(nèi)科疾病，尤擅脾胃病，臨證對便秘的治療頗有獨到之處?，F(xiàn)將蔡師治療便秘的經(jīng)驗介紹如下。
1、便秘為標(biāo)，脾虛為本
蔡柏教授博覽古今文獻(xiàn)，結(jié)合自己多年臨床實踐，以簡馭繁，審證求因，綜合廣東地區(qū)的地域特點、生活飲食習(xí)慣等因素，認(rèn)為脾氣虧虛是導(dǎo)致慢性功能性便秘的根本原因。
廣東地區(qū)氣候炎熱，汗出較多，氣隨津泄，陽氣不能內(nèi)藏，以致氣虛；長期飲用涼茶，寒傷脾胃，以致脾氣虧虛；亦或素體脾胃虛弱，運化失司，氣血生化乏源；或長期情志不遂，肝氣郁結(jié)，橫逆克脾，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾氣不足；又便秘患者常自服大黃、番瀉葉、決明子、蘆薈之類清熱瀉火通便藥物，久之損傷人體脾陽，以致脾氣虧虛。故便秘病位在大腸，然其病本在于脾。
《素問●靈蘭秘典論篇》謂：“水谷者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”。飲食入胃，經(jīng)過脾運化其精微，所剩糟粕由大腸傳送而出，成為大便。大便的順利排出，同時需要津液的滋潤潤滑以及氣的推動作用。脾為后天之本，氣血生化之源，脾為胃行其津液，氣血津液皆出于脾。故脾氣虧虛則生化乏源，若氣虛中氣不足，則推動無力，腸中糟粕停滯，無力排出，故而便秘；若津液生成不足，則腸燥津虧，大便燥結(jié)難出，發(fā)為便秘。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“中氣不足，溲便為之變”。
2、健脾為主，通便為要
蔡師治病必求于本，認(rèn)為治療脾虛便秘宜“健脾通便”，并自擬蔡氏健脾通便湯。經(jīng)實驗研究及臨床觀察證實，蔡氏健脾通便湯對脾虛便秘型小鼠和脾虛型便秘患者療效明顯。
蔡氏健脾通便湯藥用：生白術(shù)45g，黃芪30g，黨參20g，枳實、火麻仁、杏仁各15g，厚樸、白芍、柏子仁各10g，升麻、炙甘草各5g。該方以枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方，輔以黨參、黃芪、厚樸、白芍、火麻仁、柏子仁、杏仁、升麻、炙甘草等11味藥。方中枳實、白術(shù)為君藥?！睹t(yī)別錄》指出枳實“破結(jié)實，消脹滿”，可行氣導(dǎo)滯通便；白術(shù)歸脾胃經(jīng)，能健脾益氣，為健脾氣之要藥，正如《本草求真》中云：“白術(shù)味苦而甘，為脾臟補(bǔ)氣第一藥也”，治療便秘時宜選用生白術(shù)，且大劑量使用效果明顯，現(xiàn)代藥理研究亦證實，白術(shù)揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸運動?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為人參“主補(bǔ)五藏”，黃芪“補(bǔ)虛”，二藥合用健脾益氣，脾氣健運則糟粕得以下行；火麻仁、柏子仁、杏仁具有潤腸通便之功效，取五仁丸之意；厚樸助枳實行氣導(dǎo)滯；以上諸藥共為臣藥。便秘者多伴腹痛，用白芍以緩急止痛，且白芍與甘草合用酸甘化陰，可養(yǎng)陰生津；升麻能升舉脾陽，防止脾氣下陷；共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。全方消補(bǔ)兼施，降中有升，共奏健脾益氣、潤腸通便之功。
臨床隨證加減：伴肝氣郁結(jié)者可加香附、佛手、郁金、川楝子，疏肝理氣；大便燥結(jié)較甚者可合用增液湯加減，增水行舟；脘腹脹滿甚者可加木香、砂仁，行氣導(dǎo)滯；老年患者，腎陽不足，可加制附子、肉蓯蓉，溫陽通便；患者長時間便秘，陽明腑實有急下之癥者，急則治其標(biāo)，先以承氣類方劑或者大柴胡湯瀉下熱結(jié)，再以該方緩治。
3、注重起居，調(diào)治并舉
便秘治療后容易反復(fù)，故蔡師在治療的同時尤其重視患者生活起居的重要性，積極進(jìn)行健康排便的衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者健康排便，以提高臨床療效。比如勸誡患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每天定時大便，切忌忍便；排便時要集中精力，不看報紙、書籍或玩游戲等，并且要保證較充足（適當(dāng)）的排便時間；不濫用瀉藥；平時經(jīng)常自我按摩腹部，或采用胸膝位跪姿；常做提肛運動，預(yù)防便秘。
4、病案舉隅
梁某某，男，56歲，2017年10月2日初診。
排便困難10余年。10多年來患者排便困難，腹脹，每次大便需約40min，虛坐努責(zé)，大便先干后軟，3～5日1次，常需外用開塞露，口服調(diào)節(jié)腸道菌群類西藥效果不明顯。
初診癥見：排便困難，大便先干后軟，排便無力，排便時間長，腹脹，無腸鳴，無口干口苦，納差，氣短，乏力，睡眠較淺，小便可，汗出正常。舌淡苔白膩，脈沉無力。
診斷：便秘，辨證為脾氣虧虛，治宜健脾益氣、潤腸通便。方選蔡氏健脾通便湯加減，藥用：
白術(shù)40g，火麻仁、黃芪、首烏藤各30g，黨參20g，枳實、柏子仁、杏仁、郁李仁各15g，厚樸、檳榔各10g，炙甘草、升麻各5g。5劑，每日1劑，水煎服。
二診：患者腹脹明顯緩解，大便不干，但仍排便無力，所需時間較長，氣短，乏力，余癥同前；舌淡苔白膩，脈沉無力。前方改黃芪50g，續(xù)服5劑。囑其多食蔬菜，排便前可順時針摩腹。
三診：患者排便時間明顯縮短，約20min左右，兩日1次，無腹脹，氣短、乏力、睡眠好轉(zhuǎn)。前方改黃芪30g，去首烏藤，續(xù)服7劑。后患者堅持此方加減調(diào)理約3月余，大便正常，每日1次，每次排便時間約5～10min。
按：患者排便困難，大便先干后軟，排便無力，排便時間長，腹脹，納差，氣短，乏力，為脾氣虧虛表現(xiàn)。脾氣虧虛，氣血津液生化失常，故大便先干后稀。脾氣虧虛，氣虛無以行滯，腸道傳導(dǎo)無力，故排便無力，排便時間延長；糟粕壅滯大腸，大腸氣機(jī)不利故腹脹；脾氣虧虛，中氣不足，故氣短、乏力；脾虛不能運化，則納差；脾氣虧虛，氣血生化乏源，血不養(yǎng)神，則睡眠較差。一診選用蔡氏健脾通便湯加首烏藤以養(yǎng)血安神，加郁李仁以助潤腸通便，患者腹脹明顯，加檳榔以助行氣消脹，方證對應(yīng)，取效迅速，藥用3劑患者癥狀即緩解明顯。二診患者仍排便無力，氣短、乏力，中氣虧虛，加大黃芪用量至50g，以增強(qiáng)該方補(bǔ)氣行氣之力，并囑其飲食調(diào)養(yǎng)及按摩方法。三診患者諸癥改善明顯，繼續(xù)以此方加減調(diào)理善后。
5、體會
脾虛型便秘多見于西醫(yī)慢性功能性便秘，是一種常見病、多發(fā)病。西醫(yī)治療一般選擇瀉藥或者促動力劑、促分泌劑、益生菌等藥物，然效果不容樂觀，且有一定的副作用。蔡柏教授在臨床治療該病時堅持審證求因，治病求本，從健脾治本的角度出發(fā)，自擬蔡氏健脾通便湯，健脾益氣、潤腸通便。臨床實踐證明，該方對脾氣虧虛型便秘確有療效，為慢性功能性便秘的治療提供了有效的思路與方藥。
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