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和中國市場相比，美國市場的一大特點就是團險占比很大，由公司和企業(yè)提供的團體健康保險構(gòu)成了美國醫(yī)療保健格局的重要組成部分。根據(jù)凱撒家庭基金會的最新數(shù)據(jù)，2020年，約1.56億美國人受團體健康保險的保障，約占總?cè)丝诘?9％。造成這一現(xiàn)象的原因有以下幾個。第一，歷史原因。早在第一次世界大戰(zhàn)和大蕭條時期，團險的觀念就出現(xiàn)了。第一次世界大戰(zhàn)中的士兵通過《戰(zhàn)爭風(fēng)險保險法》獲得了保險。第二次大戰(zhàn)期間，美國戰(zhàn)時法規(guī)規(guī)定的工資水平比較低，雇主便以團險福利吸引雇員，這一福利一直得到延續(xù)。

第二點是法規(guī)原因。2010年的平價醫(yī)療法案規(guī)定了一項強制要求，每個納稅人都要加入一個團險計劃，對于雇方的規(guī)定是，擁有50名或以上全職雇員的雇主必須為95%的全職雇員提供醫(yī)療保險，否則就要向美國國稅局繳納罰款，2020年，平均每位員工的年罰款為3860美元。

發(fā)展到現(xiàn)在，美國市場上的團險類型和主要有全額保險計劃、自費計劃、Level-Funded計劃以及帶有儲蓄功能的高免賠額健康計劃（HDHP）。在這些計劃中，除了全額保險計劃外，市場份額較大的就是自費雇主計劃。

自誕生以來，自費計劃取得了重大發(fā)展，不僅吸引了巨額融資，也收割了最頂級的一些企業(yè)。今年3月，專為自費雇主提供初級健康和二級保健服務(wù)的Crossover Health獲得1.68億美元融資。除了亮眼的融資外，這家公司也收割了一大批重要的合作伙伴，包括亞馬遜、蘋果、領(lǐng)英和微軟。此外，谷歌母公司Alphabet更是在入局保險業(yè)之初，就成立了止損保險公司Coefficient，并與瑞再達成合作，借助精確風(fēng)險解決方案以及傳統(tǒng)雇主止損市場獨特的數(shù)據(jù)驅(qū)動模型，控制自費雇主的成本波動。

在用戶端，這一模型的優(yōu)勢也顯而易見。數(shù)據(jù)顯示，美國市場上越來越多的雇員受到自費計劃的保障，2000年以來，這一比例超過半數(shù)。2020年，自費計劃保障了67%的美國雇員。

自費計劃保障的員工比例

自費雇主計劃：保障美國67%的雇員

自費雇主計劃是指雇主為雇員提供醫(yī)療福利、承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險的計劃。這種計劃與傳統(tǒng)保險計劃的不同在于：對于前者，自費雇主會自掏腰包支付理賠；對于后者，雇主購買完整的保險計劃，向保險公司支付預(yù)先確定的保費，保險公司負(fù)責(zé)理賠。

自費健康計劃有自己的資產(chǎn)，根據(jù)1974年的《雇員退休收入保障法》(ERISA)，這些資產(chǎn)必須與雇主的一般資產(chǎn)分開。因此，通常情況下，自費雇主會設(shè)立一個特別信托基金，專門撥出資金，用于支付所發(fā)生的理賠。

健康計劃的資金有兩個來源，一部分是雇員的稅前繳款，這一部分占據(jù)大頭，另一部分是雇主的供款。雇員的稅前繳款由自保計劃范圍而決定。一般來說，雇主決定自我保險的費用，且根據(jù)個人保險、自我加配偶、自我加配偶加子女或雇主確定的其他組合，確定不同的工資扣除。

費用方面，在傳統(tǒng)的保險健康計劃中，雇主定期支付保費，承保范圍內(nèi)的雇員每月向雇主支付供款，以部分抵消雇主的保費。保險人根據(jù)健康保單中的承保范圍，收取保費并支付醫(yī)療索賠，雇員有責(zé)任支付保單規(guī)定的任何自付額或共付額。

與傳統(tǒng)健康計劃相比，自費計劃的費用包括固定成本和可變成本。固定成本包括管理和服務(wù)費用、止損保費以及向每個員工收取的其他固定費用。可變成本是理賠費用。其中，管理和服務(wù)費是向TPA支付的費用，止損保費是向止損保險供應(yīng)商支付的費用。理賠費用是向支付計劃參與者支付的費用，這一費用因受保人（如雇員和家屬）對保健的使用情況有所不同，是不固定的，因此也導(dǎo)致了雇主的風(fēng)險沒有上限。

一直以來，自費計劃一直為一些知名雇主所青睞。據(jù)悉，蘋果、領(lǐng)英、微軟等大型企業(yè)都在特定地區(qū)采用了自費計劃。此外，新澤西州六家醫(yī)療服務(wù)提供商，包括Atlantic Health System、CentraState Healthcare System、Holy Name Medical Center、Hunterdon Healthcare、St. Joseph's Healthcare System 和Saint Peter's Healthcare System聯(lián)合成立了Healthcare Transformation Consortium，通過一項醫(yī)療計劃，為總共5萬名員工提供自我保險，以降低成本并實現(xiàn)更好的醫(yī)療結(jié)果。

在自費雇主計劃中，雇主幾乎承擔(dān)了健康計劃的方方面面，包括費用收取、資金池管理、健康管理和理賠。這些復(fù)雜的環(huán)節(jié)給自費雇主帶來了許多麻煩，雖然一些大雇主自行管理自費團體健康計劃，但大多數(shù)雇主認(rèn)為有必要與第三方簽訂合同，以便獲得理賠、支付以及風(fēng)險承擔(dān)方面的援助。因此，伴隨著自費計劃的發(fā)展，出現(xiàn)了兩種比較典型的服務(wù)方，一種是第第三方管理服務(wù)，另一種就是雇主止損保險供應(yīng)商。

第三方管理(TPA)是處理員工福利計劃理賠的實體。TPA可為員工福利計劃或雇主提供額外服務(wù)，例如收取保費、簽訂PPO服務(wù)合同、審查理賠、處方藥卡計劃、購買止損保險等一系列與員工服務(wù)相關(guān)的服務(wù)。TPA服務(wù)可由保險公司或獨立公司提供，作為服務(wù)的一部分，自費雇主可以租用保險公司的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

一個典型的TPA是 UCHealth Plan Administrators，隸屬于UCHealth，后者是一個衛(wèi)生系統(tǒng)，成立于2012年，通過結(jié)合以學(xué)術(shù)為基礎(chǔ)和以社區(qū)為重點的醫(yī)學(xué)，提升創(chuàng)新和先進的患者護理的可及性，并更好地服務(wù)患者。

UCHealth Plan Administrators提供了一個平臺，將廣泛的UCHealth網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商直接連接到雇主的自費醫(yī)療計劃，達到更有效的運作。具體來看，這一平臺的功能包括護理協(xié)調(diào)和記錄和電子病例等。

用戶獲得醫(yī)療保健服務(wù)后，所有服務(wù)和測試結(jié)果都記錄在成員的個人電子病歷中，并提供給與UCHealth保持聯(lián)系的所有提供商。這意味著會員可通過UCHealth的供應(yīng)商獲得實驗室測試、影像檢查和程序等，并繼續(xù)進行治療計劃，防止護理中斷。

得益于電子病例，提供者可以查看已執(zhí)行的測試以及結(jié)果，這一點消除了重復(fù)服務(wù)的可能性，可幫助雇主節(jié)省費用。此外，UCHealth Plan Administrators向提供商網(wǎng)絡(luò)提供了最具競爭力的價格，因此供應(yīng)商可將這些節(jié)省的成本以低價的形式轉(zhuǎn)移給用戶，以此幫助雇主節(jié)省費用。

理賠方面，UCHealth Plan Administrators可以參考電子病歷，確保在整個治療過程中滿足了健康計劃的要求，并確定服務(wù)是否包含在健康計劃中，因此能以更快的速度處理理賠。

在用戶端，UCHealth提供了一個應(yīng)用程序，會員可通過加密界面在線訪問電子病歷，也可在線或通過UCHealth移動應(yīng)用程序免費預(yù)約、查看結(jié)果并與提供商聯(lián)系。

第二種就是雇主止損保險供應(yīng)商。止損保險是一種再保險形式，可確保自籌資金的計劃及其資產(chǎn)，幫助雇主承擔(dān)一定的理賠損失。

雖然較大的雇主手頭通常有足夠的財務(wù)準(zhǔn)備金支付任何醫(yī)療費用，一些較小的企業(yè)可能沒有足夠的準(zhǔn)備金。但是止損保險為雇主提供了額外的資金來源，幫助他們支付超過特定金額的索賠。因此，止損保險為那些希望采用自費計劃，但是又擔(dān)心高昂醫(yī)療費用的小型雇主來說，具有很大益處。

在止損保險中，購買保險的企業(yè)是被保險人，企業(yè)雇員是參與方。在大多數(shù)情況下，每個參與者每年的止損金額都有一個限額，而每張保單也有一個總的止損限額。止損保費一般由參與人數(shù)、雇員年齡和其他因素決定。

自費計劃：節(jié)省成本、靈活性與合規(guī)性并存

在醫(yī)療保險費用和健康保健費用不斷上漲的情況下，自費計劃成了更多雇主的選擇。與傳統(tǒng)保險公司提供的健康計劃相比，自費計劃具有其自身的優(yōu)勢，包括控費降本、靈活性、合規(guī)方面以及增加現(xiàn)金流量。

控費方面，在自費計劃中，TPA會根據(jù)雇主的規(guī)范管理計劃，通過個性化的計劃管理為雇主節(jié)省資金，而無需涵蓋花哨、噱頭十足的服務(wù)，雇主無需面臨保費上漲等問題，而本身雇主支付給第三方的管理費用比較低，因此起到了節(jié)省費用的作用。第二點是理賠數(shù)據(jù)的透明度。簽訂TPA的自費雇主每月都會收到一份詳細(xì)的醫(yī)療理賠和藥品費用報告，通過了解這些信息，雇主可以建立一個類似于EPO的獨家供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)，從而消除高成本的供應(yīng)商，更改保障模式，干預(yù)藥物使用，達到控制成本的作用。第三點是自費雇主不需要支付全州保費稅。一般來說，稅費可能占月度保費成本的2％至3％。自費雇主節(jié)省了這些資金。

第二個優(yōu)勢是提升計劃的靈活度。由于每個企業(yè)的行業(yè)、業(yè)務(wù)、和細(xì)分領(lǐng)域的不同，因此在提供健康保險方面需要側(cè)重于與行業(yè)相關(guān)的一些特點。自費計劃具有更大的靈活性，賦予了雇主對條款的控制，能夠滿足員工的獨特需求，并契合公司的業(yè)務(wù)。有了自籌資金保險，雇主有機會直接與TPA合作定制福利。

其次，自費雇主計劃在合規(guī)性方面的自由度更大一些。自費雇主健康保險計劃不受美國國家保險法的監(jiān)督和約束，而是受到《雇員退休收入保障法》(ERISA)和其他聯(lián)邦法律(如HIPAA和ACA)的監(jiān)管。一般來說，每個州都有自己的健康保險法律和條例，在州內(nèi)銷售的保險計劃需要受到這些監(jiān)管，但各州的法律法規(guī)只適用于傳統(tǒng)的保險計劃，而不適用于自保計劃。舉例來說，當(dāng)一個州要求健康計劃涵蓋輸精管切除術(shù)或不孕癥治療時，這些要求并不適用于自我保險計劃。因此，在這個層面上，自費雇主計劃在法律法規(guī)方面的束縛比較小一些，而這一點也同時促進了自費計劃的靈活度和節(jié)省費用方面的作用。

另外一個好處是增加現(xiàn)金流量。對于那些傳統(tǒng)的健康保險計劃，雇主需要預(yù)付每個月的保費。對于另外一些健康計劃，則可能需要支付一年的保費，這一點會給雇主帶來現(xiàn)金流量方面的壓力。相比之下，自費計劃僅在提供服務(wù)時，才需要雇主付款，因此為雇主賦予了更多的現(xiàn)金流量控制權(quán)。

但是除了上述優(yōu)勢之外，自費雇主計劃也有顯而易見的缺點，即雇主需要承受所有的理賠費用，對于經(jīng)濟實力不夠突出的小企業(yè)來說，這一點可能會是它們采取這一計劃的阻礙。

一般來說，自費計劃需要雇主自負(fù)盈虧。對于那些大型企業(yè)來說，他們有雄厚的資金來支付員工醫(yī)療理賠的費用，且自我保險可以節(jié)省財務(wù)費用，還可根據(jù)自己的需要制定個性化的健康計劃，因此有許多企業(yè)采用了這一模式。

根據(jù)2019年凱撒家庭基金會的分析，在擁有雇主提供的健康保險的美國雇員中，有61％是由自費計劃保障的。一般來說，大多數(shù)擁有200名或更多員工的企業(yè)都是自保的。然而，在員工人數(shù)少于200人的企業(yè)中，只有17％的承保工人采用了自保計劃，但是值得我們關(guān)注的是，這一比例與2018年的13％相比有所增加，由此反映了自費雇主也越來越被中小企業(yè)采用。

國內(nèi)方面，數(shù)據(jù)顯示，2019年，團體健康保險占總保費收入比例不超過2.55%，在健康險的占比也偏低，僅為25%左右。這一比例和美國市場比較相去甚遠。但是值得注意的是，美國團險市場的繁榮景象暫時并不能為國內(nèi)市場帶來什么啟發(fā)。原因也顯而易見，一個是醫(yī)保支付體系太過強大，另一個方面是由于醫(yī)保體系強大導(dǎo)致的團險不必要性的觀念，體現(xiàn)在民眾意識、法律法規(guī)方面。

看向?qū)?，在美國醫(yī)療市場不斷承壓以及保費不斷上漲的情況下，預(yù)計自費計劃會成為越來越多雇主的選擇，伴隨著這一機會的蓬勃發(fā)展，預(yù)計也將有更多的止損保險供應(yīng)商參與到這一市場上來。國內(nèi)團險市場目前也在增長，我們期待這一市場發(fā)展得更好，也期待有更多參與者參與到在這個市場上來。

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