腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)醫(yī)生眼睛監(jiān)測(cè)屏幕，雙手操縱手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，加長(zhǎng)的手術(shù)器械，二維圖像，電操作，它改變了醫(yī)師的思維觀念、技術(shù)路線和操作技巧。腹腔鏡手術(shù)跟其它常規(guī)手術(shù)一樣，其并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，各類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0.8-6.7%，改開腹手術(shù)率0.20-0.27%。手術(shù)方式及難度的不同，其并發(fā)癥發(fā)生率也不同，有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率3.2%，子宮肌瘤剔除術(shù)及附件手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別是1.67%和0.33%，子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8.27%。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的不同，其處理方法亦不相同，本文結(jié)合近年來(lái)有關(guān)婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的資料，闡述婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治及其處理對(duì)策，以利于臨床應(yīng)用。
1、麻醉并發(fā)癥
麻醉的目的是使腹壁完全放松，在相同腹腔內(nèi)壓力的情況下，更好地觀察盆腔腹腔情況。腹部繃得過(guò)緊或腹式呼吸過(guò)強(qiáng)、惡心、咳嗽等都可增加腹內(nèi)臟器撕裂、燙傷的危險(xiǎn)。術(shù)者操作時(shí)應(yīng)注意患者的麻醉狀態(tài)，如麻醉效果不佳，應(yīng)耐心等待。采用頭低腳高位，會(huì)使腹內(nèi)壓增高，增加胃內(nèi)容物反流機(jī)會(huì)，同時(shí)，增加反流物吸入氣管內(nèi)的危險(xiǎn)。腹腔內(nèi)壓力維持在12-16mmHg 為宜，過(guò)高會(huì)使氣道內(nèi)阻力增加及下腔靜脈回流受阻，回心血流減少，血管阻力增加，血壓升高，心率加快等。采用面罩給氧壓力亦不宜過(guò)高，否則引起胃擴(kuò)張，增加穿孔機(jī)會(huì)。術(shù)中還應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征。
2、腹腔鏡手術(shù)血管損傷
血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥30-50%。腹腔鏡手術(shù)操作中由于器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清等因素，引起腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。血管損傷主要包括：
①腹壁血管的損傷：腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈。
②內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。
③腹膜后血管損傷：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈血管。
④其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。
2.1 血管損傷原因
①氣腹針或第一個(gè)trocar穿刺腹壁時(shí)，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管。
②對(duì)腹壁血管解剖不清晰，在行輔助trocar穿刺時(shí)，局部血管走向不清晰，或未行腹壁透光試驗(yàn)等均易損傷腹壁血管。其次，過(guò)于消瘦或肥胖患者，血管走行發(fā)生變異, 不易清晰識(shí)別腹壁血管走向，容易誤傷。
③盆腔腹腔粘連，術(shù)野暴露欠清晰，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，在使用單極電凝時(shí)極易損傷血管。
④腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷，對(duì)有淋巴結(jié)炎癥患者，若用撕拉方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷血管，造成大出血。
⑤誤傷，多因手術(shù)過(guò)程的不規(guī)范操作或不協(xié)調(diào)操作，使電能設(shè)備誤傷血管。
2.2 血管損傷后果
①出血量大，引起失血性休克、嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷特點(diǎn)是出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷采取有效地補(bǔ)救措施，后果不堪設(shè)想。
②中轉(zhuǎn)開腹，血管損傷在腹腔鏡下止血困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹止血。
③繼發(fā)腹膜內(nèi)感染，血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致膿腫形成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒血癥。
④導(dǎo)致術(shù)后再次手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后結(jié)扎線脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無(wú)效，需再剖腹手術(shù)。
2.3 血管損傷的防治及處理對(duì)策
2.3.1腹壁血管的損傷
腹壁血管包括腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈，輔助trocar穿刺時(shí)有損傷這些血管的可能，淺層腹壁下動(dòng)脈是股動(dòng)脈分支，穿過(guò)股鞘和闊筋膜在皮下組織內(nèi)向臍方向走行。深層有腹壁下動(dòng)脈和腹壁上動(dòng)脈，腹壁下動(dòng)脈位于腹直肌與腹直肌膜之間，從髂外動(dòng)脈分出后，在臍側(cè)韌帶外側(cè)2cm平衡于腹線走向臍部，此血管用腹壁透照法無(wú)法確認(rèn)，應(yīng)選擇臍側(cè)韌帶外側(cè)2cm內(nèi)。左下腹第二穿孔應(yīng)在髂恥連線的中點(diǎn)，這樣可避免損傷腹壁下動(dòng)脈。手術(shù)醫(yī)師需了解腹壁血管解剖走行, 避免其損傷。處理方法：
①靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血。
②對(duì)于肌層或筋膜層的出血，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用尿管氣囊壓迫止血方法。
2.3.2腹腔內(nèi)臟器血管損傷
手術(shù)醫(yī)師應(yīng)掌握和辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血，最好能識(shí)別血管止血。
2.3.3腹膜后血管損傷
最易受損的腹膜后血管是右髂總動(dòng)脈，其次是腹主動(dòng)脈和下腔靜脈。
①氣腹針引起的損傷，抽吸試驗(yàn)抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動(dòng)，立即開腹止血，這樣容易找到損傷部位，避免擴(kuò)大血管損傷，減少出血量。
②trocar引起的損傷和切開皮膚時(shí)的誤傷，往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷腹膜后血管。
③行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷，應(yīng)迅速用彎鉗鉗夾破裂口止血，用電凝或縫合修補(bǔ)止血；對(duì)于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合技術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹止血。
2.4 血管損傷的預(yù)防
①注重操作者的技能培訓(xùn)，包括正確的穿刺技術(shù)、規(guī)范的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格細(xì)致施行手術(shù)。
②加強(qiáng)術(shù)前對(duì)手術(shù)難易度的判斷，詳細(xì)了解過(guò)去手術(shù)史的情況，評(píng)估粘連的可能性，掌握手術(shù)適應(yīng)癥。
③避免失控的穿刺，盡可能選擇臍部切口，提起臍周皮膚才切開，切口寬度與深度要適度，穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力。
④充分了解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢、電凝后組織壞死和結(jié)扎線脫落引起出血。故應(yīng)正確使用和準(zhǔn)確操作器械對(duì)預(yù)防血管損傷十分重要。
⑤仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別是局部組織粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。
⑥術(shù)畢時(shí)，應(yīng)全面檢查盆腔及腹腔，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。
⑦防止合并癥的發(fā)生，出現(xiàn)血管損傷時(shí)，要沉著冷靜，一邊吸血，一邊尋找出血部位，辨清局部組織結(jié)構(gòu)，才行止血處理避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵。
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