作者：劉睿
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)水平的提高和經(jīng)濟(jì)狀況的改善，腹腔鏡成為婦科手術(shù)的主力軍，成為三甲醫(yī)院婦科醫(yī)生的必備技能。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、疤痕少、出血少、恢復(fù)快等很多亮點(diǎn)受到醫(yī)生和患者的青睞。不過(guò)，微創(chuàng)也有其弊端所在，由于不能親手去觸摸病灶，缺乏開(kāi)腹手術(shù)的“手感”，暴露視野也比較小，有很多醫(yī)生看不清的盲區(qū)……所以腹腔鏡行婦科手術(shù)還是有一定局限性的，這些經(jīng)常被新手們忽略，或考慮的不是很全面，今天就讓筆者帶您一起看看腹腔鏡手術(shù)中我們應(yīng)時(shí)刻注意的腹腔鏡并發(fā)癥。
說(shuō)起腹腔鏡，大家并不陌生，如今在普外科、泌尿外科和婦科手術(shù)中已經(jīng)很廣泛應(yīng)用了。不過(guò)說(shuō)起腹腔鏡的發(fā)明者，大家可能并不熟悉。其實(shí)，腹腔鏡最早是由咱們婦產(chǎn)科的醫(yī)師發(fā)明的。早在1901年俄羅斯圣彼得堡的婦產(chǎn)科醫(yī)生D.O.Ott為了弄清楚一個(gè)妊娠病人的診斷，采取了一項(xiàng)非常規(guī)的檢查方法：通過(guò)一個(gè)后穹隆切口，將婦科窺器插入病人的腹腔，打開(kāi)窺器葉，在額鏡反射光的幫助下，Ott醫(yī)生第一次看到了人類活體的腹膜和子宮。他可能當(dāng)時(shí)沒(méi)有意識(shí)到，這輕輕一瞥，手術(shù)史上的一個(gè)新時(shí)代——腹腔鏡時(shí)代誕生了！
好了，八卦完腹腔鏡的發(fā)明史之后，咱們進(jìn)入今天的正題——有關(guān)婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。 婦科腹腔鏡的并發(fā)癥有呼吸并發(fā)癥、血管系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、消化道并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是泌尿系統(tǒng)、血管損傷和消化系統(tǒng)損傷。下面我們一起來(lái)看看具體表現(xiàn)在哪些方面。
一、呼吸并發(fā)癥
包括皮下CO2氣腫、氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、氣腹、肺栓塞、胃酸誤吸。
二、血管系統(tǒng)損傷
血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的“災(zāi)難性”并發(fā)癥，主要為大網(wǎng)膜或腸系膜血管損傷，其次為腹壁血管撕裂。損傷主要原因是術(shù)中遇到嚴(yán)重盆腹腔粘連，視野暴露困難，局部解剖不清，術(shù)者匱乏經(jīng)驗(yàn)。絕大部分是因?yàn)椴僮鞑划?dāng)所致，特別是氣腹針穿刺不當(dāng)所致的腹膜后血管損傷。尤其是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足穿刺過(guò)深或暴力穿刺或者患者比較瘦，就很容易損傷腹膜后血管。
血管損傷的部位：腹壁血管（腹壁下動(dòng)靜脈、旋髂深動(dòng)靜脈）、腹腔血管損傷（腹主動(dòng)脈、下腔靜脈）、腸系膜下動(dòng)脈（左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈）、髂血管（髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈）、閉孔血管。腹壁血管的損傷一般發(fā)生在穿刺針穿刺過(guò)程中，損傷后常形成腹壁下血腫，一般不會(huì)構(gòu)成生命危險(xiǎn)。最可怕的是腹腔血管損傷，一般發(fā)生在清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，由于血管腔粗大，血流豐富，損傷后出血洶涌，甚至“飆血”，可以讓患者瞬間出現(xiàn)脈搏、呼吸、心跳驟停，危急生命。閉孔窩內(nèi)充盈著豐富的血管網(wǎng)，閉孔窩內(nèi)的血管分布十分錯(cuò)綜復(fù)雜，并被脂肪、淋巴組織覆蓋，所以是一個(gè)很隱蔽的“雷區(qū)”，雖然損傷后不會(huì)像腹腔血管損傷一樣出現(xiàn)“飆血”，但是由于小靜脈叢比較密集，盡管血管小，會(huì)造成無(wú)法控制的出血，危及病人生命。遇到這種情況，千萬(wàn)不要慌哦！心理素質(zhì)很重要！術(shù)者的態(tài)度起絕對(duì)性作用，必須保持鎮(zhèn)靜的頭腦，要hold住。應(yīng)盡快明確損傷部位、損傷程度、判斷出血量、擬定止血方案。對(duì)于匱乏相關(guān)狀況的低年資醫(yī)師而言，在暫時(shí)控制出血后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師尋求幫助，切記輕舉妄動(dòng)，不然會(huì)留下一輩子的悔恨！
基本搶救原則：1、終止出血（先在腔鏡下修補(bǔ)，如果實(shí)在拿不準(zhǔn)就請(qǐng)血管外科醫(yī)生幫忙，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是比較明智的選擇，腦子一定要轉(zhuǎn)的快，每遲疑1秒，病人的生命危險(xiǎn)就多1分，一定要當(dāng)機(jī)立斷，快刀斬亂麻）；2、大量補(bǔ)充血容量并用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；3、及時(shí)補(bǔ)充血小板，一般10U血小板可以獲得最佳促凝效應(yīng)，有助止血；4、補(bǔ)充纖維蛋白原；5、糾正酸堿平衡；6、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。這6條是最基本的處理原則，要記住了！
三、泌尿系統(tǒng)損傷
包括膀胱及輸尿管損傷，最常見(jiàn)的是膀胱損傷。膀胱損傷包括漿膜撕裂、腹腔內(nèi)穿孔、腹膜外穿孔。
據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，膀胱損傷的原因主要有：套管針損傷、分離膀胱引起的損傷、電凝熱損傷、操作失誤引起的損傷。在有炎癥或曾經(jīng)手術(shù)時(shí)出現(xiàn)過(guò)膀胱與宮頸管的粘連，分離膀胱時(shí)會(huì)引起穿孔。在剪開(kāi)膀胱腹膜返折時(shí)靠近膀胱底，或沒(méi)有上舉子宮，極易斜向膀胱，引起損傷。子宮全切時(shí)，膀胱下推到宮頸外口太少，縫合陰道殘端時(shí)縫合針很容易穿透膀胱肌層將膀胱組織縫扎，導(dǎo)致膀胱組織局部缺血、壞死，形成術(shù)后膀胱陰道瘺。
臨床表現(xiàn)：術(shù)中見(jiàn)血尿、術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管、通過(guò)尿管注入亞甲藍(lán)或靛胭脂染液觀察有無(wú)漏出、術(shù)后陰道流液過(guò)多（術(shù)后膀胱陰道瘺形成）、恥骨上疼痛。膀胱造影和膀胱鏡檢查可明確診斷。
想必看到這里您也看累了，今天就先到這里吧，筆者會(huì)繼續(xù)為您呈現(xiàn)有關(guān)“那些年，被我們忘卻的腹腔鏡并發(fā)癥（二）……”接下來(lái)的故事更精彩，為減少醫(yī)患雙方的損失，讓我們的腔鏡之路越走越順。小小腹腔鏡里面的陷井還有很多哦，將為您呈現(xiàn)的是輸尿管損傷和消化道以及神經(jīng)損傷，不要錯(cuò)過(guò)哦。
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