多囊卵巢綜合征系列（8）
問：
關(guān)于PCOS我有兩事不明：雖然之前老師們講過PCOS 患者雄激素可能正常，是因為測的是總睪酮而不是游離雄激素，我理解的腎上腺及卵巢雄激素腫瘤時總的雄激素會明顯增多，化驗單應(yīng)該有所表現(xiàn)，那如果患者雄激素水平偏低，還須要排除腎上腺疾病嗎?做哪些檢查排除?另外試孕期間不主張監(jiān)測排卵，那PCOS患者試妊娠就只靠每周兩次性生活嗎?本來就很難有排卵，保證每周兩次以上性生活懷孕也有點兒難呀，而且我們?nèi)绻\斷為PCOS，已知排卵異常何故試孕1年呢，直接走降調(diào)后促排流程可以嗎?
太原市婦幼保健院李艷老師回答：
首先我們來了解雄激素的種類。在我們女性體內(nèi)主要的雄激素有五種，這5中雄激素來自卵巢，腎上腺及外周組織的轉(zhuǎn)化，分為：①睪酮：25%來源于卵巢，25%來源于腎上腺，50%來源于外周組織轉(zhuǎn)化；②雄烯二酮：50%來源于卵巢分泌，50%來源于腎上腺分泌；③雙氫睪酮：是雄激素活性最強的激素，它100%來源于外周。對于男性來說，大部分雙氫睪酮是由睪酮轉(zhuǎn)化而來的；而對于女性，80%來源于雄烯二酮的轉(zhuǎn)化，20%來源于睪酮的轉(zhuǎn)化，也就是說睪酮或雄烯二酮在5α還原酶II的作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮。臨床上的高雄激素臨床表現(xiàn)：多毛、痤瘡，高雄激素性脫發(fā)，均為雙氫睪酮的作用；④脫氫表雄酮，90%來源于腎上腺，10%來源于卵巢；⑤硫酸脫氫表雄酮，95%來源于腎上腺，所以它是腎上腺來源的雄激素代表。
從這五種雄激素中可以看出，如果要查腎上腺來源的雄激素，主要是查硫酸脫氫表雄酮；如果查卵巢來源的雄激素，主要查睪酮。而臨床中的高雄激素臨床表現(xiàn)是雙氫睪酮的作用（睪酮和雄烯二酮要在5α還原酶II的作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，才能有高雄激素的臨床表現(xiàn)）。
對于女性如果存在高雄激素的表現(xiàn)，我們主要考慮五種疾?。孩俜置谛奂に氐哪[瘤：可來源于卵巢，也有可能來源于腎上腺。它的特點是雄激素非常高，短時間內(nèi)出現(xiàn)男性化特征，如陰蒂增大、多毛、或聲音的改變，甚至是喉結(jié)的長出；②卵泡膜細(xì)胞增生癥：這個疾病多見于年齡偏大的女性，而且往往伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗。也會出現(xiàn)較嚴(yán)重的高雄激素的臨床表現(xiàn)，如陰蒂的增大、多毛、聲音的變化；③先天性腎上腺皮質(zhì)增生：這個疾病95%見于21羥化酶的缺乏，還有少量的見于11β羥化酶及有其他的一些酶的缺乏。這些酶缺乏以后，17α羥孕酮，硫酸脫氫表雄酮均會升高。此疾病往往伴有明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，對于遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生的患者往往伴有陰蒂增大。所以如果懷疑為先天性腎上腺皮質(zhì)增生時，就需要查17α羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮；④Cushing庫欣綜合征：由于皮質(zhì)醇分泌過多導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，向心性肥胖、滿月臉、水牛背、紫紋、月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)，可伴有高血壓及低血鉀等癥狀、皮質(zhì)醇增高；⑤多囊卵巢綜合征。
可以看出臨床上常見的高雄激素的疾病：分泌雄激素的腫瘤，卵泡膜細(xì)胞增生癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增生臨床上均有明顯的高雄激素表現(xiàn)，甚至有陰蒂增大，而庫欣綜合征臨床特征特殊，所以如果有高雄激素臨床表現(xiàn)，但癥狀不重，首先考慮與PCOS有關(guān)，同時當(dāng)達(dá)到多囊卵巢綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，才能確診為PCOS。
再來談一下不孕相關(guān)問題，什么叫不孕?正常性生活（至少每周1到2次）未避孕未懷孕1年以上才叫不孕，也就是不管患者月經(jīng)正常、月經(jīng)不正常、稀發(fā)排卵或者無排卵，必須達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。換句話說，不孕是試出來的，不去試，就不知道她有沒有不孕。盡管患者為排卵障礙，但并不代表她絕對沒有排卵。在臨床上也可見多囊卵巢綜合征的患者多次人流。但多囊卵巢綜合征的患者因為其為排卵障礙性疾病，總體來說受孕率是降低的。月經(jīng)正常的人每月都有一次排卵，1年有12次排卵，即有12次的受孕機率；而多囊卵巢綜合征的患者，因為為排卵障礙，1年的排卵機率非常低，受孕機率也是非常低的，但是也有部分患者仍然能懷孕。不孕是試出來的，只有去試了才能確診是否存在不孕。并且只有診斷了不孕，才能進(jìn)行不孕相關(guān)檢查及治療。
對于多囊卵巢綜合征患者，在試孕的過程中我們需要幫她們嗎?肯定是要幫的。因為多囊卵巢綜合征的患者：1.是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)人群。因為其為排卵障礙性疾病，沒有排卵就沒有孕激素的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在單一的雌激素作用下容易發(fā)生子宮內(nèi)膜的病變。多囊卵巢綜合患者往往伴有雄激素升高，而且有50%的人伴有肥胖。肥胖的時候脂肪細(xì)胞比較多，脂肪細(xì)胞里面所含的芳香化酶數(shù)量也比較多。而雌激素是雄激素在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化來的。對于多囊卵巢綜合征的患者，首先她的雄激素是升高的，其次她的芳香化酶數(shù)量也是增多的，那么生成的雌激素就比較多。況且多囊卵巢綜合征的患者性激素結(jié)合蛋白降低（雌激素和雄激素入血以后，大部分與性激素結(jié)合蛋白相結(jié)合，游離的是非常少的，結(jié)合的沒有活性，游離的是有活性的），從而游離的雄激素和雌激素增多，總的來說多囊卵巢綜合征患者游離的雌激素是增多的，這樣就放大了雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用，所以多囊卵巢綜合癥的患者子宮內(nèi)膜病變的發(fā)病率是正常人的三倍（其實子宮內(nèi)膜癌的3大高危因素：肥胖，高血壓，糖尿病均可出現(xiàn)在PCOS的患者中）。在患者試孕的這1年中，我們要重點管理她的子宮內(nèi)膜病變問題，定期補充孕激素來對抗單一的雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。此時盡量使用天然的孕激素，因為在此過程中間有受孕的可能；2.多囊卵巢綜合征帶給病人最大的危害是會比同齡人早10年或者20年得代謝性疾?。焊哐獕?，高血脂，糖尿病，胰島素抵抗及心血管疾患，那在試孕期間我們需要不需要管理?肯定也是需要管理的。
多囊卵巢綜合癥患者治療：A.首要的治療方法就是減肥控制體重，改善生活方式，多鍛煉；B.做代謝相關(guān)的檢查，如果存在代謝性方面的疾病，均會影響卵子的發(fā)育，影響受孕，影響受精卵發(fā)育，所以一定要在孕前糾正；C.在試孕期間定期補充孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。
在患者試孕的這一年過程中，我們不是不管她，我們要給予綜合治療：幫她改善代謝性疾病，幫她控制體重，幫她保護(hù)子宮內(nèi)膜，避免內(nèi)膜病變的發(fā)生。
當(dāng)患者真正的發(fā)生了不育以后，才能按不孕的指征去促排卵治療。但是，因為多囊卵巢綜合征的患者往往肥胖，而且容易患代謝性疾病，這些疾病都會影響卵子的發(fā)育。如果在孕前未治療，直接促排卵：1.不容易懷孕；2.即使懷了孕，流產(chǎn)的可能性比較大；3.即使孕早期未流產(chǎn)，到了孕中晚期，容易發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒異常，胎死宮內(nèi)等風(fēng)險。所以PCOS患者要把體重降下來，代謝性疾病糾正后，再去促排卵，效果比較好。
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