多囊卵巢綜合征系列
問：
27歲女性，已婚未育，15歲初潮，周期5～7/27～50天，量中，偶有痛經(jīng)?；楹?年性生活正常，未避孕，丈夫精液正常。婚前體重105斤，現(xiàn)體重130斤，身高162厘米，臉部痤瘡明顯，臍下有根長毛。周期第45天，B超提示子宮約44mm×22mm×37mm，子宮內(nèi)膜厚5mm，性激素六項示：LH 14.5mIU/ml，F(xiàn)SH7.5mIU/ml，E2 37.0pg/ml，P 0.62ng/ml，PRL 12.7ng/ml，睪酮55ng/dL。17α羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮在外院查均在正常范圍；近幾次監(jiān)測卵泡值都停留在8mm×6mm，內(nèi)膜厚約4mm。考慮多囊卵巢，該如何診？另外小子宮影響懷孕嗎？
太原市婦幼保健院李艷老師回答：
多囊卵巢綜合癥的診斷標準：大家都知道我們以前沿用鹿特丹標準，三項里面選二項，1月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)稀發(fā)，排卵障礙；2高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥；3.超聲示卵巢多囊樣改變。2011年我們國家頒布的診斷標準：把月經(jīng)不規(guī)律，稀發(fā)排卵，排卵障礙作為診斷的必須條件，其余兩項選一項，同時需要排除排卵障礙的疾病（如高催乳素血癥，低促性腺激素性閉經(jīng)，卵巢儲備功能低下導致的月經(jīng)紊亂，甲狀腺功能異常等）及高雄激素疾病（如Cushing庫欣綜合征，卵泡膜細胞增生癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增生，分泌雄激素的腫瘤等）才能診斷為多囊卵巢綜合癥。這些診斷標準并沒有把LH升高作為診斷的條件，而在日本多囊卵巢綜合癥診斷標準中確把LH升高作為診斷標準，是因為多囊卵巢綜合癥的患者有三分之一的人LH并不高，如果患者肥胖，產(chǎn)生瘦素抵抗，或嚴重的胰島素抵抗時，可以影響LH的釋放幅度，使其降低，從而這部分病人LH并不高。但在臨床中如果在卵泡早期時LH大于FSH,還是要仔細查體，確診是否為多囊卵巢綜合癥。
多囊卵巢綜合癥的特點：1.異質(zhì)性：不同的患者臨床表現(xiàn)不同，很多化驗輔助檢查也不相同，比如70%的PCOS患者有卵巢多囊樣改變，而在正常人群中也有16%一22%的人同時伴有卵巢多囊樣改變，也就是說多囊卵巢綜合癥并不等于卵巢多囊樣改變；2.不可治愈性：多囊卵巢綜合癥這個病是除不了根的，是終身疾病，所以不要期望用幾次藥就能治好，同時要把這個特點告訴病人，使病人長期配合治療。當我們調(diào)整月經(jīng)周期3一6個月，可停藥觀察，如果月經(jīng)仍然不好，也不要困惑，同時病人也要接受事實，因為這個病是除不了根的，是一個終生疾??；3進展性發(fā)展的疾?。篜COS如果不去治療，會比同齡人早10年-20年得代謝性疾病，心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌等，所以需要積極治療。
對于女性如果存在高雄激素的表現(xiàn)，我們主要考慮以下五種疾病：
?、俜置谛奂に氐哪[瘤:可來源于卵巢及腎上腺。特點是雄激素非常高，短時間內(nèi)出現(xiàn)男性化特征，如陰蒂增大、多毛、或聲音的改變，甚至是喉結的長出；
?、诼雅菽ぜ毎錾Y：這個疾病多見于年齡偏大的女性，而且往往伴有嚴重的胰島素抵抗。也會出現(xiàn)較嚴重的高雄激素的臨床表現(xiàn)，如陰蒂的增大、多毛、聲音的變化；
③先天性腎上腺皮質(zhì)增生：這個疾病95%見于21羥化酶的缺乏，還有少量的見于11β羥化酶及有其他的一些酶的缺乏。這些酶缺乏以后，17α羥孕酮，硫酸脫氫表雄酮均會升高。此疾病往往伴有明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，對于遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生的患者往往伴有陰蒂增大。所以如果懷疑為先天性腎上腺皮質(zhì)增生時，就需要查17α羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮；
④Cushing庫欣綜合征：由于皮質(zhì)醇分泌過多導致的一系列臨床表現(xiàn)，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，紫紋，月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)，可伴有高血壓及低血鉀等癥狀，皮質(zhì)醇增高；
?、荻嗄衣殉簿C合征，可以看出常見的高雄激素的疾病：分泌雄激素的腫瘤，卵泡膜細胞增生癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增生臨床上均有明顯的高雄激素表現(xiàn)，甚至有陰蒂增大，而庫欣綜合征臨床特征特殊，所以如果有高雄激素臨床表現(xiàn)，但癥狀不重，首先考慮與PCOS有關，同時當達到多囊卵巢綜合癥的診斷標準后，才能確診為PCOS。
此患者月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期第45天查的性激素六項水平仍處于卵泡早期，可作為基礎值來看。從結果中可看出，此患者月經(jīng)稀發(fā)，有高雄激素血癥及臨床表現(xiàn)，17α羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮都在正常范圍，在排除其它的導致高雄激素血癥及排卵障礙的疾病后，診斷為多囊卵巢綜合征。
那么高雄激素血癥帶給我們女人那些危害呢？1.雄激素在正常范圍時，可促進雌激素的生成（因為雌激素是雄激素在芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化而成的），但是當雄激素過高時，則會抑制雌激素的生成，雄激素會在5-a還原酶II的作用下生成較多的雙氫睪酮，從而抑制卵泡的發(fā)育，并且加重高雄激素的臨床表現(xiàn)，如痤瘡，多毛等；2.雄激素升高，可導致性激素結合蛋白降低，從而使游離的雌激素，雄激素升高，加重對性腺軸的影響；3.高雄激素血癥可導致腹型肥胖（即蘋果型肥胖），易發(fā)生胰島素抵抗，及代謝性疾病。
另外多囊卵巢綜合癥的診斷分型：分為2類：一類是經(jīng)典型的多囊卵巢綜合癥患者，表現(xiàn)為月經(jīng)異常和高雄激素，有或無卵巢多囊樣改變；此型代謝障礙較重；第二類是無高雄激素的表現(xiàn)，只有月經(jīng)異常和卵巢多囊樣改變，此型代謝障礙表現(xiàn)較輕。此患者有高雄激素血癥及臨床表現(xiàn)，則易患代謝性疾病。
治療方案：
1.改善生活方式，少吃油膩食物，加強鍛煉，控制體重。
2.因為多囊卵巢綜合癥的患者易患代謝性疾病，心血管疾病，故需要查相關檢查如肝功，腎功，血脂，血糖、胰島素包括甲功等，如果有問題要對癥治療。
3.如果沒有生育要求，調(diào)整月經(jīng)周期，保護子宮內(nèi)膜即可。PCOS為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在單一雌激素的作用下，會導致不規(guī)則岀血或子宮內(nèi)膜病變。缺什么，補什么，缺孕激素補充孕激素即可，多囊卵巢綜合癥患者一般不缺雌激素，所以不需要補充雌激素；對于伴有高雄激素血癥的患者可使用低劑量復方短效口服避孕藥，即可降低雄激素，又可保護子宮內(nèi)膜。因為復方短效口服避孕藥中，炔雌醇可以使性激素結合蛋白升高，從而使游離的雄激素減少；避孕藥所含的為高效的雌孕激素，故可以抑制性腺軸，抑制卵泡發(fā)育，降低LH，因為卵泡膜細胞在LH作用下促進雄激素生成，雄激素進入顆粒細胞，F(xiàn)SH促進芳香化酶活性，將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，這就是兩細胞-兩促性腺激素學說。所以使用復方短效口服避孕藥將LH降低后，雄激素也降低了；另外使用避孕藥還可通過減少孕烯醇酮或直接影響促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，抑制腎上腺來源的雄激素的生成。
4.如果患者有生育要求：①如有代謝性疾病，先控制體重，改善生活方式，糾正代謝性疾病。因為如果糾正不好，促排卵效果不佳，不易受孕；即使受孕，因為這些指標都會影響受精卵的發(fā)育，故流產(chǎn)率較高；即使早期未流產(chǎn)，在孕中晚期也極容易發(fā)生妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)等疾病。所以先控制體重，糾正代謝性疾病后再懷孕；②患者LH,T均高，在促排卵前，需降低這些指標。T高，會抑制卵泡的發(fā)育，而對于LH高的患者，有很多研究表明，在卵泡早期正常LH應該小于FSH，如果在卵泡早期LH高會導致卵泡過早黃素化，影響卵泡發(fā)育，所以很多專家建議先把LH降低后再懷孕效果要好一些，可使用復方短效口服避孕藥降低LH，同時也能降低雄激素；③此病人能來月經(jīng)，說明子宮是有功能的，子宮有功能要比它的大小更重要。而且一旦懷孕，每一個子宮平滑肌細胞都能擴大一百倍，所以對妊娠影響不大的。④待體重下降后，各項代謝性指標糾正后，再行促排卵治療。
來源： 中國婦產(chǎn)科網(wǎng)
