案由：關于我區(qū)目前基層衛(wèi)生院應該如何做好分級診療的問題及建議
分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構，最終目的是形成基層首診，分級診療，雙向轉診這樣有序的就醫(yī)秩序，充分利用醫(yī)療資源。合理分配醫(yī)療資源是分級診療的一個目的，當大部分的疾病在基層解決時，不僅可以緩解醫(yī)?；鸬膲毫?，而且對減輕群眾醫(yī)療費用負擔也具有重要作用。根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、溫州市衛(wèi)生局的相關政策和精神要求，我區(qū)將試行分級診療制度。
現(xiàn)狀分析
我區(qū)2014年底戶籍人口總數(shù)為72萬多人，基層社區(qū)衛(wèi)生院22家，用房總面積為2644.95平方米，其中街道社區(qū)衛(wèi)生院13家，用房面積13025.44平方米，街道衛(wèi)生院平均用房面積為1001.95平方米，我區(qū)在編人員664人，醫(yī)生205人，護士247人，全科醫(yī)生69人。各社區(qū)衛(wèi)生院的功能是預防、保健、康復、醫(yī)療、健康教育及社區(qū)計劃生育為一體綜合性服務。
我區(qū)基層衛(wèi)生院實施分級診療制度目前存在的主要問題
（一） 傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念。一是傳統(tǒng)的就醫(yī)模式根深蒂固，即患者選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式，由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導致許多經(jīng)濟條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找“大醫(yī)生”、找“名醫(yī)”就診，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級診療制度的實施；二是健康知識宣傳不到位，現(xiàn)在分級診療制度即將推行期，從社會到醫(yī)療機構再到群眾，大家對分級診療真正的意義和作用不了解，群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認識不足，導致“盲目就醫(yī)”，“小題大做”，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診，浪費人力、財力；三是一些大醫(yī)院辦院的指導思想偏離，優(yōu)質醫(yī)療資源利用不充分，長期以來，由于財政補償機制不夠完善，醫(yī)院被推向市場，為了追求更大經(jīng)濟效益，省市大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強”擴張床位“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機構做的事，都“攬括、代勞”，調查發(fā)現(xiàn)：省市級各大醫(yī)院均住有10%左右的康復患者，普遍開設“體檢中心”，以致醫(yī)療資源錯位。
（二） 群眾對基層醫(yī)院的不信任。很多家屬寧愿半夜三更到大醫(yī)院排隊掛號也不愿到家門口來之即診的社區(qū)醫(yī)院就診。一是擔心社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設備不夠先進對疾病診斷帶來影響；二是覺得社區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術人員總量不足，質量不高；三是他們認為社區(qū)醫(yī)院藥品品種沒有大醫(yī)院那多或是藥品的更新?lián)Q代沒有大醫(yī)院快。
（三） 基礎設施配備不足 。一是用房不足，醫(yī)療用房的大小及合理的布局是整個醫(yī)療事業(yè)開拓發(fā)展的保障，我區(qū)的基層醫(yī)療這幾年在政府的大力支持下雖然已經(jīng)有很大的改觀和發(fā)展，但是跟區(qū)里的其他領域相比襯以及經(jīng)濟狀況是不協(xié)調不對稱的，我區(qū)街道衛(wèi)生院大部分用房面積在1000平方米左右，有的是租的、有的借用的，用房緊張使大部分衛(wèi)生院無法設立留觀病房和康復病房，甚至有些社區(qū)衛(wèi)生院醫(yī)療和預防保健用房也不能完全分開；二是醫(yī)療設備更新欠缺，有些衛(wèi)生院科室配置不齊全等。
（四） 醫(yī)療技術人員不足。根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生有關的文件規(guī)定一個責任醫(yī)生管理對象為1000-1500人，根據(jù)這樣要求我們責任醫(yī)生遠遠不足，全科醫(yī)生就更加卻少了。
（五） 療的機制尚未完善及監(jiān)督機制尚未建立。衛(wèi)生行政部門目前還沒有統(tǒng)一制定一套行之有效的推行分級診療指導性意見和實施辦法，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調、分工明確、轉診有序的分級診療機制，尚未建立有效的監(jiān)督機制。
目前做好我區(qū)分級診療的思考和建議
落實分級診療制度是公立醫(yī)院改革的重要內容，能否做到各級醫(yī)院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫(yī)療資源發(fā)揮到最大化，是決定改革成敗的關鍵。
（一） 政府的引導和扶持是關鍵。建議政府要把實施分級診療制度做為惠民工程來抓，在人員、資金、政策方面給予傾斜，加快推動分級診療的實施，負責制定分級診療的政策措施，協(xié)調解決面臨的困難和問題，加大對分級診療制度的實施力度，為更好的實施分級診療制度做保障。衛(wèi)生行政部門要進一步制定適合我區(qū)實際的分級診療制度并不斷完善機制。
1、要建章立制，要由政府衛(wèi)生行政部門牽頭制定分級診療工作指導意見，實施辦法。要制定各級醫(yī)院診療的病種，雙向轉診標準，以及考核、評估的方法，制定雙向轉診的約束制約機制。
2、要盡快完善信息系統(tǒng)建設，依托信息平臺為雙向轉診，分級診療提供信息技術支撐。各大醫(yī)院設立分級診療科并加強分級診療科的管理，接收轉診患者，建立綠色通道，確保轉診順暢。要整合居民個人衛(wèi)生信息，包括九項基本公共衛(wèi)生服務情況及體檢、檢驗、檢查等內容，豐富健康檔案，實現(xiàn)資源互通、共享、互認，避免重復檢查，減少資源浪費，提高工作效率，要在全市范圍內盡快建立資源共享互通平臺。
3、要完善財政補償機制。財政補償機制建立的完善程度是決定醫(yī)改成敗的關鍵，合理的財政補償機制的建立可以避免各級醫(yī)院的趨利行為；各級政府必須出臺各級財政最低補償標準、財政支出比例和補償方向，制定有效的監(jiān)督制約機制，避免醫(yī)院管理者“挖空心思搞創(chuàng)收”，影響分級診療制度的進一步落實。
4、要完善新農合、醫(yī)?；颊叩膱箐N機制。要用醫(yī)?；鸬母軛U落實分級診療制度，緩解大醫(yī)院“看病難”，基層醫(yī)院“吃不飽”的現(xiàn)狀。在保證醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢鶕?jù)疾病緩急分類及疾病病種分類調整提高基層醫(yī)院診療報銷比例，使更多的居民“得實惠于基層”。
5、要加強分級診療的監(jiān)督指導。各級衛(wèi)生行政部門牽頭，醫(yī)保、農醫(yī)保配合，根據(jù)分級診療工作的指導意見和實施方案，定期對各級醫(yī)院的分級診療工作開展督查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改，確保各級醫(yī)院診治病種分流合理、就診有序，合理利用有限的醫(yī)療資源。
（二） 轉變觀念、轉換思維，提高居民、醫(yī)務人員、醫(yī)院管理者分級診療的認識。
1、要廣泛宣傳，要通過下村入戶走進去或者請進來集中培訓醫(yī)療衛(wèi)生知識以及責任醫(yī)生簽約等服務來開展健康教育，要向民眾廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉診制度、醫(yī)保報銷制度等相關知識，轉變居民就醫(yī)觀念，合理引導民眾分級診療。
2、要改變就醫(yī)模式。要改變傳統(tǒng)“患者選擇醫(yī)生”的模式，全面推行分級診療制度，合理利用各級醫(yī)療資源。要在政策層面引導群眾分級就醫(yī)，每個患者就診就先由基層社區(qū)衛(wèi)生院首診（急診除外）。
3、要端正醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員的分級診療意識。省市大醫(yī)院應辦成凝難、危重病的診療中心和教學、培訓、科研基地，指導基層醫(yī)療工作，不盲目擴大規(guī)模，打造精品醫(yī)院。各級醫(yī)院要設立分級診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應在社區(qū)、基層首診，上級醫(yī)院憑下級醫(yī)院轉診證明，開通綠色通道，收住入院。省市級醫(yī)院取消“體檢中心”，把體檢、康復醫(yī)療工作給區(qū)級基層醫(yī)院來完成，不做“眉毛胡子一把抓”的事，充分發(fā)揮省市級醫(yī)院優(yōu)質資源的作用。
（三） 逐步加強基層醫(yī)院的建設，提高醫(yī)療診斷水平，提高群眾公信度。
1、加大醫(yī)療設備的投入。對各個基層醫(yī)院的設備進行清查、歸類、匯總、分析，對一些陳舊的設備進行更新，最基本配備還不齊全的要完善設備配備，達到分級診療的要求。創(chuàng)建一個能夠跟上級醫(yī)療機構有互動能力的基層衛(wèi)生院。
2、要加強基層醫(yī)療人才建設。分級診療成敗的關鍵在于基層醫(yī)療技術力量的強弱，基層醫(yī)療技術力量直接決定居民分級診療的信心，因此提高基層醫(yī)療服務能力是分級診療的核心內容。
（1）要引進人才。醫(yī)護人員及責任醫(yī)生與服務對象的配置標準。要按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，以省市委（政府）的名義下發(fā)文件，下達基層醫(yī)院有關人員配備標準，使區(qū)級相關部門有章可循，按編招人，政府要制定基層人才引進的優(yōu)惠政策，對優(yōu)秀大學生直接入編，要設立人才引進專項基金，鼓勵醫(yī)學院校的畢業(yè)生到基層工作。
（2）要培養(yǎng)人才。省市級醫(yī)院有指導、培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才的義務，要主動接受基層醫(yī)院人才的進修培訓，把對定點扶持醫(yī)院人才培養(yǎng)成效納入省市醫(yī)院績效考核指標。要建立基層醫(yī)院人才與省市醫(yī)院人才輪轉培訓機制，縮小基層人才與省市人才的水平差距。
（3）要穩(wěn)定人才隊伍。政府要加大投入制定基層人才優(yōu)惠待遇政策，在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜。要強化引進人才規(guī)范化管理，簽定服務合同，明確服務年限、履行的責任、義務，完善人才流動約束制約機制。
（4）要盤活人才的多方面使用。 “衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中職業(yè)范圍的暫行規(guī)定》主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準，報設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。”根據(jù)以上精神內容，也就是社區(qū)如果全科醫(yī)生不足，醫(yī)生本身技術具備診療多個科室的能力，單位確實需要時在注冊內科科目同時也可以注冊外科科目或者其他臨床科目，這樣既可以解決一些基層臨床醫(yī)生的不足，也不會使醫(yī)生有超范圍行醫(yī)避免惹上不必要的官司。
（5）加強上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的扶持力度。要落實省市醫(yī)院扶持基層衛(wèi)生政策，制定扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生工作計劃，派出的醫(yī)生必須具備較強的指導基層業(yè)務工作能力，不走過場、不流于形式、不應付了事，省市衛(wèi)生部門要加大對下鄉(xiāng)人員監(jiān)督、考核、評估的力度，不斷提升下鄉(xiāng)幫扶的質量，提高基層醫(yī)療技術水平，為有效合理的分級診療奠定技術基礎。
（6）推行全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改變。全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)既可以坐門診看病也可以上門給簽約的服務對象看病；推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務關系，有相關政府部門統(tǒng)一規(guī)定免費診療服務項目和有償診療服務項目，按簽約服務人數(shù)收取服務費，規(guī)范全科醫(yī)生其它診療收費，制定全科醫(yī)生服務質量考核機制；每個家庭都可以有自己的“簽約全科醫(yī)生”相當于家庭醫(yī)生，若大病首診全科醫(yī)生給預約掛號安排住院，小病簽約全科醫(yī)生包治、按年收費。全科醫(yī)生與居民能否建立好簽約服務模式，就可以預測群眾對全科醫(yī)生的信任度如何？這與能否做好基層醫(yī)院分級診療是息息相關。
3、擴大醫(yī)療用房建設。有關政府職能部門對我區(qū)醫(yī)療用房的設施配備也應該納入整個區(qū)建設規(guī)劃內，根據(jù)各個街道的區(qū)域或者服務人口數(shù)以及我省相關基層醫(yī)療衛(wèi)生用房建設標準給予劃撥相應的衛(wèi)生用房。基層衛(wèi)生院的建設我們還要向我省的杭州和寧波等地學習。分級診療制度是本次醫(yī)改全新的理念，是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用的有效方法，還沒有固定的模式，也是一個長期的過程，不能一蹴而就，只能根據(jù)各地的實際情況，積極探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地開展工作，只要我們政府重視，各部門積極參與，統(tǒng)籌協(xié)調，正確引導，全社會齊心協(xié)力，分級診療工作才能穩(wěn)步推進。
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