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頸動脈蹼是位于頸動脈球部后壁近端的薄膜樣片狀物,被認(rèn)為是纖維肌肉發(fā)育不良的一種非典型形式[1]?由于該疾病極為罕見,有文獻將頸動脈蹼描述為頸動脈隔膜?假性瓣膜皺襞?非典型纖維肌肉發(fā)育不良[2]?目前的研究表明,頸動脈蹼是不明原因隱源性卒中病因之一,占隱源性卒中的9. 4% ~ 37. 0%[3]?由于頸動脈蹼很少導(dǎo)致血流動力學(xué)顯著異常,且與頸動脈分叉處其他常見病變的影像學(xué)表現(xiàn)非常相似,如頸動脈夾層?非鈣化動脈粥樣硬化和管腔內(nèi)血栓形成[3-5],故易在缺血性卒中的常規(guī)診斷檢查中被遺漏?頸動脈蹼的影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSA 檢查,目前頸動脈彩色多普勒超聲?頸動脈CT血管成像(CTA)及頸動脈高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging,HR-MRI)等神經(jīng)影像學(xué)檢查也為確診頸動脈蹼提供了有力的影像學(xué)證據(jù),頸動脈彩色多普勒超聲具有方便?快捷?重復(fù)性好?經(jīng)濟的特點,本研究應(yīng)用頸動脈彩色多普勒超聲協(xié)助診斷頸動脈蹼及進行隨訪?

目前尚無明確的治療頸動脈蹼的方案[6],其常規(guī)的治療方案包括抗血小板聚集或抗凝治療?頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)?血管重建是防止頸動脈蹼患者卒中復(fù)發(fā)的有效治療方式,但國內(nèi)鮮有關(guān)于CEA 治療頸動脈蹼的報道?本研究旨在探討頸動脈蹼的臨床和影像學(xué)特點及CEA治療的安全性及效果?

回顧性分析2020 年11 月至2022 年3 月邢臺市第三醫(yī)院經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查診斷并行CEA 手術(shù)且術(shù)后病理證實符合頸動脈蹼病理特點的6 例患者的病歷資料,所有患者資料齊全?頸動脈蹼DSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[3],即斜矢狀位上頸動脈后壁突向管腔的隔膜樣充盈缺損,及頸動脈蹼與頸動脈的夾角存在顯著的對比劑排空延遲現(xiàn)象?病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[7],即頸內(nèi)動脈內(nèi)膜過度纖維化和成纖維肌細(xì)胞大量增殖?本研究方案經(jīng)邢臺市第三醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理審批號:2021-KY-35),患者或其家屬簽署了診療知情同意書?

由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師對所有患者的病史進行采集,就患者的基本信息?臨床癥狀?入院時和入院后7 d 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及診療經(jīng)過等進行分析?

超聲采用荷蘭Philips 公司EPIQ5 超聲診斷儀,選擇L12-3 型線陣探頭和C9-2 型超寬頻凸振探頭?CTA 檢查采用荷蘭Philips 256iCT,使用320 Portal工作站進行后期分析和處理?磁共振檢查采用荷蘭Philips公司Achieva 1. 5 T 磁共振?DSA 檢查采用荷蘭Philips公司FD20或德國西門子公司Atris zee ceiling數(shù)字減影血管造影機?所有患者于入院后3 d內(nèi)完善頭部MR 平掃?頸動脈彩色多普勒超聲?DSA?頸動脈CTA 和(或)頸動脈HR-MRI 檢查?

溶栓時間窗內(nèi)有靜脈溶栓適應(yīng)證的患者,給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PT)靜脈溶栓,對于癥狀改善不明顯者,依據(jù)《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(2019 年修訂版)》[8],評估后行急診血管內(nèi)治療?閉塞血管成功再通定義為改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分級為2b或3級[9]?

1. 5. 1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備:根據(jù)DSA 或CTA 對顱內(nèi)外動脈和Willis 環(huán)進行評估,并常規(guī)進行術(shù)前的經(jīng)顱多普勒超聲檢查,就頸動脈分叉水平的高低和CEA術(shù)中頸動脈阻斷風(fēng)險及其他解剖因素進行術(shù)前評估?所有患者于術(shù)前5 ~ 7 d 及術(shù)后次日服用阿司匹林100 mg / d 抗血小板聚集治療?

1. 5. 2 技術(shù)說明:癥狀性患者于卒中亞急性期行CEA 手術(shù),無癥狀患者于入院1 周內(nèi)行CEA 手術(shù)?全身麻醉后安裝經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測,肩部墊高使頭部低于同側(cè)肩胛骨下方約5 cm,頭偏向預(yù)手術(shù)對側(cè)60°,后仰約20°?依據(jù)術(shù)前頸動脈彩色多普勒超聲與CTA 定位頸動脈分叉?沿頸橫紋切口切開皮膚?皮下組織直至頸動脈鞘,妥善處理橫跨靜脈?打開頸血管鞘,暴露頸總動脈?頸內(nèi)動脈?頸外動脈及甲狀腺上動脈?全身肝素化(肝素100 U / kg)后,臨時阻斷頸內(nèi)?頸總?頸外?甲狀腺上動脈,縱行切開頸總動脈?頸內(nèi)動脈,暴露頸動脈蹼及附著病變?在顯微鏡下將其剝離,環(huán)鉗取出任何松動的內(nèi)膜及斑塊,肝素鹽水反復(fù)沖洗血管內(nèi)腔斑塊碎屑,如無明顯斑塊過度帶,分別于1?5?9點方向釘合3 針,用prolene 6-0無損傷線從頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端連續(xù)縫合至頸總動脈近端,打結(jié)前臨時放開頸內(nèi)動脈,沖出血栓及空氣,再行阻斷后打結(jié)?依次放開頸外?甲狀腺上?頸總?頸內(nèi)動脈?皮下及肌肉徹底止血,敞開頸動脈鞘,留置皮下引流,縫合皮下組織及皮膚?標(biāo)本送檢病理?術(shù)中依據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲頻譜,決定是否術(shù)中轉(zhuǎn)流?去除頸內(nèi)動脈阻斷后,控制性放開頸總動脈并降低血壓,維持頻譜幅度不超過150%,防止發(fā)生過度灌注綜合征?

1. 5. 3 手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后隨訪:以頸部CTA及頸動脈彩色多普勒超聲見殘余狹窄率≤ 30%?頸動脈蹼消失,術(shù)后無顱內(nèi)出血及新發(fā)缺血灶判定為手術(shù)成功?根據(jù)2003 年美國放射超聲會議所定標(biāo)準(zhǔn)判斷頸動脈狹窄程度[10]?術(shù)后每3 個月行頸動脈彩色多普勒超聲隨訪再狹窄及頸動脈蹼復(fù)發(fā)情況,并隨訪是否存在卒中復(fù)發(fā)?

如表1 所示,6 例患者年齡37 ~ 63 歲,男女比例1∶1? 4 例癥狀性卒中患者出現(xiàn)顱內(nèi)大血管栓塞且梗死灶分布符合栓塞性特點;入院NIHSS 評分10 ~17 分,平均13. 25 分;1 例(病例6)家屬拒絕行血管再通治療,入院后7 d NIHSS 評分較入院時改善不明顯;1 例患者(例4)在卒中出現(xiàn)后緊急溶栓后癥狀好轉(zhuǎn),行造影提示血管再通(mTICI 分級2b 級),未行機械取栓治療;2 例(病例1?3)溶栓后癥狀未見好轉(zhuǎn),遂給予DSA 檢查及血管內(nèi)機械取栓治療,均血管再通(mTICI 分級3 級),入院后7 d NIHSS評分均較入院時減低?2 例無癥狀患者(病例2?5)以發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄和頸動脈夾層入院,既往有高血壓病?高脂血癥或吸煙史等?

6 例患者頸動脈彩色多普勒超聲均提示頸動脈蹼存在,4 例癥狀性卒中患者中,3 例提示合并附壁血栓形成,1 例伴斑塊形成;2 例無癥狀患者中,1 例為斑塊所致頸內(nèi)動脈重度狹窄,另1 例合并頸動脈夾層?2 例患者行頸動脈HR-MRI,均提示存在頸動脈蹼?6 例DSA 均表現(xiàn)為隔膜樣充盈缺損,5 例存在對比劑滯留現(xiàn)象,其中病例1 因緊急介入治療出現(xiàn)漏診?5 例行CTA 檢查患者中,2 例(病例2?4)誤診為動脈粥樣硬化斑塊?見表2?

所有患者接受CEA 切除頸動脈蹼,手術(shù)均成功?所有患者病理結(jié)果符合頸動脈蹼病理描述?術(shù)中完全切除隔膜,均無需動脈補片即可完成閉合,術(shù)中均未使用轉(zhuǎn)流管?

隨訪時間為術(shù)后5 ~ 21 個月,平均10. 17 個月?隨訪期間,6 例患者頸動脈彩色多普勒超聲均提示無頸動脈蹼復(fù)發(fā),均無缺血事件發(fā)生,其中1 例出現(xiàn)輕度再狹窄?見表3?

女,57 歲,主因“言語不能伴左側(cè)肢體無力4 h”于2021 年9 月29 日入診我院神經(jīng)內(nèi)科?現(xiàn)病史:患者于入院前4 h 無明顯誘因出現(xiàn)言語不能伴左側(cè)肢體無力,頭部CT 未見異常,考慮急性腦梗死,于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行阿替普酶靜脈溶栓后上述癥狀未見明顯改善,為進一步診療遂于2021 年9 月29 日入住我院?體格檢查:血壓178 / 96 mmHg,昏睡,理解力?反應(yīng)力?定向力?記憶力?計算力檢查不合作,重度構(gòu)音障礙,雙眼向右側(cè)凝視,左側(cè)鼻唇溝變淺,左上肢近端肌力0 級,遠(yuǎn)端肌力0 級,下肢肌力0 級,左側(cè)肢體肌張力減低,左側(cè)肢體腱反射減弱,左側(cè)巴賓斯基征陽性,感覺?共濟檢查不合作?既往高血壓病7 ~8年?影像學(xué)檢查結(jié)果:DSA(2021年9月29日)示右側(cè)大腦中動脈下干M2 段栓塞,右側(cè)大腦前動脈A3段栓塞(圖1a);頭部MR平掃(2021 年9 月30日)示右側(cè)基底節(jié)?側(cè)腦室旁?額頂葉?胼胝體急性腦梗死(圖1b);DSA(2021 年9 月29 日)示右側(cè)頸動脈蹼,斜矢狀位頸動脈造影可清晰地顯示從右側(cè)頸內(nèi)動脈后壁突向管腔的隔膜樣充盈缺損,還可發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼與頸動脈后壁的夾角中存在顯著的對比劑排空延遲現(xiàn)象(圖2a,2b);頸動脈彩色多普勒超聲(2021年10月1日)示右側(cè)頸動脈蹼伴附壁血栓形成(圖2c,2d);頸動脈CTA(2021年10月1日)顯示右側(cè)頸動脈隔膜樣突起(圖2e,2f);頸動脈HR-MRI(2021年10 月1 日)示右側(cè)頸內(nèi)動脈架狀突起,局限管腔增厚,邊緣強化(圖2g,2h)?診治經(jīng)過:入院后神經(jīng)介入團隊對患者評估,向家屬說明病情及相應(yīng)策略后,經(jīng)家屬簽字同意后急診在局部麻醉下行DSA及機械取栓術(shù),結(jié)合患者臨床表現(xiàn),右側(cè)大腦中動脈?大腦前動脈為責(zé)任血管,有急診血管內(nèi)治療指征,大腦前動脈栓塞處無法開通,行右側(cè)大腦中動脈支架取栓術(shù)?右側(cè)大腦中動脈開通成功,mTICI 分級3級?機械取栓術(shù)中及術(shù)后24 h給予替羅非班,后改為雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療?于治療后7dNIHSS評分降至7 分,依據(jù)手術(shù)方案部分所述于2021年10月22 日全身麻醉下行CEA治療,完整切除頸動脈蹼及附壁血栓(圖3)?術(shù)后病理示頸動脈蹼由廣泛的纖維肌肉增殖組成,符合頸動脈蹼病理(圖4a);血栓病理結(jié)果顯示附著的血栓為混合血栓(圖4b)?

關(guān)于頸動脈蹼的薈萃分析結(jié)果表明,有癥狀的頸動脈蹼患者群體相對年輕(年齡29 ~ 85 歲,中位年齡46 歲),女性患病率較高,約為67% [3]?本研究中3例為女性患者,且出現(xiàn)癥狀性卒中者為較年輕患者,與既往報道相符?無癥狀性頸動脈蹼患者大多數(shù)具有良性病程,本研究2 例無癥狀患者以體格檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄及頸動脈夾層入院?目前頸動脈蹼發(fā)生機制尚不清楚,可能與口服避孕藥?外傷?家族遺傳史?種族特異性等因素有關(guān)[4,11]?頸動脈蹼患者缺血性卒中的潛在機制可能是繼發(fā)于血流紊亂和血液瘀滯,導(dǎo)致血栓形成進而致顱內(nèi)大血管栓塞[1]?本研究所涉及癥狀性卒中均存在顱內(nèi)血管栓塞,梗死灶分布符合栓塞性特點?3 例患者頸動脈彩色多普勒超聲結(jié)果及術(shù)后病理均提示頸動脈蹼合并血栓形成,與既往研究相同?

DSA是診斷頸動脈蹼的影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”,頸動脈蹼特征為頸動脈后壁突向管腔的隔膜樣充盈缺損,且在動脈后期上可以觀察到對比劑殘留[4,10]?但行DSA過程中需承受放射性損傷及需向體內(nèi)注射對比劑,且在緊急侵入性手術(shù)中有丟失頸動脈蹼的風(fēng)險[12],本研究病例1 的診療中,在緊急血管內(nèi)治療過程發(fā)生漏診?既往研究表明,CTA較DSA具有高效性,且可通過多平面重組對頭頸部血管進行詳細(xì)的解剖成像,CTA還可區(qū)分頸動脈蹼?動脈粥樣硬化和其他病變,因此CTA對于診斷頸動脈蹼具有高敏感度和特異度[13]?然而CTA不能提供有關(guān)血流動力學(xué)和病變的組成信息[4,14-16],且由于影像醫(yī)師臨床經(jīng)驗和技能缺乏[3,12],易造成誤診,本研究5 例行CTA檢查的患者中2 例頸動脈蹼被誤診為動脈粥樣硬化斑塊?MRI具有無輻射?無侵襲性的優(yōu)點,矢狀面圖像可以顯示頸動脈蹼的形狀和位置,軸面圖像顯示管腔結(jié)構(gòu)的特征[17]?頸動脈彩色多普勒超聲具有方便?快捷?經(jīng)濟等特點,是一種被廣泛應(yīng)用的頸動脈病變輔助診斷工具?頸動脈蹼的典型彩色多普勒超聲表現(xiàn)是頸內(nèi)動脈起始段突出且隨血流波動的膜狀結(jié)構(gòu),常被描述為“雙線征”,此外,還可觀察頸動脈蹼的血流動力學(xué)變化,同時可提示CTA未能識別的血栓信息?本研究所有病例頸動脈彩色多普勒超聲均示頸動脈蹼,且其中3 例伴附壁血栓形成,2 例伴頸內(nèi)動脈斑塊形成,1 例伴頸動脈夾層,術(shù)中所見及術(shù)后病理與彩色多普勒超聲結(jié)果一致?故頸動脈彩色多普勒超聲有助于頸動脈蹼的診斷及隨訪?

頸動脈蹼所致腦梗死急性期是否可進行靜脈溶栓或介入取栓治療,尚缺乏隨機對照研究[18]?一項研究表明,靜脈溶栓或橋接取栓治療在頸動脈蹼相關(guān)腦梗死中可能是有效和安全的[15]?本研究4 例患者因頸動脈蹼導(dǎo)致顱內(nèi)大血管栓塞,其中3 例患者進行了靜脈溶栓治療,1 例取得了較好的臨床轉(zhuǎn)歸,2例患者無明顯改善,遂給予橋接取栓治療,7 d后NIHSS評分明顯減低,我們認(rèn)為采取靜脈溶栓或橋接取栓治療可能是獲益的?

目前頸動脈蹼的治療包括藥物療法及血管重建?一項研究表明,與藥物治療的高卒中復(fù)發(fā)率相比,接受CEA或CAS的患者在隨訪期內(nèi)并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性卒中[4]?CAS治療頸動脈蹼,在支架釋放過程中可能出現(xiàn)血栓脫落阻塞穿支動脈的風(fēng)險,且術(shù)后需長期雙抗血小板聚集治療,這無疑增加了卒中及出血風(fēng)險?CEA治療頸動脈蹼,不僅可以全貌觀察其結(jié)構(gòu)特點,而且為頸動脈蹼的病理診斷提供了有力證據(jù)?與既往報道不同[19-20],我們在技術(shù)細(xì)節(jié)上增加了更加詳細(xì)的闡述,如無動脈粥樣硬化斑塊形成的頸動脈蹼結(jié)構(gòu),其病變無明顯斑塊過度帶,需術(shù)中進行釘合操作?術(shù)后需控制性放開頸總動脈并降低血壓,防止過度灌注綜合征的發(fā)生?本研究所涉及頸動脈蹼病例中,手術(shù)順利將頸動脈蹼及附著病變?nèi)コ?故頸動脈蹼采用CEA可得到更大的獲益?

綜上,頸動脈蹼遠(yuǎn)端存在血液瘀滯導(dǎo)致血栓形成可引起動脈栓塞性腦梗死,頸動脈彩色多普勒超聲可有助于頸動脈蹼的診斷及隨訪?在頸動脈蹼所致急性前循環(huán)大血管栓塞時,采取靜脈溶栓或橋接機械取栓治療可能是獲益的,CEA治療頸動脈蹼可能是降低相關(guān)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的有效手段?