作者：張堯 金文婷
審閱：胡必杰
一、病史簡介
女性，62歲，浙江人。
主訴：反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽咳痰7月
現(xiàn)病史：7月前開始反復(fù)發(fā)熱，最高39.5℃，時(shí)有咳嗽咳痰，痰量少，伴炎癥標(biāo)志物明顯升高。在其他醫(yī)院住院8次，多次痰培養(yǎng)有銅綠假單胞菌生長，抗感染后熱退、但停藥后很快反復(fù)，發(fā)熱間歇期逐漸縮短。2017-5-15第一次入我院，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱，咳嗽咳痰不明顯，考慮肺非結(jié)核分枝桿菌病可能，予以克拉霉素、利福平、左氧氟沙星、阿米卡星治療稍好轉(zhuǎn)后出院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)該方案治療。6-8再次發(fā)熱，伴咳嗽、咳少量黃痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院加用磷霉素后體溫未將至正常，6-19第二次入我院。
既往史：10年前肺結(jié)核史（自述正規(guī)治療1年），支氣管擴(kuò)張病史8年余。
二、臨床分析
根據(jù)患者癥狀、治療經(jīng)過、體征、影像學(xué)檢查，考慮診斷為肺部感染，近期廣譜抗生素治療后病情仍反復(fù)，需考慮以下病原體：
銅綠假單胞菌：是支擴(kuò)患者常見的定植或感染病原體，臨床中毒癥狀明顯，多有咳嗽、黃膿痰，影像學(xué)可表現(xiàn)為大片實(shí)變或肺膿腫。
其他多重耐藥菌：患者有多次住院史，長期使用廣譜抗生素治療，需警惕多重耐藥菌感染的可能。
曲霉菌：急性侵襲性肺曲霉菌病多數(shù)有咯血癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤性肺部陰影伴有空洞形成。
非結(jié)核分枝桿菌：多數(shù)為慢性病程，可表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、低熱、消瘦和乏力等癥狀，部分可合并有支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病等，影像學(xué)表現(xiàn)與結(jié)核類似，常規(guī)抗生素治療無效。
諾卡菌：多數(shù)發(fā)生在免疫功能低下的患者中，如HIV感染、長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、器官移植、腫瘤放化療等，也可發(fā)生在結(jié)構(gòu)性肺病、COPD的患者中，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性。
放線菌：存在于正常人口腔、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道等與外界相通的腔道，引起內(nèi)源性感染，臨床表現(xiàn)與諾卡菌較為相似。
此外，需考慮其他引起發(fā)熱伴肺部陰影的疾病，如惡性腫瘤包括肺原發(fā)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤淋巴瘤；自身免疫性疾病肺累及等疾病。
三、進(jìn)一步檢查、診治過程和治療反應(yīng)
6-19 炎癥標(biāo)志物
CRP：53.5mg/L
ESR：78mm/H
PCT： 0.04ng/ml
支氣管肺泡灌洗液（BALF）NGS基因檢測結(jié)果
亞胺培南+復(fù)方SMZ治療10天，復(fù)查CT炎癥明顯吸收
治療前后幾種炎癥標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測
2017.7.5出院，改為口服抗感染治療：利奈唑胺+復(fù)方SMZ
四、最后診斷與鑒別診斷
最后診斷：
1、肺諾卡菌感染
2、支氣管擴(kuò)張癥
鑒別診斷：
患者有支氣管擴(kuò)張病史，反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽咳痰7月，多次抗感染有效，停藥后反復(fù)，影像學(xué)提示兩肺支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)斑片、條索影，支氣管肺泡灌洗液NGS檢測提示諾卡菌，延長痰標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間證實(shí)為諾卡菌生長，予亞胺培南+復(fù)方SMZ治療有效，故診斷可以明確。
五、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
該患者為老年女性，既往有支氣管擴(kuò)張病史，近7月因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽咳痰住院10次，相關(guān)檢查無肺外感染、腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等依據(jù)；病程中痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌陽性，予廣譜抗菌藥治療效果不佳，需考慮其他少見病原體如結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌（NTM）、真菌、放線菌、諾卡菌等感染可能。
諾卡菌是條件致病菌，可引起免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能低下患者感染，如：長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、腫瘤放化療、糖尿病、艾滋病、器官移植、長期酗酒等。此外，慢性呼吸道疾病，如結(jié)構(gòu)性肺病、COPD是肺諾卡菌感染的危險(xiǎn)因素；而諾卡菌的侵入途徑以吸入為主，肺是諾卡菌感染最常見的受累器官。因此，對(duì)于有慢性呼吸道疾病者出現(xiàn)肺部感染時(shí)需警惕諾卡菌感染的可能。
諾卡菌感染的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，確診主要依據(jù)諾卡菌的分離和鑒定，臨床診斷困難。該患者在我院第一次住院過程中，可能是由于忽略了諾卡菌生長的特殊性，造成了漏診。諾卡菌生長緩慢（數(shù)天至數(shù)周不等），一般細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)痰培養(yǎng)時(shí)，只觀察24小時(shí)便將標(biāo)本丟棄。因此對(duì)于懷疑諾卡菌感染的患者，應(yīng)當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間和多次培養(yǎng)，以提高陽性率。
基因檢測如PCR檢測和NGS，具有快速、敏感性高等特點(diǎn)，有助于提高診斷的陽性率。本例采用NGS技術(shù)，對(duì)支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢測，高度提示諾卡菌感染，并提醒微生物實(shí)驗(yàn)室延長培養(yǎng)時(shí)間而加以確診。
肺諾卡菌感染需注意與結(jié)核、放線菌感染、侵襲性真菌病、腫瘤性疾病、韋格納肉芽腫等疾病相鑒別。
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