常在河邊走，哪能不濕鞋。經(jīng)常做飯切菜，切水果，難免不會被菜刀切傷、割傷；從事建筑裝修行業(yè)的員工，也有可能被釘子、木屑等銳器劃傷，扎傷。大家都知道，受傷了需要處理傷口，還要去醫(yī)院打破傷風(fēng)。但是，很多患者，甚至是醫(yī)生，都不知道應(yīng)該是應(yīng)該接種破傷風(fēng)疫苗還是破傷風(fēng)抗毒素。今日，我們就來聊一聊這個話題，到底什么才是破傷風(fēng)疫苗的準(zhǔn)確接種姿勢。

什么是破傷風(fēng)

破傷風(fēng)是一種由專性厭氧菌感染引起的急性特異性感染，目前仍是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。破傷風(fēng)桿菌為專性厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動物糞便等，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等情況。

破傷風(fēng)梭菌對活組織、淋巴結(jié)、血液無侵襲力，但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病。毒素有2種:溶血素和痙攣毒素。目前溶血素的作用尚未明確,可能造成組織損傷。痙攣毒素即破傷風(fēng)毒素,是破傷風(fēng)梭菌致病的主要因素,導(dǎo)致肌肉強直、痛性痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知的毒力最強的毒素之一。

破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)

破傷風(fēng)的潛伏期較短,一般為3~21d，多數(shù)在10d左右，但根據(jù)傷口特征、范圍和部位,可能為1d到數(shù)月之間,也有發(fā)生在摘除多年留于體內(nèi)的異物時(如彈片等)。新生兒破傷風(fēng)潛伏期為出生后5~7d(范圍3~24d)。一般潛伏期越短,預(yù)后越差。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性,局部可無明顯的炎癥或感染征象,甚至有些是看上去已經(jīng)愈合的傷口。

破傷風(fēng)桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產(chǎn)生外毒素引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性功能改變，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。該病可發(fā)生于任何年齡段，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100% ；即使經(jīng)過積極的綜合治療，該病的病死率在全球范圍仍為30％至50％ ， 在美國約為11％ ， 年齡＜６０ 歲的患者病死率約為7.5％，＞６０ 歲的患者病死率可達18％ 。

破傷風(fēng)的主動免疫

主動免疫,也稱為自動免疫,將破傷風(fēng)類毒素（TT）接種于人體,使機體產(chǎn)生針對破傷風(fēng)毒素的抗體,從而獲得免疫力。TT 是破傷風(fēng)外毒素經(jīng)減毒制成的。破傷風(fēng)疫苗可作為單價抗原疫苗單用,亦可與白喉類毒素聯(lián)用(DT或dT,視白喉類毒素的含量而定)或與白喉類毒素及全細胞(wP)或無細胞(aP)百日咳疫苗聯(lián)用(DTwP,DTaP,Tdap)。

1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。1988年后出生的人，生后三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針白破，打過這5針的人，體內(nèi)產(chǎn)生足夠抗體，并形成記憶免疫，可至少維持10年，能夠防范破傷風(fēng)的發(fā)生。但是1988年以前出生沒注射過全程破傷風(fēng)疫苗的人，特別是1978年之前出生的，因為我國百白破疫苗覆蓋率不足，而沒有注射或沒有注射全程的疫苗，體內(nèi)沒有破傷風(fēng)抗體，對破傷風(fēng)沒有抵抗力。

我國目前整體破傷風(fēng)主動免疫覆蓋率較好,但地區(qū)差異大,且未實行常規(guī)成年人破傷風(fēng)疫苗定期加強免疫,外傷后我們普遍采取被動免疫方式,對主動免疫重視不夠,應(yīng)提高對破傷風(fēng)全程免疫的認(rèn)知,重視加強免疫。指南建議成年人每隔10年注射一次破傷風(fēng)類毒素,可選擇dT(成人用),如果從未接種過Tdap,應(yīng)將Tdap作為第一次強化免疫的選擇,尤其對于易暴露于創(chuàng)傷風(fēng)險的成年人。

破傷風(fēng)的被動免疫

被動免疫,指機體被動接受破傷風(fēng)毒素抗體,能迅速獲得免疫力,但持續(xù)時間短。目前我國常用的被動免疫藥物有精制破傷風(fēng)抗毒素注射液、人破傷風(fēng)免疫球蛋白、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。精制破傷風(fēng)抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)為TT 免疫的馬血漿,經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑,其中含有馬血清中IgG,使用前需皮試,易引起過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%~30%,致死率約為1/10000,文獻分析發(fā)現(xiàn)2636例TAT不良反應(yīng)患者中,死亡10例。

如需接種TAT，成人用量為1500～3000 Ｕ／ 次，注射前需將1500 Ｕ TAT 用10 ml 滅菌注射用水稀釋后進行皮內(nèi)試驗。如果無條件接種HTIG 而TAT 皮試陽性必須進行二級預(yù)防時，可采用TAT 脫敏注射，即1500Ｕ TAT 等分為４ 份。第一次注射10 倍稀釋的TAT 0.2 ｍｌ，觀察如無反應(yīng)可第二次注射0.4 ｍｌ，如仍無反應(yīng)可第三次注射0.8 ｍｌ，第三次注射后仍無反應(yīng)可將剩余稀釋的TATA 一次性注射。

人破傷風(fēng)免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破傷風(fēng)疫苗免疫供血者,采集含高效價破傷風(fēng)抗體的血漿提純制成,或基因重組技術(shù)制備,過敏反應(yīng)率低、效價高、體內(nèi)半衰期長(3~4周)、使用方便,無需皮試。如需接種HTIG，成人用量為250～500 Ｕ，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。我國目前HTIG 市場供應(yīng)缺口大,很多醫(yī)院都沒有HTIG，而且價格大大高于TAT,無法完全替代TAT在臨床上的應(yīng)用。

患者的傷口處理

（１）對于大量細菌污染和臟的傷口，推薦進行傷口清理，在容易實施并且保證安全的情況下，傷口內(nèi)的刺激性異物或污物應(yīng)盡可能在現(xiàn)場去除。同時，在處理時應(yīng)注意使用清潔技術(shù)，但并非要求一定無菌。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。（２）傷口沖洗具有明顯的時效性，應(yīng)盡早實施。建議使用高壓沖洗（６ ～１２ PSI，１ PSI＝6.895 kPa），以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折，應(yīng)保障不少于1000 ｍｌ的傷口沖洗量 。除了存在狂犬病暴露風(fēng)險的傷口，不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑。（３）傷口處理或縫合時如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)選擇剪除而不是刮除。存在明顯失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開。（４）對于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而延遲轉(zhuǎn)運的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作時間。

受傷后如何預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)作

外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防免疫方式主要取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。未充分主動免疫及破傷風(fēng)易感傷口是破傷風(fēng)感染的高危因素。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口及破傷風(fēng)非易感傷口是急診預(yù)防中的關(guān)鍵問題,但在臨床上區(qū)別兩者并不容易,一般認(rèn)為除了清潔的小傷口外，都是破傷風(fēng)易感傷口,如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內(nèi)有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點等,尤其被土壤、糞便或唾沫污染的創(chuàng)面,需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征,研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)患者中30%由輕微外傷引起。

這些高風(fēng)險的傷口類型指被可能有破傷風(fēng)桿菌的物質(zhì)嚴(yán)重污染或含有廣泛的失活組織,如:傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷,特別是被土壤或糞便污染過;傷口內(nèi)有污染異物;污染嚴(yán)重的開放性骨折;膿毒癥患者的傷口或燒傷;碾壓傷;動物咬抓傷;膿腫;污染傷口未徹底清創(chuàng);廣泛的組織損傷;表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等。根據(jù)國內(nèi)外文獻及指南,我們認(rèn)為部分傷口有較高的風(fēng)險發(fā)生破傷風(fēng),需要高度重視,建議酌情增加被動免疫藥物的劑量,如HTIG為500U,TAT為3000U,或傷后1周左右再追加一次被動免疫。

外傷時破傷風(fēng)預(yù)防的主動免疫及被動免疫的建議，詳見下表：

預(yù)防破傷風(fēng)存在哪些誤區(qū)或者不足之處

第一，單純注射TAT或者HTIG并不能完全預(yù)防破傷風(fēng)

TAT 能中和破傷風(fēng)桿菌生長繁殖過程中釋放的外毒素，對破傷風(fēng)桿菌的生長繁殖及釋放毒素均無任何影響。TAT 半衰期為５～７ ｄ，最短10～14 ｈ，反復(fù)注射消失得更快，最多２～３ ｄ 即失去作用。而破傷風(fēng)的潛伏期通常為7～8ｄ，一般為１～２ 周，故在潛伏期內(nèi)TAT 已失去有效濃度 。因此，單次TAT 或HTIG的應(yīng)用并不能給人體帶來對破傷風(fēng)桿菌的持久免疫力。只有保持體內(nèi)較高的破傷風(fēng)外毒素抗體滴度水平，才是預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染最有效的措施。所以，接種破傷風(fēng)疫苗，主動免疫更加重要。給予破傷風(fēng)類毒素強化免疫后,約4d后可檢測到破傷風(fēng)抗體濃度開始升高,但是一般需要6~7d才能達到保護濃度,約2周達最高血藥濃度。

第二，TAT必須傷后24小時內(nèi)注射？

由于對破傷風(fēng)的認(rèn)識不足，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員告訴患者應(yīng)該在外傷后24ｈ內(nèi)接受免疫預(yù)防，否則無效；某些醫(yī)療單位甚至拒絕對外傷超過24ｈ的患者給予免疫預(yù)防。而實際上破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為６至１２ｄ，根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24ｈ之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)免疫制劑均能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此，不應(yīng)把24ｈ作為可否接受免疫預(yù)防的時間界限。臨床上應(yīng)強調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，傷后２ 周內(nèi)應(yīng)用TAT 均應(yīng)視為有預(yù)防作用。若外傷超過24h,TAT/HTIG仍有預(yù)防作用,建議劑量加倍。

第三，喝酒后能否注射TAT

飲酒對TAT或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白皮試結(jié)果有影響，一般建議在飲酒8h后進行皮試和注射。

第四，醫(yī)院無法注射破傷風(fēng)疫苗

目前我國破傷風(fēng)免疫接種的體制存在問題，主動免疫由基層預(yù)防門診接種，而被動免疫由各醫(yī)院急診科室完成，在一定程度上兩者之間存在脫節(jié)現(xiàn)象。

第五，對于某些傷口認(rèn)識不足

對于某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、體內(nèi)異物取出等，臨床醫(yī)師很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能，因此，常忽略應(yīng)使用被動免疫制劑。事實上，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外，腸道破裂造成腹腔和手術(shù)切口污染的機會大大增加。若病史較長、污染重，術(shù)后可能發(fā)生切口的破傷風(fēng)桿菌感染。因此，對于未行破傷風(fēng)主動免疫并罹患該類損傷性疾病的患者，應(yīng)使用TAT 或HTIG。

第六，孕婦能否接種破傷風(fēng)疫苗

孕婦是可以接種破傷風(fēng)疫苗的，所有育齡期婦女在第一次做產(chǎn)前保健時均應(yīng)回顧破傷風(fēng)接種情況，如在育齡期前女性已按照國家規(guī)范完成嬰幼兒及青少年時期的破傷風(fēng)免疫接種程序，為避免增加局部反應(yīng)的風(fēng)險，不需要開展孕期接種。如孕婦的免疫接種不完全或免疫接種史不明確，應(yīng)盡量完成推薦的５ 劑次免疫接種程序，至少應(yīng)接種２ 劑次的含TT疫苗?，F(xiàn)有資料表明，TT和白喉類毒素對胎兒無致畸作用，建議接種DT，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

對于創(chuàng)傷的孕婦及哺乳期婦女,是否使用HTIG/TAT,需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,并與患者及家屬充分的溝通。

總而言之，預(yù)防破傷風(fēng)，單純接種破傷風(fēng)抗毒素或者人破傷風(fēng)免疫球蛋白是不夠的，而接種破傷風(fēng)疫苗才是最關(guān)鍵的。需要根據(jù)患者既往的疫苗接種史以及傷口的情況，決定是否需要接種疫苗或者破傷風(fēng)抗毒素。

主要參考文獻

《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識》

《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》