前言
眩暈/頭暈大約是3%急診患者的主訴，涉及多種病因。雖然大部分病因是良性的，嚴重腦血管疾病所占比例較小，但臨床結局很嚴重。急診醫(yī)生的任務是準確區(qū)分良性和嚴重的原因，同時避免醫(yī)療資源的浪費。
傳統(tǒng)的診斷模式是有缺陷的，實際上可能會導致誤診。眩暈/頭暈經(jīng)常采用腦計算機斷層掃描（CT）檢查，但用途極為有限。最近的研究表明，體格檢查在區(qū)分良性和眩暈/頭暈的嚴重原因方面非常有用。由于治療是根據(jù)正確的診斷做出的，因此本文的重點包括以下內容：總結當前的診斷范式及其起源
推廣一種新的基于證據(jù)的算法，以更好地為臨床醫(yī)生提供服務
討論誤診的范圍及原因
描述有助于床邊診斷的物理查體技術
討論影像學明確診斷的局限性和誤診原因
歷史、定義和背景傳統(tǒng)的診斷頭暈的癥狀質量方法首先詢問患者，患者所描述頭暈是什么意思?患者的反應（真正的眩暈，頭暈，不平衡/失衡與“其他”）促使了鑒別診斷和評估。此診斷范例源自1972年發(fā)表的一項研究。
研究人員建立了一個眩暈診療中心，將患者轉診眩暈診療中心并接受了幾天的臨床評估?；谶@些結果進行診斷。盡管有嚴重的缺陷和沒有前瞻性的驗證，癥狀質量方法成為普遍的范式。新的證據(jù)表明，它的基本邏輯是錯誤的，而基于時間和誘發(fā)因素的新范式更符合當前的證據(jù)。
與眩暈/頭暈相關的解剖學，生理學和病理生理學
由于諸如發(fā)燒，低血壓，貧血，藥物副作用，電解質異常等因素，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可能會導致一般醫(yī)學原因引起的頭暈。而由于前庭和神經(jīng)系統(tǒng)原因引起的頭暈具有更清晰的機制，需要一定的基本解剖學和生理學知識。
迷路終末器官、外周前庭器官包括半規(guī)管、橢圓囊、球囊(平衡器官)和耳蝸(聽覺器官)位于顳骨內（圖1）。前庭器包括三個成對的感覺旋轉運動的半規(guī)管和感覺直線運動的橢圓囊和球囊（圖2）。這些相互連接的結構充滿了內淋巴。橢圓囊和球囊內的毛細胞被膠狀的耳石膜覆蓋，其中嵌有碳酸鈣顆粒(耳石)。當流體在半規(guī)管中流動時，可能進入壺腹帽(見圖2)，產生眩暈感。
圖1.內耳解剖圖
圖2 感知運動的生理學。壺腹帽的位移
前庭神經(jīng)支配迷路末梢器官。
隨著頭部的線性運動(見圖2)，重力導致較重的耳石移動，取代了胞囊中的毛細胞(垂直運動)和球囊(水平運動)。隨著角運動，流體運動移位位于擴張的半規(guī)管末端部分(壺腹)的位移。位移被轉換成電沖動，通過前庭神經(jīng)傳導到腦干。
良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是由橢圓囊內的耳石移位而進入其中一個半規(guī)管引起的，最常見的是兩個后半規(guī)管中的一個，因為它們最依賴重力，因此模擬不存在的運動(圖3)。
圖3. BPPV的病理生理學。掉入后半規(guī)管的耳石導致BPPV。
第八腦神經(jīng)包括前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。前庭迷路的信號經(jīng)前庭神經(jīng)到達腦干的前庭核，然后連接小腦、動眼神經(jīng)系統(tǒng)、皮層和脊髓。
與動眼系統(tǒng)的連接包含一個反射弧，即前庭眼反射(VOR)，它有助于在頭部移動時將目光鎖定在視覺目標上，這是一個重要的生存特征。1988年首次描述的水平頭脈沖試驗（HIT）驗證了VOR。該反射弧不包括小腦，這就是為什么HIT在小腦卒中中是“陰性”的原因。然而，由于前庭核與小腦之間的連接，小腦確實調節(jié)了VOR。
后循環(huán)由成對的椎動脈供給，椎動脈在頸部上升并融合形成基底動脈。就在融合前，它們發(fā)出小腦后下動脈(PICA)、小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈。這些是基底動脈分出成對的大腦后動脈的最后分支之前主要分支。PICA滋養(yǎng)延髓外側和小腦下端。AICA滋養(yǎng)包括前庭神經(jīng)根進入?yún)^(qū)在腦橋外側。AICA的一個分支即迷路動脈，供給外周迷路(圖4)。這就解釋了為什么腦橋外側和迷路的卒中與假陽性或或錯誤地的HIT相關聯(lián)。
圖4.后循環(huán)腦血管解剖圖。
當前證據(jù)
眩暈/頭暈的診斷證據(jù)基礎薄弱，因為它與常規(guī)急診醫(yī)學實踐有關，甚至更薄弱。在一些關于眩暈/頭暈患者診斷的最重要的文章中，干預治療是由神經(jīng)-耳科醫(yī)生來完成的。也就是說，診斷頭暈的證據(jù)基礎會越來越多。
鑒別診斷和誤診眩暈/頭暈涉及的病因太多，所以沒有一種共性的診斷方法可以使用。 相反，應該使用制定一種有組織的診斷方法。在一個大型的國立醫(yī)院門診醫(yī)療調查數(shù)據(jù)庫中對9472名急診科病人的分析中，急診醫(yī)生在表格中列出的頭暈原因如下：
一般醫(yī)療原因（中毒，代謝和感染）：49％
耳部或前庭疾?。?3％
心血管原因：21％
呼吸科原因：12％
神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?％
腦血管原因：4％
預先確定的危險診斷(主要是嚴重的心血管、腦血管和一般醫(yī)療狀況)占病例的15%，50歲以上患者的可能性為兩倍。
急性眩暈/頭暈患者的誤診，特別是小腦、腦干卒中的誤診，不僅僅是局限于急診醫(yī)師的常見問題。在德國的一項研究中，神經(jīng)科醫(yī)生評估了475名患有眩暈/頭暈的急診患者，在隨訪中，近50%的診斷被另一位神經(jīng)科醫(yī)生改變(對最初的診斷不知情)。重要的是，在70%的誤診患者中，初步評估后臨床病程隨時間的演變是一個因素(顯然，第一次診斷患者的醫(yī)生無法獲得這一結果)。
前循環(huán)腦卒中患者常表現(xiàn)為偏側肢體無力，在美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表中得分較高，在醫(yī)學文獻中比后循環(huán)腦卒中更受重視。后者的誤診率是前循環(huán)事件的兩倍以上。我們使用腦卒中啟發(fā)式強調側方缺陷，這在后循環(huán)腦卒中患者中通常是細微的或不存在的。
誤診的另一個原因是大海撈針現(xiàn)象。很少有眩暈/頭暈的急診科患者為卒中。在一項對1666名成年急診眩暈/頭暈患者的研究中，只有不到1%的單獨眩暈/頭暈患者是由腦血管引起的。其他研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)診斷為外周前庭疾病出院的急診科眩暈/頭暈患者，不到0.5%(范圍 0.14- 0.5%)隨后因卒中住院。雖然這個數(shù)字很低，但考慮到眩暈/頭暈患者的數(shù)量很大，這個絕對數(shù)字是有意義的。
其他一些回顧性研究分析了最終確診為卒中的患者，發(fā)現(xiàn)28%-59%的小腦卒中患者在急診科沒有被發(fā)現(xiàn)。在一項對240名小腦卒中患者的研究中，10%(25名患者)表現(xiàn)出與周圍病變相似的孤立性眩暈。誤診率看起來非常不同取決于研究是向前看還是向后看。與眩暈/頭暈患者誤診相關的因素包括使用傳統(tǒng)的癥狀質量方法、對眼動檢查不熟悉、對年齡和其他傳統(tǒng)的血管危險因素不重視、以及過分依賴CT掃描，以及忽略其他導致眩暈/頭暈的原因。
對一些眼部發(fā)現(xiàn)缺乏熟悉是一個重要的知識鴻溝。尤其是眼震，急診臨床醫(yī)生經(jīng)常沒有充分利用或沒有正確利用。眼震的存在與否很重要，但眼震的細節(jié)在診斷上更重要。
在對美國急診科的1091名眩暈/頭昏眼花的患者進行的一項研究中，醫(yī)生使用了模板來記錄887例患者是否存在眼球震顫（80％）。據(jù)記錄眼球震顫有185例（21％），其中只有10例（5.4％）記錄有診斷意義的信息。在接受外周前庭診斷的患者中，眼球震顫描述經(jīng)常與該診斷相沖突，占81％。
最后，應該強調的是，CT掃描，典型的急診科腦成像檢查，在這些患者中是作用非常有限的，經(jīng)常提供錯誤的認識。
在一項對患有眩暈/頭暈的急診患者的研究中，ICD-9診斷為良性“眩暈”良性，30天后隨訪，研究發(fā)現(xiàn)，卒中復發(fā)的患者首次就診CT的可能性是其的2.3倍， 這表明醫(yī)生正在正確地確定令人擔憂的方法，但隨后應用了錯誤的診斷檢查。
診斷方法根據(jù)傳統(tǒng)的癥狀質量模式，患者分為眩暈、頭暈、失衡或其他癥狀。第一組前庭問題;第二組，心血管或一般醫(yī)療問題;第三組，神經(jīng)問題;最后一組是精神疾病。
對于傳統(tǒng)的工作方法，患者必須能夠始終如一地選擇一種頭暈類型，而每種頭暈類型都與特定的診斷緊密相關。兩個命題都不成立。在一項對患有頭暈的急診科病人的研究中，研究人員詢問了有關頭暈的類型、時間和誘因的問題。當他們在平均6分鐘后以不同的順序問同樣的問題時，50%的患者改變了他們在幾分鐘前選擇的頭暈類型。他們通常會選擇2到3種不同的頭暈類型。然而，他們對頭暈的時間和誘發(fā)頭暈的因素的判斷更加一致。
此外，使用一個術語對比另一個術語(例如，眩暈和頭暈)并沒有診斷意義。在急診對1666名急性眩暈患者的研究中，使用“眩暈”術語與腦血管診斷無關。在另一項對BPPV患者的研究中，27%的患者認為頭暈而不是眩暈，這在老年患者中更為常見。在另一項對伴有頭暈的心血管疾病患者的綜述中，近40%的人支持眩暈(而不是傳統(tǒng)范式預測的頭昏眼花)。
時間和誘發(fā)方式不僅是時間和誘發(fā)方式更符合當前的證據(jù)，而且是我們從其他患者身上獲取病史的方式。人們永遠不會僅僅根據(jù)病人使用的描述符來對胸痛病人進行鑒別診斷。引出了疼痛的發(fā)作、演變、持續(xù)或間歇性的性質，以及觸發(fā)或減輕疼痛的因素。例如，患者是否患有尖銳、鈍痛甚至撕裂性胸痛并不重要，重要的是胸痛是否是間歇性的，只有在用力時才會發(fā)生，休息后才會緩解。
與根據(jù)患者使用的描述性詞匯(眩暈、頭暈或不平衡)進行鑒別診斷，更合乎邏輯的策略是根據(jù)暈眩的時間和誘因來制定更合理的策略。
“ ATTEST”算法使用基于證據(jù)的系統(tǒng)方法來診斷急性眩暈/頭暈的患者。
ATTEST算法中的前三個字母(相關癥狀、時間和誘發(fā)因素)指向歷史信息:發(fā)生了什么?什么時候?頭暈是連續(xù)的還是間歇的?有相關癥狀嗎?更廣泛的背景是什么?(圖5)。
圖5. ATTEST診斷方法
患者沒有明顯的一般醫(yī)療原因通常分為3類:1急性前庭綜合癥(AVS)(突發(fā)急性發(fā)作持續(xù)眩暈),誘發(fā)性前庭綜合癥(t-EVS)(由某些原因引起的短暫頭暈發(fā)作),和自發(fā)的前庭綜合癥(s-EVS)(持續(xù)時間不定的頭暈發(fā)作不受任何因素誘發(fā))。
A ＝相關癥狀TT ＝時間與誘發(fā)ES ＝體征T ＝（確認）檢查
雖然這種方法尚未在常規(guī)的急診實踐中得到驗證，但它與其他主訴的處理方式是一致的，根于前庭、神經(jīng)生理學和病理生理學，并與當前的證據(jù)一致。
詢問時間和觸發(fā)因素可產生3種與特定鑒別診斷緊密相關的急性前庭類別（表1）?；颊呖赡芑加蠥VS，s-EVS或t-EVS（請參閱表1）。
表1基于時間和觸發(fā)因素的“ vestibulara綜合征”在急性頭暈中的表現(xiàn)及其相應的鑒別診斷
綜合癥臨床表現(xiàn)
常見良性原因
常見嚴重原因
罕見的原因
AVS
急性、持續(xù)數(shù)天的頭暈，并伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、不耐受頭部運動和步態(tài)不穩(wěn)前庭神經(jīng)炎迷路炎后循環(huán)缺血性卒中多發(fā)性硬化癥韋尼克腦病藥物/藥物副作用或毒性
s-EVS
發(fā)作性眩暈是自發(fā)性，無誘發(fā)因素，通常持續(xù)幾分鐘到幾小時前庭偏頭痛梅尼埃病后循環(huán)TIA心律失常肺栓塞驚恐發(fā)作
t-EVS
由特定的、固定的誘因(通常是改變頭的位置或站起來)引起的陣發(fā)性頭暈，通常持續(xù)時間小于1分鐘BPPV良性問題引起的體位性低血壓CPPV嚴重內科疾病導致體位性低血壓上半規(guī)管裂綜合征體位性心動過速綜合征Bow Hunters綜合征
從實際的角度來看，AVS患者的主要區(qū)別是神經(jīng)炎和卒中，因為大約95%的AVS患者是這兩種診斷中的一種。2%到3%的人最初表現(xiàn)為多發(fā)性硬化癥。其余的患者可能有一長串非常罕見的診斷。一個重要的不常見原因是韋尼克腦病(硫胺素缺乏癥)。
對于s-EVS患者，目前最常見的診斷是前庭性偏頭痛，但重要的嚴重診斷是后循環(huán)TIA。雖然以孤立性眩暈為表現(xiàn)的后循環(huán)TIA長期以來被認為不存在，但越來越多的證據(jù)表明它存在。在一項對1141名卒中患者的研究中，與前循環(huán)卒中患者相比，椎基底動脈卒中患者在卒中前2天內出現(xiàn)短暫癥狀的可能性是前循環(huán)卒中患者的36倍。
對于t-EVS患者，BPPV和非危及生命的體位性低血壓是常見的良性原因，而中樞性陣發(fā)性位置性眩暈(CPPV)和嚴重的體位性原因是危及生命的原因。CPPV是由第四腦室區(qū)域的小病變(血栓，多發(fā)性硬化癥，或腫瘤)引起的，臨床表現(xiàn)BPPV非常類似。來源：危重癥文獻導讀
