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3、病理：

關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物單鈉尿酸鹽結(jié)晶鏡檢：結(jié)果陽(yáng)性可作為診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但即使是痛風(fēng)發(fā)作該檢查也有陰性。

包括美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ ACR ）1977年痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ ACR ）和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（ EULAR ）共同制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2015年ACR/EULAR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

2015年新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)則具有更好的可行性。將“至少 1 次外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或觸痛”作為診斷痛風(fēng)的必要條件。將“在有癥狀的關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶( MSU) 或出現(xiàn)痛風(fēng)石”作為確診的充分條件。若不符合此項(xiàng)充分條件，則依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計(jì)賦分，≥8分可臨床診斷痛風(fēng)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)除充分考慮患者的臨床癥狀及血清尿酸水平外，還納入了 MSU 沉積及高頻超聲、雙能 CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果，使痛風(fēng)診斷的敏感性和特異性均得到顯著提升。

注意：

1、高尿酸血癥不等于痛風(fēng)！！

血尿酸血水平檢測(cè)只是作為痛風(fēng)診斷的參考指標(biāo)之一，應(yīng)在發(fā)作 4 周后（即發(fā)作間期）且還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測(cè)。只有當(dāng)高尿酸血癥引起尿酸鹽結(jié)晶沉積病出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石才是痛風(fēng)。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)結(jié)石的機(jī)會(huì)就越多，高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。

2、發(fā)作時(shí)查尿酸不高不能排除痛風(fēng)??！

發(fā)作時(shí)，70%尿酸高，30%正常，原因包括：

①中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大；

②急性發(fā)作時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸含量仍相對(duì)較高；

③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療。

目前所有標(biāo)準(zhǔn)均將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽結(jié)晶作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，基于此，對(duì)疑診痛風(fēng)的炎性關(guān)節(jié)炎患者，均推薦在關(guān)節(jié)液或可疑痛風(fēng)石抽吸物中尋找單鈉尿酸鹽結(jié)晶。但由于醫(yī)院條件的限制，以及疾病病程的不同，在實(shí)際操作中存在一定困難。

治療痛風(fēng)分為“治標(biāo)”和“治本”，治療時(shí)常?！皹?biāo)本兼治”?！爸螛?biāo)”就是止痛和抗炎治療。出現(xiàn)急性疼痛可以服用止痛藥與抗炎藥，能迅速緩解發(fā)作時(shí)的疼痛?！爸伪尽逼鋵?shí)就是降尿酸治療。包括非藥物治療（預(yù)防治療）、藥物治療和手術(shù)治療。

一、非藥物治療：

俗話說(shuō)的好，管住嘴，邁開(kāi)腿，控體重，多喝水，少飲酒，不吸煙。總體原則是飲食和生活方式的管理。首先是飲食控制、減少飲酒、適量運(yùn)動(dòng)、避免過(guò)度疲勞、作息規(guī)律、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食控制和生活方式的改善雖然在降尿酸方面效果有限，不能代替降尿酸藥物治療，但對(duì)并發(fā)疾病及痛風(fēng)的誘發(fā)有預(yù)防作用。

1、飲食控制：

對(duì)痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，飲食控制確實(shí)極為重要，但不是嚴(yán)格忌口。痛風(fēng)飲食治療總體原則“三避免一提倡”。

• 三避免：避免高嘌呤飲食、避免高熱量飲食、避免高鹽飲食（每天食鹽用量不超過(guò)6克，約1啤酒瓶蓋）。

• 一提倡：提倡多喝白開(kāi)水。而不是“老火靚湯”，也不是可樂(lè)、奶茶。

需要嚴(yán)格限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，減少中等嘌呤食品的攝入。除了酒類(lèi)，含有高果糖漿的飲料也會(huì)導(dǎo)致血尿酸水平增加，應(yīng)限制飲用。必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡，過(guò)度控制反而可能會(huì)因?yàn)轲囸I致乳酸增加，痛風(fēng)更容易發(fā)作。

2、常見(jiàn)食物嘌呤等級(jí)：

海鮮：忌鳳尾魚(yú)、沙丁魚(yú)、牡蠣、鰱魚(yú)、白鯧魚(yú)、白帶魚(yú)、鯊魚(yú)、鯰魚(yú)、鯡魚(yú)、小魚(yú)干、基圍蝦、扇貝、牡蠣、蛤蜊。

肉類(lèi)：忌各類(lèi)肉湯。忌動(dòng)物內(nèi)臟如肝、大小腸。忌牛肉、羊肉、豬肉等?？梢赃m量吃一些去皮的白肉。脂肪本身會(huì)阻礙腎臟對(duì)尿酸的排泄，所以吃肉要選擇脂肪含量低的?？刂婆胝{(diào)用油。由于嘌呤易溶于水，所以將食物汆水后再烹飪，尤其燒葷食時(shí)先用水把食物煮沸后，取出食材倒掉湯再繼續(xù)加工，可有效降低嘌呤含量。

蔬菜：忌豆苗、 黃豆芽、 紫菜、 香菇。

菠菜和番茄的嘌呤含量雖然不是很高。但是菠菜含有大量草酸，容易在體內(nèi)升高草酸鈣，引起痛風(fēng)發(fā)作。而研究發(fā)現(xiàn)番茄的攝入與血清尿酸水平存在正相關(guān)關(guān)系，表明番茄可能誘發(fā)痛風(fēng)。

谷類(lèi)：忌麥芽。

豆類(lèi)：黃豆、黑豆和豆干、綠豆的嘌呤含量較高。豆制品對(duì)痛風(fēng)的影響存在個(gè)體差異，有研究表明豆制品的嘌呤含量因加工方式而有所差異。目前指南對(duì)于豆制品的攝入未作明確推薦或限制。

水果：可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。特別櫻桃對(duì)高尿酸血癥的患者可能具有保護(hù)作用。但是富含果糖的果汁、水果是新發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)危險(xiǎn)因素。橘子、蘋(píng)果含果糖豐富，有升高血尿酸的作用?；ㄉ⒑颂?、瓜子等堅(jiān)果含脂肪多，也要少吃。

調(diào)味品：忌雞精、酵母粉。

酒類(lèi)：

3、乳制品對(duì)痛風(fēng)的保護(hù)作用：

目前，大量的研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)的發(fā)病率與乳制品的攝入量 ( 尤其是低脂乳制品) 呈反比關(guān)系。不同的乳制品對(duì)痛風(fēng)的影響有差異，攝入脫脂牛奶發(fā)病率明顯降低，酸奶攝入量也可以降低尿酸鹽濃度，但是酸奶中的乳酸、蔗糖等會(huì)影響尿酸排泄，所以適宜選用低熱量酸奶，而攝入奶酪和高脂乳制品則與痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)改變無(wú)關(guān)。所以對(duì)于痛風(fēng)患者尤其推薦脫脂乳制品的攝入。

4、誤區(qū)：

• 不吃高嘌呤食物就不會(huì)得痛風(fēng)：

人體外源性尿酸只占20%，內(nèi)源性尿酸占80%。所以有些人并沒(méi)有吃高嘌呤食物，也會(huì)得痛風(fēng)。菠菜、番茄、橘子、蘋(píng)果、一些富含果糖飲料、啤酒雖然嘌呤含量不是特別高，但容易導(dǎo)致血尿酸水平升高。

• 吃高嘌呤食物就會(huì)得痛風(fēng)：

如一些豆制品，盡管嘌呤含量高，但卻存在個(gè)體差異，而且其嘌呤含量因加工方式而有所差異。因此，目前指南對(duì)于豆制品的攝入未作明確推薦或限制。

6、建議：

• 多喝白開(kāi)水：

可稀釋血液，促進(jìn)尿酸排泄。每天喝超過(guò)2000ml以上。應(yīng)堅(jiān)持少量多次飲用的原則，隨時(shí)隨地小口喝，特別是運(yùn)動(dòng)期、睡前、晨起、洗澡后更要喝，但不易一次性大量喝。礦泉水含有鈣較多，對(duì)于痛風(fēng)患者，應(yīng)該避免直接飲用，簡(jiǎn)單的辦法是煮沸，并多煮一會(huì)，可將鈣鎂離子轉(zhuǎn)化為鍋垢除掉。

7、邁開(kāi)腿（適量運(yùn)動(dòng)）：

堅(jiān)持適度鍛煉。在控制體重的同時(shí)，也可以減少痛風(fēng)的發(fā)作。但是鍛煉強(qiáng)度也不宜過(guò)大。高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)反而容易誘發(fā)痛風(fēng)。這是因?yàn)樵谶^(guò)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，大量出汗， 會(huì)導(dǎo)致血容量及腎血流量減低，尿酸排泄減少，同時(shí)由于肌肉的無(wú)氧呼吸增強(qiáng)，產(chǎn)生乳酸增多，使血尿酸水平升高。應(yīng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、慢速游泳、騎車(chē)、跳舞、打太極等。避免無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，如快速短跑、跳高、舉重、俯臥撐、快速仰臥起坐等。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)停止鍛煉。

8、減輕體重：

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)。肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，痛風(fēng)發(fā)作減輕。但是如果減重過(guò)快，會(huì)加速脂肪分解，使酮體產(chǎn)生過(guò)多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。

9、戒煙：

周?chē)私?jīng)常吸煙者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的危險(xiǎn)性是周?chē)瞬唤?jīng)常吸煙者的近 2 倍。被動(dòng)吸煙可能加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，降低機(jī)體免疫力。

10、規(guī)律作息：

經(jīng)常感覺(jué)疲勞和作息不規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的危險(xiǎn)性明顯升高，其可能原因?yàn)? 機(jī)體能量大量消耗、代謝產(chǎn)物堆積和機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化等。

11、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素：

12、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物：

二、藥物治療：

1、降尿酸時(shí)機(jī)：

在急性發(fā)作期，不主張?jiān)陉P(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)加用降尿酸藥物，而是要等到關(guān)節(jié)疼痛完全緩解后2-4周后，才可以加用降尿酸藥物。因?yàn)榻的蛩崴幬飼?huì)使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。而且一定要注意從小劑量開(kāi)始，緩慢增加，使血尿酸逐漸平穩(wěn)下降，避免顯著波動(dòng)。但是，如果患者是在服用降尿酸藥期間出現(xiàn)急性發(fā)作，也不必停用降尿酸藥，這樣做的目的也是為了維持血尿酸濃度的相對(duì)穩(wěn)定。

2、降尿酸注意事項(xiàng)：

由于降尿酸藥物具有一定的肝腎毒性，需要在降尿酸治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)肝腎功水平；在調(diào)整降尿酸藥物過(guò)程中，每2-5周測(cè)定一次血尿酸。由于服用降尿酸藥物可能導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，需要在治療開(kāi)始階段服用小劑量秋水仙堿或低劑量非甾體抗炎藥來(lái)防治急性痛風(fēng)發(fā)作。在服用降尿酸藥物同時(shí)，一定要大量喝水（每天2000mL 以上），以便促進(jìn)尿酸排出。在患者就診時(shí)需完善相關(guān)疾病的病史和用藥情況，當(dāng)同時(shí)有其它慢性疾病存在時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇治療藥物。

3、何時(shí)停藥：

大部分患者需要終生降尿酸治療，部分患者若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒(méi)有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需要定期檢測(cè)血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。

4、急性期治療（治標(biāo)）：

包括臥床休息，抬高患肢，采取短期局部冰敷。切記，不可在此時(shí)進(jìn)行按摩和熱敷，熱敷會(huì)擴(kuò)張血管，加重局部腫脹及疼痛。最好在發(fā)作24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，但存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。目前無(wú)證據(jù)支持弱阿片類(lèi)、阿片類(lèi)止痛藥物對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有效。

5、非急性期治療（治本/標(biāo)本兼治）：

6、無(wú)癥狀高尿酸血癥降尿酸治療（ urate-lowering therapy，ULT ）指征和控制目標(biāo)：

我國(guó)指南推薦無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)合并癥者血尿酸水平≥ 540 μmol/L 時(shí)起始 ULT；合并高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、 腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（CKD ≥ 2 期）者血尿酸水平≥ 480 μmol/L 時(shí)即起始ULT。建議無(wú)合并癥患者血尿酸水平控制在＜420 μmol /L; 伴合并癥時(shí)建議控制在＜360 μmol /L。

7、痛風(fēng)患者各指南降尿酸治療藥物選擇：

8、痛風(fēng)患者降尿酸治療時(shí)預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作方案：

三、手術(shù)治療：

痛風(fēng)石形成后相當(dāng)于一個(gè)巨大的尿酸鹽庫(kù)，可不斷向血液中釋放尿酸鹽，增加腎臟排出尿酸負(fù)擔(dān)，當(dāng)超過(guò)其排泄能力時(shí)尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，引起腎功能不全。手術(shù)切除痛風(fēng)石，除改善肢體功能和外觀外，更重要的是減少痛風(fēng)石庫(kù)的儲(chǔ)存量和降低體內(nèi)尿酸總量，以免高尿酸進(jìn)一步加重對(duì)各器官、臟器損害以及保護(hù)殘存的腎功能。切除進(jìn)展中的痛風(fēng)石，可防止骨和軟組織的進(jìn)一步破壞，保留和改善關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)指征：

也有學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)石一旦形成，一般很難再吸收，位于關(guān)節(jié)內(nèi)、肌腱和韌帶組織內(nèi)，直徑>1.5cm者爭(zhēng)取盡早手術(shù)。因?yàn)榻的蛩嵫乃幬铮雇达L(fēng)石減小的速度非常緩慢，而痛風(fēng)石對(duì)關(guān)節(jié)面、韌帶組織的損傷是不可逆的。所以痛風(fēng)石一旦影響關(guān)節(jié)功能就應(yīng)該盡早切除,以防止關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)的近一步破壞。

術(shù)后

手術(shù)治療雖能清除局部痛風(fēng)結(jié)晶，降低體內(nèi)尿酸總量，然而對(duì)于廣泛沉積的痛風(fēng)石則難以在術(shù)中完全清除，并不能有效降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，更不能根治痛風(fēng)。而且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，在切除痛風(fēng)石同時(shí)不可避免損傷局部軟組織，嚴(yán)重痛風(fēng)石患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善有限，甚至術(shù)后可出現(xiàn)傷口愈合不良或感染等術(shù)后并發(fā)癥。所以在手術(shù)治療的同時(shí)，降尿酸治療還需貫穿始終，飲食控制和生活方式的管理同樣重要，缺一不可。