此考點(diǎn)出題較多,題型也多樣,主要考查綜合分析能力和記憶能力。水腫以水濕為基本點(diǎn)，從困脾開始,再到水屬腎,然后再用利水、健脾、溫腎之法選藥,這樣下來,會更好地掌握此考點(diǎn)。
第一節(jié)水腫
考點(diǎn)四:水腫與鼓脹的鑒別診斷
考點(diǎn)擊破
水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào),水濕泛濫肌膚。其浮腫多從眼臉顏面開始,繼則延及頭面及肢體,或下肢先腫,后及全身,每見面色?白、腰酸倦怠等,水腫較甚者亦可伴見腹水。而鼓脹主要為肝、脾、腎受損,氣、血、水互結(jié)于腹中,以腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期可出現(xiàn)肢體浮腫,每兼見面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅硬,腹皮青筋顯露等。
考點(diǎn)點(diǎn)撥
此考點(diǎn)需要了解它們二者的主要特點(diǎn),便不難鑒別。
考點(diǎn)五:水腫的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及預(yù)防調(diào)攝
考點(diǎn)擊破
1.預(yù)后轉(zhuǎn)歸 陽水易消,陰水難治。若水腫遷延日久,病情進(jìn)展,陽損及陰,陰不制陽，肝陽上亢,則見眩暈;若肺脾腎功能衰退,水濕之邪凌心犯肺,可變生心悸、喘脫之重證。若腎陽虛衰,真陰耗竭,可見小便點(diǎn)滴或閉塞不通,則可轉(zhuǎn)化成癃閉。病至后期,正氣衰微,水濕濁毒內(nèi)閉,彌漫三焦,可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。
2.預(yù)防調(diào)攝 ①避免風(fēng)邪外襲。②防止水濕外侵。③注意調(diào)攝飲食。④保持皮膚清潔,避免抓破皮膚。⑤勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志。
考點(diǎn)點(diǎn)撥
水腫若失治誤治或正氣虛弱,常生變證,所以預(yù)防調(diào)護(hù)也非常重要,演變的病證應(yīng)重點(diǎn)記憶。
考點(diǎn)六:水腫的臨證備要
考點(diǎn)擊破
1.攻下逐水法的應(yīng)用 攻下逐水法是治療陽水的一種方法,即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之意,使用該法,宜抓住時機(jī),以逐水為急,使水邪從大小便而去,可用十棗湯治療,但應(yīng)中病即止,以免過用傷正。待水腫消退后,即行調(diào)補(bǔ)脾胃,以善其后。病至后期,脾腎兩虧而水腫甚者,峻下逐水藥應(yīng)慎用。
2.活血化瘀利水法的應(yīng)用 水與血生理上皆屬于陰,相互倚行,互宅互生。病理狀態(tài)下,水病可致血瘀,瘀血可致水腫。水腫日久,水濕停積,一則久病入絡(luò),氣機(jī)不利,血流不暢,成為瘀血,二則臟腑陽氣受損,血失溫運(yùn)而滯留。對于此類水腫,單純采用發(fā)汗、利水、行氣、溫陽之法,往往水腫難除,如化瘀得當(dāng),則水腫自消。
3.水腫各種嚴(yán)重變證的治療 水腫諸型,久治不愈,或誤治失治,都可發(fā)展成脾腎衰敗,或濕濁蘊(yùn)結(jié)不泄,氣機(jī)逆亂的各種嚴(yán)重變證,若不及時救治,均可危及生命。臨證應(yīng)不失時機(jī),力挽危局。
水腫的嚴(yán)重變證主要有:
①水毒內(nèi)阻,胃失和降:癥見神昏嗜睡,泛惡嘔吐,口有尿味,不思納食,小便短少,甚或二便不通,舌苔濁膩,脈細(xì)數(shù)。治宜通腑泄?jié)?和胃降逆,方用黃連溫膽湯加大黃、石菖蒲。
②水凌心肺,陽氣衰微:癥見心悸胸悶,喘促難臥,咳吐清涎,手足腫甚,舌淡胖,脈沉細(xì)而數(shù)。治宜通陽泄?jié)?溫振心陽,方用真武湯合黑錫丹。
③虛風(fēng)擾動,神明不守:癥見頭暈頭痛,步履飄浮,肢體微顫,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。治宜息風(fēng)潛陽,補(bǔ)元固本,方用大補(bǔ)元煎合羚角鉤藤湯。
④邪毒內(nèi)閉,元神渙散:本證多由各型陰水遷延不愈發(fā)展而來。癥見神昏肢冷,面色晦滯,泛惡口臭,二便不通,肌衄牙宣,舌紅絳,苔焦黃,脈細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒,通竅泄?jié)?方用安宮牛黃丸或紫雪口服,大黃煎液保留灌腸。
考點(diǎn)點(diǎn)撥
此考點(diǎn)為2017年新增考點(diǎn),需要掌握水腫的嚴(yán)重變證:①水毒內(nèi)阻,胃失和降②水凌心肺, 陽氣衰微。③虛風(fēng)擾動,神明不守。④邪毒內(nèi)閉,元神渙散。有可能會出考題。
真槍實(shí)練
1
（單選）腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面、下肢浮腫,脘腹痞悶,得熱稍舒,身困怯寒 ,便溏尿少,舌苔白膩,脈緩者,證屬（）眼瞼浮腫,延及全身,小便不利,身發(fā)瘡痍,甚至潰爛,惡風(fēng)發(fā)熱,舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)者,證屬（）
A.氣滯濕阻
B.寒濕困脾
C.濕熱蘊(yùn)結(jié)
D.濕毒浸淫
E.脾虛濕困
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答案與解析:B、D。前者以腹部脹大為主,可判斷為鼓脹;脘腹痞悶、得熱稍舒，身困怯寒 ,便溏尿少, 舌苔白膩、脈緩皆為寒濕困脾的表現(xiàn)。后者以眼瞼浮腫、延及全身為主,可判斷為水腫之陽水;身發(fā)瘡痍、甚至潰爛、惡風(fēng)發(fā)熱、舌紅苔薄黃、脈滑數(shù)皆為瘡毒內(nèi)陷脾肺，肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,水濕內(nèi)停的表現(xiàn)。
2
（多選）水腫后期可演變?yōu)?nbsp;
A.癃閉
B.虛勞
C.心悸
D.淋證
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答案與解析:ABC。水腫的病理變化主要在肺、脾、腎,水腫日久,反復(fù)不愈,病程纏綿。正氣日衰,腎陽久憊,陽損及陰可以導(dǎo)致癃閉、虛勞、心悸。
3
（多選）水濕浸漬之水腫的癥狀是
A.全身水腫,按之沒指
B.神倦肢冷
C身體困重
D.胸悶納呆
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答案與解析:ACD。水濕浸漬之水腫的癥狀是:全身水腫,下肢明顯,按之沒指,小便短少，身體困重，胸悶納呆,泛惡,苔白膩,脈沉緩。起病緩慢,病程較長。
4
（單選）患者水腫十年,反復(fù)發(fā)作,日輕夜重,下肢腫甚,腰膝酸軟,畏寒肢冷,呼吸急促,張口抬肩,舌淡胖有齒痕,脈沉細(xì)甚,最佳治療除利水外,還應(yīng)
A.溫腎健脾
B.滋陰固腎
C.溫肺散寒
D.溫陽化瘀
E.溫腎納氣
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答案與解析:E。此癥屬水腫之陰水,腎陽虛衰,腎不納氣,當(dāng)以溫腎納氣治療。
5
（單選）水腫證見濕熱久羈,化燥傷陰,治宜選用
A.豬苓湯
B.知柏地黃丸
C.五皮飲
D.滋腎通關(guān)丸
E.大補(bǔ)陰丸
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答案與解析:A。水腫證見濕熱久羈,化燥傷陰,選用豬苓湯,方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石清利水邪,阿膠滋養(yǎng)陰血,共奏滋陰清熱利水之功。
6
（單選）患者水腫8年,未進(jìn)行系統(tǒng)治療,出現(xiàn)心悸,喘咳,不能平臥,小便不利,下肢浮腫,畏寒肢冷,舌淡,苔水滑,脈弦滑。其病機(jī)是
A.心脾兩虛,血不養(yǎng)心
B.肺氣不足,通調(diào)失司
C.脾氣虛弱,健運(yùn)失司
D.陽虛水泛,水氣凌心
E.心陽不足,心失溫養(yǎng)
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答案與解析:D。腎陽虛衰,不能治水,水邪內(nèi)停,上凌于心故見心悸,喘咳,不能平臥。水液內(nèi)停故見小便不利,下肢浮腫。陽氣不達(dá)四末,故畏寒肢冷。舌淡,苔水滑,脈弦滑皆是陽虛水泛,水氣凌心之征,可選真武湯治療。
7
（單選）麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲治療水腫的證候是
A.風(fēng)水泛濫
B.濕毒浸淫
C.水濕浸漬
D.濕熱壅盛
E.脾陽虛衰
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答案與解析:B。麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲治療水腫的證候是濕毒漫淫,為瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，故當(dāng)用兩方宣肺解毒，利濕消腫。
8
（單選）水腫日久,經(jīng)一般常法治療不效者,可參合下列何法
A.瀉肺行水
B.攻下逐水
C.活血化瘀
D.補(bǔ)益氣血
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答案與解析:C。水腫日久,經(jīng)一般常法治療無效宜采用活血化瘀之法,取血行水亦行之意。
9
（多選）治療水濕浸漬所致的水腫,宜用
A.實(shí)脾飲
B.五皮散
C.豬苓湯
D.胃苓湯
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答案與解析:BD。此證是由于水濕困脾，脾失健運(yùn)，水濕泛于肌膚而發(fā)為水腫，重點(diǎn)在“濕”，治濕當(dāng)用五皮散合胃苓湯健脾化濕、通陽利水。
10
面色萎黃,遍體浮腫,晨起頭面腫甚動則下肢腫甚,疲乏無力,便溏,舌苔薄 ,脈軟弱者。治療宜用
A.濟(jì)生腎氣丸
B.防己黃芪湯
C.附子理中丸
D.參苓白術(shù)散
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答案與解析:D。上述癥狀皆由脾氣虛弱,氣失舒展,不能運(yùn)化水濕所致,治宜益氣健脾,行氣化濕，不宜分利傷氣，可用參苓白術(shù)散加減。
編輯：小醒
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