讓中醫(yī)思想因?yàn)槟愕年P(guān)注變得更有價(jià)值
這一節(jié)主要分析陽明病的成因，不宜采用攻下法的陽明病證，以及中醫(yī)思想的整體觀念。
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二零零
陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發(fā)黃。
本條機(jī)理同上，“陽明病，被火”，則郁熱更甚。若無口渴等明顯的津虧主證，而有“額上微汗出而小便不利”，是郁熱蒸迫津液不能正常氣化為汗為尿，如此則可內(nèi)生濕熱而引發(fā)身黃。
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二零一
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)；但浮者，必盜汗出。
“脈浮而緊”是太陽傷寒的典型脈象，是氣在肌表被郁閉的表現(xiàn)。如果是陽明病患者見此脈象，例如前面的陽明中風(fēng)證，則非常容易出現(xiàn)潮熱的癥狀。潮熱，即熱勢(shì)如潮，就是發(fā)熱有明顯的波動(dòng)性，象潮水上涌一樣，忽然強(qiáng)勢(shì)而至。這種潮熱往往是按時(shí)發(fā)作的。
因?yàn)殛柮鞑〉臓顟B(tài)下整體的陽氣是不降的。此時(shí)“脈浮而緊”是外層的氣機(jī)還有約束之象，說明是一個(gè)三陽的氣機(jī)都被郁遏的陽明中風(fēng)的狀態(tài)。整體的陽氣向外浮張，而最外層還有一定程度的閉阻之勢(shì)，則浮張的氣機(jī)被郁而熱未透出時(shí)發(fā)熱不甚，郁到了一定程度反彈而出時(shí)，則會(huì)洶涌而出，熱勢(shì)如潮。
之所以“發(fā)作有時(shí)”，是因?yàn)?strong>人體的氣機(jī)受天時(shí)影響，尤其在外感病時(shí)，天時(shí)的影響具有極大的比重。只有在人天相應(yīng)的各種相關(guān)因素使病人的氣機(jī)郁遏達(dá)到最嚴(yán)重的程度時(shí)才會(huì)激發(fā)如此盛大的反彈。所以在陽明病中，往往都是“日晡所”時(shí)發(fā)潮熱。
“但浮”，就是講同樣的這種陽明中風(fēng)狀態(tài)，脈只是浮起，但不緊，不緊說明外層的氣機(jī)已經(jīng)沒有被閉阻的狀態(tài)了。這種情況下則很容易出現(xiàn)“盜汗出”的癥狀。盜汗就是睡著了之后出現(xiàn)。這是因?yàn)?strong>脈浮的陽明病患者，其氣機(jī)整體呈外出之勢(shì)。
人睡覺的時(shí)候衛(wèi)氣在整體上是以回入到內(nèi)臟為主的，此時(shí)病人雖能入睡，但整體的氣機(jī)外張之勢(shì)并沒解除。那么在睡著后表層的衛(wèi)氣減少，肌表的固攝、衛(wèi)外功能更弱，不足以調(diào)控此時(shí)的氣機(jī)外出之勢(shì)，則非其正位的浮張之氣就會(huì)蒸迫津液外出而為汗。
臨床中有很多兒童都有明顯的盜汗，其整體狀態(tài)并不符合中診學(xué)中講的陰虛盜汗。其病情就是一個(gè)陽明中風(fēng)的狀。在臨床中凡是小孩來看病，無論主訴是什么，只要有食積之象，我都會(huì)問一下有沒有睡著后出汗的情況。
家長一般都能觀察到這個(gè)現(xiàn)象。很多家長能清楚地描述出患兒的出汗情況。比如有的是剛一睡著就出汗，或者睡一會(huì)或睡著一個(gè)多小時(shí)后才出汗；有的是出半個(gè)小時(shí)就不出了，有的是出半宿，每天枕頭都能濕透。
這些不同的情況不僅僅是因?yàn)槭撤e的程度不同導(dǎo)致，要結(jié)合來診時(shí)的具體病情。比如有時(shí)睡覺馬上出汗時(shí)是有明顯的表證因素，出汗晚在整體上是其肌表的營衛(wèi)調(diào)節(jié)功能好，睡得很沉、衛(wèi)氣沉入得夠深夠久，才被內(nèi)在的積滯反彈而出。盜汗多少則與表虛的程度、食積內(nèi)熱的程度有關(guān)。
對(duì)于這類的汗出，不能簡單地把“盜汗就是陰虛”當(dāng)成教條來指導(dǎo)辨證。
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二零二
陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。
本條講述了陽明病熱入血分的一種情況。
陽明病時(shí)口中干燥，一般情況是津虧的表現(xiàn)。如果是津虧，病人會(huì)有“渴欲飲水”甚至是“欲飲水?dāng)?shù)升”之類的表現(xiàn)。但此時(shí)患者雖然口燥，卻表現(xiàn)為“但欲漱水不欲咽”，就是病人只想喝一點(diǎn)水滋潤一下口腔，并不想把水咽下去。也就是說，患者只是口腔中干，但他并沒有渴的感覺，并且主觀上還會(huì)有意無意地拒絕飲水，不想把水喝下去。
這樣就可以判斷他很可能會(huì)出現(xiàn)衄血。一般是鼻出血，也可能會(huì)有口腔內(nèi)小量的滲血。
《金匱要略》言：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”說明血瘀的病人不但在望診上有唇舌這些毛細(xì)血管豐富的部位會(huì)有明顯的青暗、枯痿等不潤澤之象，主觀上還會(huì)有“口燥，但欲漱水不欲咽”的感覺?？梢娺@是血失其濡養(yǎng)功能時(shí)的一種特征表現(xiàn)。
本條陽明病患者未見明顯的陽熱傷津之象，而見典型的血失濡養(yǎng)癥狀，故知是陽熱之邪主要向內(nèi)灼傷血液，可能是病人平素的體質(zhì)特點(diǎn)中血份有容易積熱的因素，如過食肥甘辛辣之類。熱擾血分，則很容易出現(xiàn)衄血。
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二零三
陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。
陽明病，本來其外證就是自汗出，在治療的過程中又被醫(yī)生使用了汗法。這種情況下，雖然原有的發(fā)熱、汗自出等證已經(jīng)消除了，病人還是感覺有點(diǎn)心煩，沒有力氣、沒有精力、沒有胃口等，總之是感覺沒有好利索。這很可能是有大便干燥的原因。因?yàn)槌龊惯^多，亡失津液，胃腸中津液不足，就會(huì)導(dǎo)致大便干燥。
這時(shí)候雖然病人還感覺有不舒服，但先不要著急用藥，要充分重視病人的自愈轉(zhuǎn)歸。通過詳細(xì)了解其小便的情況來判斷其津液來復(fù)的程度。
“當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！边@一段文字在康平本中為小字注，內(nèi)容很直白，展現(xiàn)了古人樸素而精要的整體診療思想。
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二零四
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
本條提示了一種不可違逆人體氣機(jī)總體趨向的治療原則。
傷于寒之后，病人表現(xiàn)出明顯或頻繁的嘔證，則雖有明確的陽明病癥狀，也不可以用攻下法來治療。
《說文》曰：“攻,擊也。”“攻”本意就是攻擊、攻打。《傷寒論》全部398條原文中，總共出現(xiàn)28個(gè)“攻”字，陽明篇就有16個(gè)。除了第116條“火氣雖微，內(nèi)攻有力”中是“攻伐、傷害”的意思，其余都是“治療”的意思。通看所用這些“攻”字的語境，其表達(dá)的“治療”都有正面攻擊、直接對(duì)治的意味，而沒有“和之”的含義。故知本條中的“不可攻之”是針對(duì)陽明證而言的直接攻下治法。
傷寒嘔多，提示機(jī)體在自愈的過程中氣機(jī)有明顯的上沖之勢(shì)，這時(shí)候即便是內(nèi)有可下之證，也不能用下法與機(jī)體最明顯的氣機(jī)走勢(shì)直接對(duì)攻。因?yàn)檫@樣會(huì)對(duì)整體的氣機(jī)造成更大的沖擊，不符合中醫(yī)學(xué)因勢(shì)利導(dǎo)的基本治療原則。
這是從治則的角度提示我們治療的對(duì)象始終是整體的人，而不是具體的病。時(shí)刻要在整體上“知犯何逆”，才能以具體的病情為線索“隨證治之”。
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二零五
陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
“心下硬滿”是病位比較高，不宜用攻下法。前面已經(jīng)講過了諸瀉心湯、柴胡劑等很多以調(diào)和功能主治心下硬滿的主方。如果有燥屎、繞臍痛等，才能直接攻它。
病位高直接攻下，導(dǎo)致了“利遂不止”的情況，如果是因?yàn)橹嘘柌皇?，那么就?huì)導(dǎo)致死亡。如果下利能止住，說明中氣尚能固守，則有向愈的可能。
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二零六
陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。
“面合色赤”就是滿臉通紅。這是陽氣郁蒸于頭面部的表現(xiàn)。氣郁在上，不可直接用攻下法攻里。
此句中“必發(fā)熱”的“必”是“倘偌、假如 ”的意思。（如《史記·廉頗藺相如列傳》中“王必?zé)o人，臣愿奉璧往使?！保┻@種陽氣在氣分郁蒸的狀態(tài)下，假如病人有發(fā)熱，且明顯的身面發(fā)黃或是黃疸，他就會(huì)有小便不利的表現(xiàn)。這是因?yàn)閮?nèi)在形成了濕熱困阻，津液氣化失其通利。
這就提示我們，見到陽明氣分郁熱時(shí)，在辨證時(shí)一定要注意有無內(nèi)生濕熱之勢(shì)，小便的情況一定要注意詢問。即便沒有明顯的小便不利，如病人已有舌苔黃膩、大便粘滯等內(nèi)濕之象，治療時(shí)也不可一味清熱，還需酌情配合茵陳蒿等利濕之品，使?jié)癫惶N(yùn)熱，則氣機(jī)易通。
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