辨太陽病脈證并治法下篇
一三四：「太陽病」,當惡寒發(fā)熱,今自汗出,不惡寒發(fā)熱,關上脈細數者,以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者,腹中饑,口不能食；三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫(yī)吐之所致也,此為小逆。
「關」講的是脾胃的脈、胃氣的脈,關的脈很細很數,摸到病人的脈很細,就代表身體很虛,數代表熱,就代表病人虛熱了。何謂虛,虛就是無物,沒有東西堵到,張仲景特別講關上,講的就是胃,胃里面虛就是胃里面已經沒東西了,胃氣在上面,空在那邊并沒有消化,從這一點知道張仲景說,「以醫(yī)吐之過也」,前面醫(yī)生可能開了吐藥給他,或是病人有傷寒表證,來不及吃桂枝湯卻吃了壤東西,一吐,結果把腸胃里面的東西都吐光了；中醫(yī)里面有汗法、下法、吐法,都是中醫(yī)治病的方法,通常采汗法、下法,吐法很少用,病人吐的時候,可以把臟東西吐出來,所以有時候會采吐法,過去有醫(yī)師專門用吐法,他們的觀念是,一吐掉后胃里面沒有東西了,胃的元氣會起來,就是免疫系統(tǒng)會起來,抵抗力的來源都靠胃里面一直消化食物,一直在吸收營養(yǎng),結果一得到感冒,胃不吸收營養(yǎng)了,這時候醫(yī)生又不敢攻下,攻下怕引起其它的變證,干脆把胃里面腐敗的食物吐出去,腸胃的津液馬上就成為固表的抵抗力；吐可以,但是張仲景說吐太過了,如果一二日吐之者,如果剛開始吐,只吐一兩天,腹中饑,口不能食,病人有饑餓的感覺,但是嘴巴吃不下東西,就是胃的津液傷到了,但是脾臟的功能還很好,不管在什么地方,只要有「腹中饑,口不能食」就是如此,就是胃的津液都吐掉了,脾臟的功能正常,脾胃是相表里的,想吃東西,感覺到肚子餓就是脾臟的功能恢復了,脾臟的功能沒有恢復的時候,病人不會想吃東西的,所以小孩子一得到感冒的時候,第一就是沒有胃口了,桂枝湯一下去的時候,第一個反應就是胃口恢復了,小建中湯一下去,為什么胃口會恢復,當胃的功能受到損害,口不能吃東西,吃東西吃下去,胃不能吸收,可是肚子又很餓；吐了三四天之后,不但胃傷到了,脾臟也傷到了,脾臟也傷到的狀況下,胃里面整個冷了、沒有胃陽,因為吐光了,冷掉以后稀飯也吃不下去了,此時要吃冷的東西比較舒服,因為胃里面很冷,沒有功能沒有蠕動,熱的下不去了,但是吃了冷的東西,下去到胃里面又「朝食暮吐」,所謂的寒,就是沒有蠕動了,一吃食物就停在胃里面,也沒有磨碎就停在里面,吃完就感覺脹脹的,從早上吃的東西都不消化,到了黃昏的時候,就吐出來了,就是冷太過了,脾胃都傷到了。
如果腹中饑,口不能食,就是吐傷到胃液了,這是虛證,處方有大半夏湯,大半夏湯的方子里面,有半夏來止嘔開胃,有人參把胃的津液補足,所以小柴胡湯有嘔,小柴胡湯里面也有人參,所以只有這兩味藥,一個止嘔,一個增加胃液,擺明的就是胃液傷到了,讓這藥停在胃里面,還加了白蜜,就是蜂蜜,蜂蜜生用會加強藥的效果,像芒硝滾一滾就停了,不可以滾六碗水到兩碗水的時間,有的時候燙一下就好了。如果吃到朝食暮吐,就是西醫(yī)的胃下垂、胃酸反逆、火燒心,朝食暮吐就是吳茱萸湯里面有四味藥,人參、生姜、紅棗,這幾味都是健胃整脾的,把胃液補足的,再加吳茱萸,這藥很熱,讓脾臟功能馬上恢復,讓胃馬上熱起來,生姜可以換成干姜,溫中的力量比較強。大半夏湯是專門對胃,吳菜萸湯更強,吳茱萸湯是進入脾臟的,平常小孩子如果吃壤肚子,吐的太過了,就給他大半夏湯,吐得已經不想吃東西了,早上吃的稀飯到晚上吐出來還是稀飯,就給吳茱萸；噯氣很厲害的時候,加上旋覆花代赭石湯。
怎么知道胃下垂了？「朝食暮吐」就是了,摸脈也可以摸到,一般心脈沒了,即左手的寸脈沒了,右手的關脈很大,心臟摸不到就代表胸陽沒了,右手的關脈就是脾胃脈,脈大就表示停在那邊沒有功能,結果脈會脹大,因為胃陽沒有往上升變成胸陽,上焦整個冷的。
在美國,看到很多胃病的例子,都是因為吃過多的精制過的糖所做的甜食所造成,開藥方給病人的時候,必須同時叫病人甜食不能吃、巧克力不能吃,可樂不能喝、咖啡不能喝了；喝茶最好。治胃病的時候,用粉劑比較好。
吐法為古代醫(yī)家治療法則之一。張載人以吐治宿疾,名噪一時。現在很少用吐法了,秉照「內經」的原意,病在胸膈以上采吐法,病在中焦采和解,病在下焦采攻下的方法把它清掉。
一三五：「太陽病」,吐之,但「太陽病」當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣者。此為吐之內煩也。
因為吐太過了,胃的津液傷到了,胃太干燥了就化成熱,化成虛熱往上走,病人就會煩燥,這也是可以用大半夏湯；吐太過了,還有幾個變證：如果吐太過了以后,病人口渴,胃里面沒有水了,全吐光了,如果渴而煩燥者、就是胃裹面的水沒有了,胸腔里面的水也沒了,大太陽在胸腔,這時候用人參白虎湯；如果病人吐了半天但熱不渴,代表胃的津液沒有傷到,但是還有表熱,所以用桂枝白虎湯,因為兼有表熱陽明熱,但是胃的津液沒有傷到,所以把人參拿掉,把人參換成桂枝；北派會用到人參的時候,大多都是在腸胃科,平常不用的,因為人參很珍貴的,腸胃的津液不足的時候,正好用人參來補足,這是補津,如果黏液不足的時候則用紅棗來補。
一三六：病人脈數,數為熱,當消谷引食,而反吐者,此以發(fā)汗,令陽氣微,胃氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消谷,以胃中虛冷,故吐也。
摸到病人的脈跳得很快,代表胃蠕動太快了,所以消谷引食就是一直吃,胃口非常的好,消化得很快,正常的脈數應該為消谷引食,結果病人反吐,數為客熱,不能消谷,脈數是熱,因為發(fā)汗太過了,這熱不是真正的熱,是假的熱,這熱是發(fā)汗發(fā)太過的虛的現象,因為不是真正胃蠕動引起的熱,所以它不能消化食物,發(fā)汗發(fā)太過了以后,陽氣傷到了,胃氣虛了,就是甘草干姜湯,炙甘草干姜用在當發(fā)汗發(fā)太過,陽虛的時候用的,胃中虛冷,最好用的是甘草、干姜,如果遇到病人朝食暮吐、胃下垂,舌苔整個白的,甩吳茱萸湯把生姜換干姜,干姜比生姜熱,干姜是溫中,生姜是散寒,用生姜是希望吃藥后把藥散到四肢上去,所以生姜是發(fā)散用；把藥推到四肢用的,如果胃里面已經沒有火了,干姜是讓胃裹面的火燒起來,所以干姜點火用的,可以用此角度去考慮。這種情形可能是醫(yī)師用吐法來發(fā)汗,所以會脈數；或者是病人有表證的時候,剛好吃到壞死的食物,吐了以后導致胃中虛冷。
如果是真正的消渴,現代所說的糖尿病,喝水吃東西很快的消化掉,沒有吐出來,我們分三種,上消是渴飲千杯不能止渴,中消饑食百碗不能解饑,下消就是性功能喪失了。
蕭萬興曰：「蓋數本屬熱,而真陰虧損之脈,亦急數也。癌癥的病人也可以摸到急數的脈,一息九至十至,真陰虧損的時候,元氣大傷,病人內臟功能開始消退,然愈數則愈虛,而愈虛則愈數,一有差誤,生死反掌?！?/span>
一三七：「太陽病」,過經十余曰,心中溫溫,欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先此時,自欲極吐下者,與「調胃承氣湯」；若不爾者,不可與；但欲嘔,胸中痛,微溏者,此「非柴胡證」,以嘔極吐下,故知也。
本來太陽應該已經進入少陽、陽明了,如果病人感覺到心下溫溫,心下就是胃,如果胃里面悶悶的,感覺到食物消化不了,就是病進入陽明了,欲吐,而胸中痛,就是進入少陽、陽明的時候,病人有惡心的現象,腸胃的功能受到濾過性病毒的影響,胃的功能不是很正常,病人胃的蠕動不是很好的時候,病人就會惡心想吐,或水氣進入的時候也會這樣,因為胃的地方和胸的地方,這整個部份就叫做「陽」,是諸陽之通路,所有的陽都經過它,陽就是身體的動能,大便反溏,照理說應該是進入陽明證了,會燥結,結果反而大便很黏稠,腹微滿,郁郁微煩,肚子脹滿,但是胃里面很難過,郁郁微煩就是脾胃不和,消化不是很好的感覺,如果病人在這種癥狀下,病人的感覺是自欲極下吐者,就是胃里面很難過,把這一口吐掉會比較好一點,喝酒喝多了就會有這種感覺,自己想把它吐掉會比較舒服點,有時候不見得是喝酒,所陳述的就是在這里,如果遇到這種情形,不用去吐,調胃承氣湯一下去,通通清出去了；食物一半在胃的下方,一半在十二指腸里面,腹診按中脘穴以下的建里、下脘有壓痛反應,調胃承氣湯下去把它清出來,如果吃了調胃承氣湯沒有好,就代表他是虛證,因為調胃承氣湯是去實熱的,有東西堵到了才會用調胃承氣湯；但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔極吐下,故知也。病人自己吐太多了,會有這現象,為什么非柴胡證？因為張仲景寫只要有一個癥狀就可以用柴胡湯,可是這里的惡心不是柴胡湯證的惡心,是食物不消化的惡心,就是自欲極吐下。
一三八：「太陽病」,六七日表證乃在,下之,脈微而沉,反不結胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈．所以然者,以「太陽」隨經,瘀熱在裹故也?！傅之敎怪髦?/span>
中藥里面最輕的活血破瘀劑是「桃核承氣湯」,而「抵當湯」是很峻的藥,藥越峻的時候藥越少,幾味而已,可是很兇悍,西醫(yī)對瘤怎么來的不知道,中醫(yī)有很多辨癥的方子,確定它在那個位置再去攻它。
太陽病,六七日表證乃在,下之,如果病人有表證,有傷寒或中風太陽病,中風就是表熱,傷寒是表寒,不同的濾過性病毒,中醫(yī)用寒熱來區(qū)分,一般在這種情形的時候,應該是發(fā)表,就是桂枝湯、麻黃湯、葛根湯去掉就好了,沒有這樣做,反而攻下；人的身體,免疫系統(tǒng)把人都包住,當有瀘過性病毒在表面上的時候,傷寒了,太陽病,有表證的時候應該要發(fā)表,藥一吃下去,刺激腸胃的津液,刺激免疫系統(tǒng)把它趕出去,這是正常的方法,可是被醫(yī)生開錯藥誤攻下或吃壞肚子,在這節(jié)骨眼發(fā)生下利；我們的抵抗力在血里面,正常血和水是同源的,所以皮膚表面上會流汗,就代表皮膚表面有水,那水從汗腺直接排出來的就是汗,如果汗腺排出來后,遇到表寒又陷回去的,水離開汗腺就不會再回汗腺里面,就陷在肌肉里面,就變成葛根湯證,項強、肌肉酸,所以用葛根湯把水提升出來；應該發(fā)表,沒有發(fā)表被攻下,免疫系統(tǒng)一退縮,表水一陷進來,不是陷在肌肉里面,就是跑到身體里面來了,水一進來的時候停會在中膈；如果這水滲到肺里面,慢慢的積起來,就是肺積水,現在講的是結胸不是肺積水,這水進來是進入中膈的地方,水是要經過三焦油網,三焦是水道出焉,所有水的來回都要經過三焦,所以這水是順著三焦油網進來的,停在膈上的三焦網絡上,如果光是水就還好,苓桂朮甘湯就去掉了,但是這病人本身濕熱在里面,或病人是抽煙的人,痰很多,或擔心過度的人,思能傷脾,脾臟一傷到濕太盛了,濕久了,沒有去除就變痰,本身濕熱,痰很多在中膈,加上水再一進來。梗在這里,就變成結胸；有一種人沒有這些東西,本身是空的身體很虛,被攻下,大不了「心下痞」,不像「實」的人卡在中膈；所以攻下以后,脈微而沉,代表病在里不在表,反不結胸,正常應該要結胸,現在不結胸,沒有結胸就是太陽隨經,瘀熱在里故也,太陽表熱就順著膀胱經進來,結果熱就進入到下焦,女人的血室就是子宮,男人的血室就是精宮,產生精的地方,膀胱和血室貼得很近,這熱傳進來以后,精宮和子宮里面血會充滿。本來有一定的熱在血管里面,來蒸化小便出來,太熱的時候,血管會破裂掉,血就跑到血室或大腸里面,人的腹腔是一個密閉的腔,整個下腹部硬邦邦的,血在下腹部的時候,病人發(fā)狂,就是其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,前面的桃核承氣湯主要用在小便不利,是熱在膀胱,現在熱在下焦,下焦指的是大腸、子宮、精宮還有膀胱、三焦油網通通在內,小便自利者,如果這病人小便正常,代表三焦通利,沒有問題；看病人小便利不利,就知道瘀在哪？如果小便不利,是瘀在膀胱,開的是桃核承氣湯,吃藥以后瘀血會從小便出來；如果小便利,代表膀胱沒有問題,這時候吃桃核承氣湯沒有用,瘀熱在整個下焦的部位,要用抵當湯,抵當湯專門攻下焦的瘀,吃藥以后瘀血會從大便排出。
例：有一女孩年輕時得到傷寒表證沒好,又吃了不好的東西,表證沒好又下利,病人沒有結胸的現象,瘀熱就跑到子宮里面,子宮里面出血,產生一個血塊在子宮里面,慢慢變成瘤,結婚后懷孕,小孩在子宮里面長大,這瘤也跟著長大,妨礙到小孩的成長,西醫(yī)的處理就是把瘤和小孩一起拿掉；中醫(yī)用抵當湯,吃了抵當湯,病人的現像是嚴重的時候小便、大便、陰部都排瘀血出來,血一清,病人的胃口大開,小孩會迅速成長起來,所以抵當湯可以把子宮瘤打掉,而不傷害到小孩。
陳遜齋氏曰：蓋少腹硬滿,有「血結」,有「水結」,有「水血兩結」；「血結」必見狂妄,如有小便不利,桃核承氣湯證」是也,若小便自利,用抵當湯；「水結」必小便不利,「五苓散證」是也；「水血兩結」必小便難,少結滿如墩狀,如「大黃甘遂湯證」是也。
抵當湯方
水蛭三十個熬 虻蟲三十個去翅 桃仁二十個去皮尖 大黃三兩酒洗（浸）
右四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下再服。
水蛭就是吸血蟲,現在市面上買到的水蛭,尺寸像手指頭大的沒用,水蛭要小小的才有用,以前的人抓水蛭,就是把腳伸到水里面,不吸的不要,要吸血的水蛭就是了,市面上買到的虻蟲是在糞坑旁邊飛的蟲,小小的不可以用,虻蟲就是牛虻,吸牛血的虻蟲,要用像指甲大的虻蟲。遇到抵當湯證的時候,一定是少腹鞕滿,確定血瘀在裹面,小便一定是順利的,這時候如果病人大便正常,就不要用大黃；病人如果身體很虛弱,已經奄奄一息了,這時候把大黃改成地黃,去補病人的血,破血就是靠水蛭、虻蟲這兩味藥,小動物咬血咬得最厲害的就是這兩種東西,水蛭、虻蟲的炮制,放在鐵片上烤焦黃就可以了,不要變黑的,翅膀和腳都去掉,只要身體就可以了。
水蛭、虻蟲三十個,大約三錢左右,桃仁二錢,大黃三錢；如果用地黃,用一兩,地黃是補虛的,用五錢就補不到了；用五碗水下去煮三碗,喝了第一碗,沒有下再喝,「下」就是拉血,不要緊張,腹中的小孩不會傷到。
東洞翁本方定義曰：治有瘀血者,凡有瘀血者有二：少腹鞕痛而小便快利者,其一：腹不滿而其自覺滿者,其二。急則以湯,緩則以丸。小便不利者就是瘀血在膀胱,就是桃核承氣湯,小便快利者就是抵當湯,還有腹部摸起來軟軟的,病人感覺腹部難過也是血證,急的用湯劑,比較不急的用丸劑,一般來說,如果病在表比較淺,會痛得很急,病比較深的,痛起來反而比較不急。所以用丸劑,為什么作丸？丸取它的「藥緩力重」,「急性的」要很快的趕出去,就用湯劑,湯者蕩也,腸胃科的問題,則用粉劑比較好。
【方輿輗】曰：上癥凡體虛者多患之。夫體虛者,雖瘀血在少腹,但不可攻。然不攻則病又不去。善哉！陳自明與此方中去「大黃」加「地黃」用之,名曰氣「通經丸」,僅一味之加減,克盡守攻之能事,孫吳兵法,亦不足過。余嘗以此四味,水煎以治「干血勞」甚效?！父裳獎凇咕褪茄呀浉傻袅?干在腹腔里,病人表現的表證就是「肌膚甲錯」,女孩子很多在腿和腹部每到冬天就要蛻皮,皮膚就像蛇皮一樣,會干掉,夏天就好好的,其實就是「干血勞」。
一三九：「太陽病」,身黃,脈沉結,少腹鞕,小便不利者,為無血也；小便自利者,其人如狂者,血證諦也,「抵當湯」主之。
這又分兩個,一個小便利,一個小便不利,來分有血無血,如果沒有血的話,身黃,脈沉結,少腹鞕,小便不利者,為無血也,后面會用茵陳蒿湯,茵陳蒿湯專門去膀胱的熱,火在下面燒,膀胱氣化之后,一部份不好的小便小掉,一部份好的水進入膽,分泌膽汁幫助消化,膽汁是黃色的,如果膀胱里面太熱了,膽汁分泌太熱的時候,病人會身黃；不要小看血證,X 光看不到血,結果病人發(fā)狂,這瘀氣有時候會跑到腦部去,有時候是大承氣湯,有時候是抵當湯,所以要看小便利不利,利就是用抵當湯,如果小便出來很黃,就是下焦很熱,大便又沒有了,就用大承氣湯去攻。
一四〇：「傷寒」,有熱,少腹?jié)M,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之。不可余藥,宜「抵當丸」。
熱結在膀胱應該小便不利,現在小便很正常,病人陳述少腹「中極」、「關元」一帶很痛,不通則痛,小便很好,就是血堵到了,小便不利,可能是結石,五苓散就可以通出來了,現在病人感覺到很痛,摸病人的肚子又是軟的,就是瘀血瘀在里面,辨癥有沒有血,就是看小便利不利,不可余藥,宜抵當丸,其它藥都沒有用,一定要用抵當丸,用丸劑,它的癥狀看起來比較輕,比抵當湯證輕,劑量一樣,雖然看起來比較輕,但是他的病比較深。
抵當丸方
水蛭二十個熬 虻蟲二十五個熬,去翅 桃仁二十個去皮尖 大黃三兩酒浸
右四味,杵分為四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬時當下血,若不下者,更服。
桃仁很黏,水蛭搗碎也是很黏,分成四個丸,一般水蛭二十個大約二錢,虻蟲二十五個差不多兩錢半,桃仁二十個兩錢,大黃三錢。晬時就是今天吃下去后,最少二十四個小時,當下血,如果沒有下血再吃,有下血就不用吃了,一次吃一丸就好了。每個人瘀血的量不一樣,吃的處方一樣,但是劑量不一樣,吃到了就停下來。
【類聚方廣義】本方條曰：余家用此方,取右四味為末,煉蜜為丸,用生蜂蜜就會加強效果,又曰：產后惡漏不盡,凝結為塊,成宿患者,平素雖服藥,然當難收效,其后再有分娩,用此方服之,不過十日,塊可盡消。
一四一：「太陽病」,以飲水多,小便利者,必心下悸；小便少者,必苦里急也。
太陽病本來表熱很盛,病人會想喝水,但是太陽病是表熱不是胃熱,喝水太多沒辦法消化掉,一部份小便排掉了,一部份水會停在胃上面,所以就會心下悸；如果喝水喝得很多,結果小便少了,就知道水結在膀胱里面,膀胱里面的熱很大,水結膀胱有兩湯方：「五苓散」、「豬苓湯」,豬苓湯就是膀胱結石或腎結石堵到了,小便小不出來痛,如何辨腎結石？在「太溪」和「復溜」這一側有壓痛點就是有腎結石。
一四二：問曰：病有「結胸」,有「藏結」,其狀何如?答曰：按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰「結胸」也。何謂「藏結」?答曰：如「結胸」狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰「藏結」；舌上白苔滑者,難治。
寸是指胸,是陽,寸脈浮代表結在上面,關脈沉代表病在胸膈以上,不過中焦,何謂藏結?如果脾藏的濕滲到關節(jié)里面就是風濕,如果濕很盛,病人的體質寒冷,就是沒有什么功能,動能不夠。本身濕再遇到寒,慢慢把五臟肝、心、脾、肺、腎,整個外面的一層被黏液都包住了,這時候「臟」都沒有吸收功能了,「腑」是消化系統(tǒng),飲食如故,所以腑沒有問題,臟有問題,腑和臟之間的管道都被寒濕包住,時時下利,腑的食物營養(yǎng)要給臟,臟不受,所以通通跑出來了,下利出來的都是食物的精華,所以關脈小細沉緊,舌頭白白滑滑,舌苔黏厚,黏滑代表濕,舌苔上的白代表寒,寒濕結在里面,這種很難治。要開很熱的藥,用生附,炮附,生姜等熱藥,病人吃下去的時候很冷,半夜的時候胃氣回來,會餓代表脾臟功能恢復了。
一四三：「藏結」,無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。
臟結,就是所謂的陰寒證,寒濕很盛的,沒有陽證,往來寒熱是少陽證,所以沒有往來寒熱,陰證的人很安靜,這種里面寒濕很重,不可以攻,中藥的攻藥,都是比較寒涼的藥,里面已經很寒了,再用寒涼的藥,會很危險。
成無己曰：「臟結」于法當下,「無陽證」為表無熱,「不往來寒熱」為半表半里無熱,「其人反靜」為里無熱。以表里皆寒,故不可攻。
柯韻伯曰：「臟結」是積漸凝結為陰,五臟之陽已竭也,外無煩躁潮熱之陽,舌無黃黑芒刺之苔,雖有鞕滿之證,慎不可攻,「理中」、「四逆」輩溫之,尚有可生之義。其實「理中」、「四逆」都不夠力的。
一四四：病發(fā)于陽,而反下之,熱入。因作「結胸」。病發(fā)于陰,而反下之,因作「痞」。所以成「結胸」者,以下之太早故也。
病發(fā)于陽,而反下之,是講強壯的人,應該是發(fā)表結果攻下,表熱跑到里面去,結果熱邪入里,造成結胸。病發(fā)于陰,本來是身體很弱的人,他的腸胃虛弱,結果攻下了,就變成心下痞證了,痞是胃里面的,所以成結胸者,以下之太早故也,造成結胸的就是攻下攻太早了；這條辨是說,傷寒太陽中風的時候,如果有表證要先解表,要去攻里的時候,第一個一定要確定他沒有表證,一旦確定里實了,二三天不大便了才去攻,所以攻要有攻的時機。痞有瀉心湯,結胸有大小陷胸湯。
「結胸」有「大結胸」、「小結胸」、「水結胸」、「熱實結胸」、「寒實結胸」之分?！复蠼Y胸」與「熱實結胸」不按而痛。胸就是胃脘的部份,「巨闕」和「中脘」的地方,不按都會痛,實際是有東西堵到了?！附Y胸」熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石鞕；「大陷胸湯」主之是也?！感〗Y胸」按之乃痛。小結胸就比較輕了,抽煙的人常常有,小陷胸湯隨時可以吃的,「小結胸病」,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,宜「小陷胸湯」是也,小結胸一定會有的癥狀就是惡心的現象?！杆Y胸」則無大熱而頭汗出。頭一直在流汗,是相書上的蒸籠頭,像豬的大腸,拉起來就倒下去了,像扶不起的阿斗,如「結胸」無大熱者,此為「水結」在胸脅也,但頭微汗出者,「大陷胸湯」主之是也。「寒實結胸」則無熱。如「寒實結胸」無熱證者,輿「三物小白散」是也。簡單的區(qū)分,結胸就是痰和表熱進來和濕梗在中間,這就是「熱實結胸」,就是大結胸,「寒實結胸」,例：晚上很口渴,連吃了三種冰,冷的在胃里面,胃沒有蠕動,又去吃豬油炒飯,吃完又口渴,拿冰水又喝,結果食物從食道一路堵到大腸,整個沒有蠕動,這就是「寒實結胸」,很危險的。
一四五：「結胸」者,項亦強,如「柔痙」狀,下之則和,宜「大陷胸丸」。
會造成結胸,是因為本來有表證,結果被攻下,表熱跑到里面去了,外邪內陷,陽沒有辦法舒張,所以脖子就會項強,如柔痙狀,看起來像抽筋,大陷胸丸主之。
大黃是去實的藥,芒硝是攻堅的藥,如果光吃這兩味藥,馬上就到直腸去了,張仲景為了讓藥停在胸里面,第一加葶歷,葶歷下去的時候,吐痰吐一大塊,有痰所以加杏仁,因為胸腔很熱,痰、熱、水三個加在一起叫「結胸」,葶歷子去痰,杏仁去熱,因為堵在中膈,所以肺的下方還很多,所以一方面往下走,一方面吐出來,這四個劑量相等,胖子可用葶歷子三錢。
大陷胸丸方
大黃半斤 葶歷半升炒 芒硝半升 杏仁半升去皮尖,熬黑
上四味,搗篩二味,納杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下；如不下,更服；取下為效；禁如藥法。
杏仁放在鍋里面炒一下就黑了,表皮黑了,一點焦無妨,放磁碗內一磨成霜,把大黃、葶歷子倒下去,成彈丸大；別搗甘遂末一錢匕,本草里面最強的排水的藥有甘遂、芫花、大戟,拿甘遂放蜂蜜下去,兩碗水煮一碗,溫服,下的時候病人有吐也有下,大便出來的都看不到便,都是痰。
大陷胸湯和大陰胸丸的區(qū)分：如果病人有壯熱,像乳癱、肺癌到末期的時候,肺里面長東西,有壯熱的時候用大陷胸湯,無太熱的時候用大陷胸丸。如山田氏云：凡「結胸」有熱者,用「大陷胸湯」下之；其無熱者,宜用「大陷胸丸」下之。
【金鑒】日：「大陷胸丸」治「水腫」、「腸澼」初起,形氣俱實者。
【類聚方廣義】本方條曰：東洞先生晚年,以「大陷胸湯」為丸用之,一如「理中」、「抵當」二丸,瀉下之力頗峻。然若毒聚胸背,喘嗚咳嗽,項背共痛者,則以此方為勝。如龜背、雞胸,胸部突然凸起來,其實里面全部都是痰堵在里面,像桔梗、半夏都是去痰的藥,這時候都不夠力了,水混在痰里面,熱又梗在一起,所以一定要用葶歷。
一四六：「結胸證」,其脈浮大者,不可下,下之則死。
結胸證,脈應該很沉很緊在里面,結果摸到病人脈是浮大的,病人的真陽要脫了,元氣已經快沒有了,一般來說,到了這種情況都已經不能睡覺了,坐著等死。這是陰陽分隔的現象,這里條文說不可下,但是不得已的時候,還是要下,必須跟病人與家屬說明清楚情況。
一四七：「結胸證」悉具,煩躁者,亦死。
煩躁者,就是胸陽脫了,陽離開身體的時候,陰陽相隔,陽在頭上面,陰一直在下面,煩躁到不但晚上睡不著,到后來死前一個星期,眼睛都閉不起來,還在喘,這都是癌證末期了。這里的煩躁,可以用茯苓四逆湯來救逆。
尤在涇曰：「結胸證」悉具,其脈沉緊,心下痛,按之石鞕,及不大便,舌燥而渴,日哺潮熱,還有一種也是結胸證,少年的時候喜歡打架,打到胃地方瘀血,或胃出血滲到淋巴系統(tǒng),日久后變成硬塊,里面的血管和淋巴糾在一起,胃被擠壓得很小,查病人的胃里面沒有胃癌,但是胃的地方硬硬的,也是用「大陷胸湯」；當決定要用大陷胸湯的時候,要快,趁病人還有體力承擔藥的時候用,所以用峻劑的時候,要趁病人元氣還在的時候趕快用。
一四八：「太陽病」,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,頭痛發(fā)熱,而微汗出,及惡寒者,表未解也,醫(yī)反下之,動數變遲,客氣動膈,膈內拒痛,短氣躁煩,心中懊憹,胃中空虛,陽氣內陷,心下因鞕,則為「結胸」,「大陷胸湯」主之。若不「結胸」,但頭汗出,余處無汗,劑頸而還,小便不利,身必發(fā)黃也。
中風發(fā)熱才會脈浮則為風,數則為熱,熱跑到血里面,脈就會數了,脈跳得很數的時候,就代表熱在血里面,還有一種是微細數,代表血里面的津液沒了,血里面的水不夠了,血很熱就會有虛的熱,表未解也,應該是攻表才對,醫(yī)反下之,一攻下的時候,病人的血往下走,身體上的血就虛掉了,結果表陽就下陷了,動數變遲,脈就變慢了,這水正常應該是透發(fā)出去,結果這水沒有發(fā)透,流回來了,流回到胸腔里面來,入內了,這水往里面跑的時候,變成了客氣動膈,水在皮膚表面叫做水,進入身體里面就是成為濕了,膈內拒痛,就是膈上面,濕在胸膈橫膈的地方,里面還有痰,痰相濕和水整個梗在胸隔的地方,硬邦邦的,硬塊吐不出來,整個結在這地方,病人短氣煩躁,就是因為人呼吸的時候,橫膈要下降,胸膈梗到了,又降不下來,因為梗到了,一吸氣就要吐出來,就變成短氣,病人煩躁,陽沒有辦法下降,陽在上面當然會煩躁,心中懊憹,就是胃里面很難過,胃中空虛因為被誤下了,腸胃里面空了,所以誤下才會有結胸,平常不會的；若不結胸,為什么沒有結胸?就是病人上焦沒有濕熱,沒有濕痰,濕痰很盛的人,開桂枝湯的時候,看病人的舌頭很濕,就桂枝湯加白朮、茯苓；但頭汗出,余處無汗,劑頸而還,小便不利,身必發(fā)黃也,胸里面沒有濕熱,水一進來就只是水,因為被胃蒸掉了,陽氣往上跑了。因為被攻下了,胃虛掉了,只有頭有汗,就是津液傷到了,因為一攻下的時候,腸胃的津液也跟著出去了,這時候津液傷到的話,津液只剩下一點點,頭上只剩一點點陽,所以只有頭上有一點點汗,其它身上都沒有汗,因為津液不夠了,被攻下了,那小便當然不利了,身必發(fā)黃,因為人本身津液傷到不足了,這黃就是透過皮膚看到血的顏色。
大陷胸湯方
大黃六兩去皮 芒硝一升 甘遂一錢
上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,納芒硝,煮一二沸,納甘遂末,溫服一升,得快利,止后服。
大陷胸湯的方劑比大陷胸丸更少了,大黃三錢,芒硝五錢,甘遂五分生用,五分劑量差不多是小塑料勺一勺,如果「結」得很厲害的時候要加重,有時候加到二勺三勺,平常大部份二勺就到了,很少用到三勺,像西醫(yī)講的急性肺擴張,肺突然的膨脹起來,或是腸梗到,麻痹性的腸梗阻,都是中醫(yī)講的大陷胸湯證,所以是「熱實結胸」,如果熱實結在腸中,就是大承氣湯證,現在梗在上焦就是大陷胸湯,大陷胸湯與大陷胸丸有一個明顯差異,大陷胸湯的痞硬而痛是從心下往下到少腹的關元穴附近；而大陷胸丸的痞硬而痛是從心下往上走,所以用丸劑,不然湯藥走太快,一下子跑到下焦去了。
用六碗水先煮大黃,煮成二碗,大黃的滓去掉,納芒硝滾一二下就好了,再拿甘遂粉倒進去,所以甘遂生用的,先喝一碗,如果喝一碗沒有上吐下瀉再喝,一般來說差不多隔六小時,如果又吐又瀉就不用再喝了,如果光吃大黃芒硝,一下子就里急后重,但是如果加甘遂下去,就是喝大陷胸湯的感覺,喝到胃里面就不走了,藥往上走,里面好像打仗一樣,等到你感覺藥力往下走,大出來的全部是痰沒有大便,因為肺和大腸是表里的,為什么加了甘遂,痰全部從大腸出來,而不是從肺出來?因為痰滲入膈膜,再進入三焦,再滲入大腸出來,滲出來的。藥力大約持續(xù)三小時,瀉下的時候是從大便出來,好像水龍頭打開一樣泄出來,病人家屬很緊張,但是病人本身拉出來以后精神變好,覺得很舒服。
【類聚方廣義】本方條曰：小兒急驚風,胸滿心下石鞕,心下就是胃的地方硬硬的,咽喉痰潮,痰潮壅塞,直視驚攣,像腦膜炎眼睛都瞪直了,胸動如奔馬者,呼吸就很痛很快。
【古方便覽】曰：胸高起,或背曲成痀瘺之狀,或腹內陷下濡而牽引及背,腳細軟羸瘦而不能步行,手臂不遂者,皆治之。過去陷胸湯臨床上看的時候,包括小兒麻痹發(fā)壯熱的時候都是大陷胸湯證,壯熱來的時候,整個水痰熱積在肺上面的時候,結果腦神經燒壞掉了,這都是大陷胸湯證。
【勿誤藥室方函口訣】本方條曰：此方治「熱實結胸」之主藥,其它凡胸痛劇者,尤有特效。凡醫(yī)者臨死地,不可無此手段。又因留飲而肩背凝痛者,有速效。小兒患「龜背」等,亦有用此方者；小孩背彎起來,其實里面都是痰,全部梗在那地方,有時候梗在胸口,有時候繃起來一塊,其輕者,宜用「大陷胸丸」。又小兒將成「雞胸」時,宜及早用此方,以收速效。
一四九：「傷寒」六七日,「結胸」熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石鞕者,「大陷胸湯」主之。
傷寒隔了一段時間以后,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,這證并不是由誤下而成的,本來這病人就是上熱下寒,本來肺里面就很熱,結果一得到傷寒,六七日沒有好,為什么會「結胸」?因為傷寒,寒束在表面上,肺的熱又不去掉,很熱的時候,熱會發(fā)散到四肢上去、結果寒去不掉,沒有辦法流汗,汗流不出來,熱把汗推出汗腺,到了皮膚表面遇到寒,它又回頭,又回到三焦里面,又跑回到胸里面來了,胸腔里面有痰有水有熱結在里面,胃痛,大陷胸湯最重要的就是胃這地方按著硬邦邦的,就是痰,大便一通利,當場就軟掉了。
一五O：「傷寒」十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與「大柴胡湯」，但「結胸」無太熱者,此與水結在胸脅也,但頭微汗出者,「大陷胸湯」主之。
傷寒十余曰,本來有表證,麻黃湯就好了,結果熱結在里,如果熱結在里,大便沒有了,熱結到了,所以這是陽明證,便秘了,復往來寒熱者,就是少陽證,陽明和少陽兼有,所以是大柴胡湯。小柴胡是介乎少陽和太陽之間。大柴胡湯下去的時候,表里雙解,因為大柴胡湯里面有枳實、大黃。但結胸無大熱者,此與水結在胸脅也,但頭微汗出者,「大陷胸湯」主之。這熱和水結在胸腔里面,如果熱結在里,就是結在大腸里面,結在下焦,就是大柴胡湯證；但結胸無大熱者,就是結在上焦,胸口就是大陷胸湯證。
一五一：「太陽病」,重發(fā)汗,而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮熱,從心下至少腹鞕滿而痛不可近者,「大陷胸湯」主之。
重發(fā)汗、而復下之,就是用很強烈的發(fā)表藥,津就傷到了,然后又攻下,好狠；平常如果是太陽病,如果經過發(fā)汗了以后,再攻下,一般是不會造成結胸的,結胸是沒有發(fā)汗而攻下才會造成結胸的,重發(fā)汗攻下為什么會造成結胸?照理說發(fā)汗以后會攻下,一定是看到大腸里面堵到了,有燥屎了才會去攻它,不大便五六日,舌上燥而渴,如果五六天快一個星期不大便,舌上又渴又燥,這就是「大承氣湯證」,曰晡所小有潮熱,到了黃昏的時候有點熱,從心下至少腹鞕滿而痛不可近者,「大承氣湯證」一定是在兩個「天樞」的地方有壓痛點,心下就是從胃的地方到少腹這一條中間硬邦邦的堵到了,就是結胸,所以結胸和大承氣不一樣、大承氣是大便堵到了,結胸是痰和熱和水梗在這個地方,所以大陷胸湯是去痰去水去熱的藥混在一起用的。這一條是在分辨大承氣湯和大陷胸湯,大陷胸湯一定是在中間,大承氣湯一定是在兩邊,所以大陷胸湯也有五六日不大便的。
大黃、芒硝、厚樸、枳實就是大承氣,如果把厚樸、枳實拿掉換甘遂,就變成大陷胸湯,一個是去痰水結在胸膈間,一個是去大便．
方書說：喜按為虛,拒按為實；此為實熱,不管是大陷胸或是大承氣都是拒按,結胸的時候,不按他,他都很痛了,按他才痛,那是小結胸。大承氣也是一樣,不按都痛,按他更痛,例：倪爺爺吃減肥藥,拉肚子造成疝氣復發(fā),按著很舒服,還可以把它塞回去,所以是虛證,里面沒有東西只有氣在里面,開「厚樸生姜半夏人參甘草湯」,放幾個屁就收回去了。
一五二：「小結胸病」,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,「小陷胸湯」主之。
心下指的是胃,小結胸和大結胸梗在這地方不一樣,大結胸的痰熱濕整個梗在者,不按它都痛,所以大結胸不按都痛,如果結得比較輕微,沒有那么強,變成小結胸,所以小陷胸湯比大陷胸湯稍微緩一點,比較輕的要按才痛,按之則痛,脈浮滑者,所謂脈滑代表有痰在里面,脈浮就是病比較表比較輕,大結胸證的話,脈沉且緊,沉就是病很深在肺的下方,緊就是很扎實。
「小結胸」之癥狀僅在胃中,與「痞」略同,但按之痛,「痞」則不痛耳,為胃中痰熱互結黏膜發(fā)炎之病也。主用苦降泄熱滌痰之「小陷胸湯」之法,以「黃連」清熱,「半夏」降水,「栝蔞實」開結滑痰。小陷胸湯里面有三味藥,黃連、半夏、栝蔞實,用黃連去熱,黃連有消炎的作用,因為里面有熱有痰,栝蔞實能夠破結,能把痰打開,用栝蔞實來攻它,然后用生半夏把它利下來,所以一般來說結胸就是痰和熱并結在一起,大陷胸湯不但痰熱還有水三個并結在一起,生半夏除了利水之外還利痰,所以栝蔞實把痰打散后,半夏把它利下來。
柯韻伯曰：「結胸」有輕重,立方分大小。從心下至少腹,按之石硬而痛可近,為「大結胸」。正在心下,未及脅腹,按之則痛,未曾石硬,為「小結胸」。「大結胸」是水結在胸腹,故脈沉緊?！感〗Y胸」是痰結在心下,故脈浮滑。水結宜下,故用「甘遂」、「葶」、「杏」、「硝」、「黃」等下之．痰結宜消,故用「黃連」、「栝蔞」、「半夏」以消之。水氣能結為痰,其人陽氣重可知矣。大陷胸湯從胃的地方到肚臍這一段,硬得很緊,給西醫(yī)看,他可能是胃癌或淋巴癌或腫瘤,不管它是什么,一樣攻,對證不對病。
為什么張仲景分這兩味藥？進入大陷陶湯都是很危險的,要很快的把它攻掉,如果不敢,開成小陷胸力量不夠,結果看著病人坐在那里死掉,如果是小陷胸湯,開成大陷胸湯就太過了,病人元氣大傷,甘遂一吃下去馬上成皮包骨,水份都沒了,病人大燥渴,吃一錢甘遂,要吃十斤石膏還有人參,津液才補得回來,張錫駒曰：湯有大小之別,證有輕重之殊,今人多以「小陷胸湯」治「大結胸證」,皆致不救,遂謂「結胸」為不可治之證。不知「結胸」之不可治,祇有二節(jié),大結胸有兩種不可治,就是表邪過盛的時候,如果脈很浮大,如果病人煩燥,就是病人津液已經傷到了,看到這個癥狀可能里面是胃癌、胃長腫瘤、淋巴腫瘤,中醫(yī)講痰在里面。痰已經變成硬塊,西醫(yī)看是腫瘤,遇到這種情形,為什么病人如果煩燥而死,因為病人已經沒有條件可以攻了,已經壯熱了,吃藥也是死,不吃藥也是死,遇到這種情形,寧可吃藥死,也不要不吃藥等死,剛開始還沒有到煩燥的階段就要下手了,不能等到煩燥危癥出現才用。
小陷胸湯方
黃連一兩 半夏半升洗 栝蔞實大者一個
右三味,以水六升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服．
黃連用一錢,半夏、栝蔞實的量相等用五錢,小陷胸湯專門去痰結在胸中有嘔者,病人很惡心,惡出來的是痰,病人并不會咳嗽,痰梗在胸里面,中醫(yī)叫痰積。臨床上看到最多的是抽煙的人常常得到這種病,只要一得到感冒后．再誤下馬上就梗到了。臨床上不一定結胸的病人才用到小陷胸湯,遇到胃不舒服的病人,舌苔黃而厚,確定胃是熱的,吐痰很多,就可以用了。
內經提過,『腎欲堅,急食苦以堅之』臨床上遇到尿毒的病人,我們也會用到黃連來解毒,所以黃連可以堅腎,預防毒素入心．
一五三：「太陽病」 二三曰 不能臥 但欲起 心下必結，脈微弱者,本有久寒也,反下之,若利之,必作「結胸」；未止者,四日復下之,此作「協(xié)熱利」也。
平常太陽病怎會不能臥?睡覺照樣睡,二三天以后,病人不能睡覺了,不能躺下去,要坐起來比較舒服,所以胸中有水飲的時候,病人無法臥,因為一躺下去的時候,水就逆上來了,他會吐；第二,水進入肺胸腔的時候會咳嗽,所以一躺下去會更咳,如果水飲不是很強,在橫膈膜的地方就是苓桂朮甘湯證,會引起暈眩,心下必結,就是胸里面有堵到,脈微弱者,本有久寒也,如果病人只是有水在裹面,用苓桂朮甘湯去,如果病人脈微弱,就是本身身體很虛寒的,胸寒的人,遇到這種癥狀的時候,知道胸里面寒掉了,水又聚在胸里面不下,就會但坐不得臥。
如何知道是水,問病人渴不渴?不渴,就是水了,還有看舌頭,如果舌苔濕濕的,摸脈脈是弦的,細細的,所有的水病,脈一定是弦,脈如果細細的像吉他弦一樣的跳,就代表身體里面有不正常的水,正常的要用「溫化」,把胃里面溫起來,然后能把水化掉,如果沒有胃寒,只是水飲擱在胃的外面的時候,苓桂朮甘湯就去掉了：所以要取溫化,最好的溫胃藥是干姜,有的時候干姜、生姜并用,干姜讓胃熱起來,生姜把它打散開來,因為明知道有水在里面,病人不渴有水,所以要把水去掉,要加半夏。胃為什么會冷掉?脾的功能一定不好,所以要加白朮、茯苓等量的用,來加強脾臟的功能,這時候胃就開始動了,胃里面熱起來后水氣才會到肺上面,水氣會像云霧一樣,后面要加炙甘草可使胸陽壯盛,等于甘草干姜湯的加減,這就是把胃里面的水溫化掉。
如果遇到這種情形腸胃已經是寒的,醫(yī)生沒有開溫化的藥,反下之,為什么會用攻下法?因為病人心中結,胃里面很難過,醫(yī)生以為是食物堵起里面,不知道是水,開錯藥了,如果攻下去以后,他太陽表證還有,太陽病還沒好,如果止利,必作結胸,因為他里面本來就有水飲在里面。
末止者,四日復下之,此作「協(xié)熱利」也,張仲景這里的意思是說,如果下利的狀況不止,寒會跟著利一起走,寒跟著利走的時候,太陽表熱,前面講的太陽病二三日,皮膚表面上的濾過性病毒就陷進來了,順著水道系統(tǒng)進入腸子,本來應該吃桂枝湯發(fā)表的藥,把腸胃的津液發(fā)出去,這腸胃和皮膚的管道是通的,結果一攻下,表邪都進來,到腸胃里面來,就變成協(xié)熱利,協(xié)熱利就是大便很臭,濾過性病毒是一定的量,它經過皮膚到腸胃里面,引起腸炎,這時候就不是太陽表證的藥了,到時候開譬如葛根湯、五苓散,協(xié)熱利嚴重的用葛芩連湯,臨證上來開。
寒濕是有形的,我們的白津就是寒,黏黏的,食物進入消化系統(tǒng)就是「腑」?！父构┙o「臟」營養(yǎng),如果被寒結到,就會擋在外面,就是這白白的濕,平常去濕的時候就是采攻下從大便排出,像「臟結」,要把臟結的寒去掉,讓臟腑間的功能能夠結合在一起的時候,開給病人的處方,里面沒有大黃、芒硝攻下的藥,結果病人一直在下利,拉出來的大便黏黏稠稠濕濕的,這就是寒濕都排出來。
