第四章脾胃系疾病 以圖看全章
第四章脾胃系疾病 以點(diǎn)看全章
第一節(jié) 胃痛
1、胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀、食積（趣記氣血寒熱濕食積）。
2、胃痛的變證—出血、氣隨血脫、厥脫危證、嘔吐、反胃、 。
3、胃痛的病機(jī)病因演變圖如下
4、胃痛之宿食積滯證包括的癥狀中，最重要的是——噯腐吞酸，不思飲食，大便不爽
其中，噯腐吞酸這一癥狀暗示患者體內(nèi)有食積，回顧中診知識(shí)，問大便中，患者如果出現(xiàn)大便不爽—食積、濕熱、肝脾不和（趣記：大便不爽氣濕食）
1、 胃痛之宿食積滯證兩個(gè)附方需要掌握：
①若胃脘脹痛兼便秘者，加小承氣湯或用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；
②若見胃痛拒按，腹脹便秘，舌苔黃燥，脈滑實(shí)有力，用 。
2、 胃痛之濕熱中阻證包括口渴而不欲飲這個(gè)癥狀，問診中問飲水量在中診中是重要考點(diǎn)，濕熱中阻就是病因的其中之一
3、 胃痛瘀血停滯兼陰血不足所致胃痛，用 。
4、 以黃芪建中湯為主方的病證有：胃痛、黃疸。趣記：黃建胃黃。
5、 辨證要點(diǎn)
1）辨虛實(shí) 實(shí)者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。（趣記：痛定按脈）
2）辨寒熱 胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。
2） 辨在氣在血 一般初病在氣，久病在血。
3） 辨兼夾證
10、胃痛的基本病機(jī)是胃氣郁滯， ，“不通則痛”。
答案：噎膈；大承氣湯；調(diào)營(yíng)斂肝湯；胃失和降。
第二節(jié) 痞滿
1、本病發(fā)病部位在胃，與 、脾關(guān)系密切
2、痞滿的臨床表現(xiàn)以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，或伴納呆、早飽、噯氣，并有按之柔軟，壓之不痛，望無(wú)脹形的特點(diǎn)。
3、痞滿的病因病機(jī)演變圖如下
4、痞滿日久不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)椋何竿?、吐血、黑便?/span> 、噎膈。
5、脾胃系疾病，除了嘔吐，其余只要有飲食內(nèi)停證，都用保和丸和枳實(shí)導(dǎo)滯丸。
6、脾胃系疾病除了嘔吐，胃陰不足用的麥門冬湯。其余的胃陰不足都是用益胃湯。
7、辨證要點(diǎn)
1）辨實(shí)痞與虛痞
表7-1 實(shí)痞與虛痞辨別表
2）辨熱痞與寒痞
3）辨在經(jīng)（氣）與在絡(luò)（血）
4）辨 與胃痞
答案：肝；積聚；腹脹。
第三節(jié) 嘔吐
1、 嘔吐的基本病機(jī)是： ，胃氣上逆
2、 唐·孫思邈《備急千金要方·嘔吐噦逆》指出：“凡嘔者，多食 ，此是嘔家圣藥。”
3、 反胃與嘔吐的病位都在胃，都有飲食物自口中而出的表現(xiàn)，都與胃氣上逆有關(guān)
4、 嘔吐病因病機(jī)如下圖：
5、 以藿香正氣散為主方的病證。脾胃系疾病中的嘔吐、泄瀉，肺系疾病的感冒暑濕傷表證藿香正氣散作為其附方。（趣記：獲感謝偶）
6、 總結(jié)一下以麥門冬湯為主方的病證：①肺痿：虛熱 ②嘔吐：胃陰不足。牢記嘔吐之胃陰不足證用的是 。
7、 辨證要點(diǎn)——本病的辨證當(dāng)以 為綱。
1）如病程短，來(lái)勢(shì)急，嘔出物較多，多偏于邪實(shí)，治療較易，治療及時(shí)則預(yù)后良好。屬實(shí)者應(yīng)進(jìn)一步辨別外感、食滯、 的不同。
① 發(fā)病較急，伴有表證者，屬于外邪犯胃；
② 嘔吐酸腐量多，氣味難聞?wù)?，為宿食留胃?/span>
③ 嘔吐清水痰涎，胃脘如囊裹水者，屬痰飲內(nèi)停；
④ 嘔吐泛酸，抑郁善怒者，則多屬肝氣郁結(jié)；
⑤ 嘔吐苦水者，多因膽熱犯胃。
2）若病程較長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)徐緩，吐出物較少，伴有倦怠乏力等癥者，多屬虛證。屬于虛證者當(dāng)辨別脾胃氣虛、脾胃虛寒和胃陰不足之區(qū)別。
① 反復(fù)發(fā)作，納多即吐者，屬脾胃虛弱，失于受納；
② 干嘔嘈雜，或伴有口干、似饑不欲飲食者，為胃陰不足。
8、嘔吐以 為基本治法，但尚需結(jié)合標(biāo)本虛實(shí)進(jìn)行辨治。
答案：胃失和降；生姜；麥門冬湯；虛實(shí)；痰飲及氣火；和胃降逆止嘔。
第四節(jié) 噎嗝
1、噎膈病因食情虛（飲食、情志、體虛），注意噎嗝的病因沒有外邪。
2、病位在食管，屬胃所主，與肝、脾、腎密切相關(guān)，其基本病機(jī)為氣、 、 交結(jié)，阻隔食管、胃脘。
3、噎嗝的病因病機(jī)如下圖
4、辨證要點(diǎn)
1）辨病性的虛實(shí)
2）辨病邪的偏重
3）辨病變的預(yù)后
5、噎嗝的各個(gè)證型需要重點(diǎn)掌握，真題連續(xù)多年同次考查不同的證型
6、噎膈初期重在治標(biāo)，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥，或補(bǔ)氣溫陽(yáng)為法。
7、噎膈為病漸積而成， 為本，即使病處初期亦需顧護(hù)陰津。后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血
答案：痰、瘀；陰津虧耗。
第五節(jié) 呃逆
1、 呃逆需與嘔吐鑒別（?？艰b別點(diǎn)）
① 呃逆的病位在膈，嘔吐的病位在胃。
③ 呃逆的病變臟腑關(guān)鍵在胃，與肺、肝、 、 有關(guān)。嘔吐的病變臟腑在胃、 脾、肝。
④ 呃逆的病機(jī)為胃氣上逆動(dòng)膈。嘔吐的病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆。二者均與胃氣上逆有關(guān)。
2、 呃逆的病因病機(jī)演變圖如下
3、 呃逆和噯氣的病因在中診中是重要考點(diǎn)，呃逆不食積，噯氣不衰敗。
4、 “呃聲有力”，就可以確定是實(shí)證，再區(qū)分寒熱。
5、 五磨飲子用于的病證①呃逆：氣機(jī)郁滯。②厥證：氣厥實(shí)證。③喘證：肺氣郁痹。
答案：脾、腎。
第六節(jié) 腹痛
1、腹痛病機(jī)為臟腑氣機(jī)不利，氣血阻滯，“不通則痛”；或氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，臟腑失煦，“不榮則痛”?？傊?，本病的基本病機(jī)為“不 則痛”或“不 則痛”。
2、腹痛失治誤治，氣血逆亂，可致厥脫之證；若蟲邪聚集，或術(shù)后氣滯血瘀，日久可變生積聚?！?/span>腹痛的轉(zhuǎn)歸可轉(zhuǎn)為：厥證、脫證、積聚。
3、腹痛的病因病機(jī)圖如下：
4、辨證要點(diǎn)
1）辨虛實(shí)
2）辨寒熱
5、腹痛寒
5、腹痛之寒邪內(nèi)阻證需要重點(diǎn)掌握下面的附方，老年真題反復(fù)考查
下面列出了重點(diǎn)考查的附方中代表性的癥狀
①脈微欲絕——
②少腹拘急——暖肝煎
③腹痛身痛——烏頭桂枝湯
④雷鳴切痛——附子粳米湯
⑤少腹絞痛——
答案：通、榮；通脈四逆湯、天臺(tái)烏藥散。
第七節(jié) 泄瀉
1、明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，對(duì)后世治療泄瀉影響巨大。巧記：親叔生蛋，酸干找穩(wěn)固。（清疏升淡，酸甘燥溫固）
2、泄瀉基本病機(jī)為脾虛 。
3、泄瀉病因病機(jī)圖如下
4、泄瀉應(yīng)與痢疾重點(diǎn)鑒別，在中診、中內(nèi)中均反復(fù)考查兩者的鑒別點(diǎn)。
泄瀉與痢疾共同特點(diǎn)是大便次數(shù)增加，可伴有腹痛發(fā)作。
不同點(diǎn)：①泄瀉發(fā)作時(shí)大便稀溏甚至如水樣便，伴有腸鳴聲，與情志因素有關(guān)，無(wú)膿血，不伴里急后重。②痢疾是以腹痛、便下赤白膿血、 為特征。
5、辯證技巧
①藿香正氣散用于的病證：感冒、泄瀉、 。
②只要出現(xiàn)中氣下陷的癥狀，如脫肛，臟腑下垂等，就要用 。
6、泄瀉的治療原則是 。
①暴瀉多以濕盛為主，治以重在化濕，佐以分利小便。分利小便的方法只適用于急性泄瀉②久瀉以脾虛為主，故重在健脾，不宜分利小便，以免劫其陰液。
③“利小便以實(shí)大便”之法用于淋證、黃疸、痰飲、水腫、泄瀉（巧記：林丹壇中歇）。
答案：濕盛；里急后重；嘔吐、補(bǔ)中益氣湯；運(yùn)脾化濕。
第八節(jié) 痢疾
1、喻昌創(chuàng)“逆流挽舟”之法，并在《醫(yī)門法律·痢疾論》中云，“引其邪而出之于外”，創(chuàng)活人敗毒散。注：逆流挽舟之法是指用 治療由表邪陷里而成的痢疾，使陷里之邪由里出表而愈，如逆水中挽舟上行，疏散表邪，表氣疏通，里滯亦除，其痢自止。
2、痢疾的主要病機(jī)是邪蘊(yùn)腸腑， 壅滯，傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受傷而成痢。
3、痢疾病位在腸，與脾、胃相關(guān)，可涉及 。
4、休息痢形成的病因有二：①痢疾失治，遷延日久；②治療不當(dāng)，收澀過早， 。
5、痢疾的病因病機(jī)圖如下
6、痢疾治法一定要注重 。
7、辨證要點(diǎn)
1）辨久暴，察虛實(shí)主次
2）辨寒熱偏重
3）辨?zhèn)麣?、傷?/span>
4）辨邪正盛衰
8、痢疾的治療原則
①熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。
②調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈。
③痢疾赤多重用 藥，痢疾白多重用 藥。
④在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。
9、治療痢疾之禁忌：①忌過早補(bǔ)澀②忌峻下攻伐③忌分利 。
答案：敗毒散；氣血、腎、閉門流寇；調(diào)氣和血；血、氣、小便。
第九節(jié) 便秘
1、便秘病位主要在大腸，涉及脾、胃、肺、肝、腎等多個(gè)臟腑，基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常。
2、便秘的病性可概括為虛、實(shí)兩個(gè)方面。熱秘、氣秘、冷秘屬實(shí)，氣血陰陽(yáng)虧虛所致者屬虛。
3、便秘病因病機(jī)圖如下
4、便秘實(shí)秘之熱秘下有兩個(gè)附方需要掌握
①兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸或 ；
②若熱勢(shì)較盛，痞滿燥實(shí)堅(jiān)者，可用 。
5、辨證要點(diǎn)——依據(jù)病人的排便周期、糞質(zhì)、舌象分清寒熱虛實(shí)。
1）辨冷秘與熱秘
表7-2 冷秘與熱秘辨別表
2）辨實(shí)證與虛證
表7-3 便秘實(shí)證與虛證辨別表
①實(shí)證邪滯大腸，腑氣閉塞不通。其原則以祛邪為主，據(jù)熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、 、 之法，輔以導(dǎo)滯之品，標(biāo)本兼治，邪去便通。
②虛證腸失溫潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，治以養(yǎng)正為先，依陰陽(yáng)氣血虧虛的不同，主用滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽(yáng)之法，酌用甘溫潤(rùn)腸之藥，標(biāo)本兼治，正盛便通。
答案：當(dāng)歸龍薈丸、大承氣湯；溫通、理氣。
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