作者 晚風(fēng)堂
發(fā)紺
SUMMER.TIME
定義
是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫紺。
這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。
發(fā)紺的病因及臨床分類
血液中還原血紅蛋白增加
（真性發(fā)紺）
1、中心性發(fā)紺
【表現(xiàn)】
表現(xiàn)為全身性、除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚，受累部位的皮膚是溫暖的。
【原因：心、肺】
發(fā)紺的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足導(dǎo)致SaO2降低所致，如喉、氣管、支氣管的阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫等。
【分類】
1）肺性發(fā)紺
由于肺呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。
2）心性混合性發(fā)紺
由于異常通道分流，使部分靜脈血未通過(guò)肺進(jìn)行氧合作用而入體循環(huán)動(dòng)脈，如分流量超過(guò)心輸出量的1/3，即可出現(xiàn)發(fā)紺。常見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病。
2、周圍性發(fā)紺
【原因】
常由于周圍循環(huán)血流障礙所致。
【表現(xiàn)】
表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。這些部位的皮膚是冷的，給予按摩或加溫，皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退，可作為與中心性發(fā)紺的鑒別點(diǎn)。
【分類】
①淤血性周圍性發(fā)紺：常見(jiàn)于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰竭縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等。
②缺血性周圍性發(fā)紺：常見(jiàn)于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發(fā)紺癥等。
3、混合性發(fā)紺
中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在
可見(jiàn)于心力衰竭等
血液中存在異常血紅蛋白衍生物
（1）高鐵血紅蛋白血癥
各種化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒引起血紅蛋白分子中二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力（失去還原性）。血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g／L時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。
【疾病】
常見(jiàn)于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亞硝酸鹽、磺胺類等中毒所致發(fā)紺。
【表現(xiàn)】
特點(diǎn)是發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給予靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C，發(fā)紺方可消退。
分光鏡檢查可證實(shí)血中高鐵血蛋白存在。
大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。
（2）先天性高鐵血紅蛋白血癥
自幼即有發(fā)紺，而無(wú)心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因。
有家族史，身體一般狀況較好。
（3）硫化血紅蛋白血癥
【原因】
后天獲得性。服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g／L即可發(fā)生發(fā)紺。
一般認(rèn)為本病患者須同時(shí)有便秘或服用含硫藥物在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。
【表現(xiàn)】
特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月以上，血液呈藍(lán)褐色。
分光鏡檢查可證明有硫化血紅蛋白的存在。
呼吸困難
SUMMER.TIME
概述
是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力。
客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力。
嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)。
端坐呼吸,甚至發(fā)紺。
呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。
呼吸困難的病因
主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。
呼吸系統(tǒng)疾病
氣道阻塞：
如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；
肺部疾病：
如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；
【支氣管哮喘】小氣道的狹窄，呼氣困難。
【肺水腫】肺泡表面形成了一層透明膜，引起肺泡張力下降，影響氧化。
胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。?/strong>
如胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；
神經(jīng)肌肉疾?。?/strong>
如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；
膈運(yùn)動(dòng)障礙：
如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。
循環(huán)系統(tǒng)疾病
各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。
【左心衰為主】引起肺水腫。
各種中毒所致
糖尿病酮癥酸中毒*
嗎啡類藥物中毒
有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒
氫化物中毒
亞硝酸鹽中毒
急性一氧化碳中毒等
神經(jīng)精神性疾病
腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。
精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。
血液病
重度貧血*、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等
呼吸困難的分類、臨床特點(diǎn)
【分類】
肺源性呼吸困難*
心源性呼吸困難*
中毒性呼吸困難
神經(jīng)精神性呼吸困難
血液性呼吸困難
肺源性呼吸困難
主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起的。
（1）吸氣性呼吸困難
【病因】（上氣道梗阻）：喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。
【表現(xiàn)】
吸氣顯著費(fèi)力，重者吸氣可見(jiàn)“三凹征”。
胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。
【機(jī)制】
三凹征主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。
（2）呼氣性呼吸困難
【病因】
慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。
【表現(xiàn)】
呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮鳴音。（氣體通過(guò)狹窄氣道出現(xiàn)的聲音）
【機(jī)制】
下呼吸道阻塞，肺泡彈性減弱：主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。
關(guān)于上呼吸道阻塞or下呼吸道阻塞。
先知道正常狀態(tài)：吸氣時(shí)上呼吸道內(nèi)壓比外界小，上呼吸道被壓縮。下呼吸道內(nèi)壓相對(duì)上呼吸道小，氣管擴(kuò)張。
呼氣時(shí)剛好相反。
即：
吸氣時(shí)，上呼吸道被壓縮，下呼吸道擴(kuò)張。
呼氣時(shí)，上呼吸道擴(kuò)張，下呼吸道壓縮。
如果有異物在上呼吸道，在呼吸過(guò)程中肯定是氣管被壓縮時(shí)候困難，也就是吸氣困難。
異物在下呼吸道，呼氣時(shí)下呼吸道被壓縮，呼氣困難。
（3）混合性呼吸困難
【表現(xiàn)】
為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑簟?/p>
【機(jī)制】
主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。
【病因】
重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。
【都是一些重癥，廣泛性的疾病】
心源性呼吸困難
（1）左心衰竭
【機(jī)制】
肺淤血→肺水腫→肺泡張力上升→肺泡彈性下降
①肺淤血，氣體彌散功能降低 。（氣體通過(guò)的膜增厚）
②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。
③肺泡彈性減退，肺活量減少。（擴(kuò)張性下降）
④肺循環(huán)壓力升高，反射性刺激呼吸中樞。
【疾病】
風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。
[風(fēng)濕性心瓣膜病] 二尖瓣長(zhǎng)期有血栓最后導(dǎo)致關(guān)閉不全，心房逐漸增大，肺動(dòng)脈壓力增高，呼吸困難。
【特點(diǎn)】*
1、呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕。
【仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕】（膈肌上移——肺活量降低；回心血量增加——肺水腫加重）
2、夜間陣發(fā)性呼吸困難：
表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急被迫坐起，驚恐不安。
①輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后逐漸減輕消失。
②重者端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。
原因：
入睡時(shí)迷走神經(jīng)的興奮性增加→心肌冠脈出現(xiàn)狹窄→心肌誘發(fā)缺血。
副交感興奮→支氣管狹窄。
3、兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音。
4、應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后癥狀隨之好轉(zhuǎn)。
（2）右心衰竭
【表現(xiàn)】程度輕于左心衰。
【機(jī)制】體循環(huán)淤血所致。
①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。
②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。
③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。
【病因】
①主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)。
②也見(jiàn)于各種原因所致的急性或慢性心包積液（大量心包液使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血）。
中毒性呼吸困難
（1）代謝性酸中毒
【表現(xiàn)】
出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。
【病因】
引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等。
【機(jī)制】
血中酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。
（2）藥物中毒
【表現(xiàn)】
呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑–heyne-Stokes呼吸）或間停呼吸（Biot呼吸）
【病因】
某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒時(shí)，抑制呼吸中樞引起呼吸困難。
【機(jī)制】
抑制呼吸中樞引起呼吸困難。
（3）化學(xué)毒物中毒
一氧化碳中毒：吸入的CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。（口唇呈櫻桃紅色）
亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)使血紅蛋白變?yōu)?span>高鐵血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧。
氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。
神經(jīng)性呼吸困難
【表現(xiàn)】
呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。
【機(jī)制】
由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激。
【病因】
重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。
精神性呼吸困難
【表現(xiàn)】
呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。
【病因】
焦慮癥、癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。
【機(jī)制】
多為過(guò)度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。
血源性呼吸困難
【表現(xiàn)】
表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。
【機(jī)制】
多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。
【病因】
重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。
大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。
胸痛
SUMMER.TIME
胸痛的定義
是臨床上常見(jiàn)的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。
胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。
胸痛的病因
主要來(lái)源于胸壁、肺、縱隔。
（1）胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。
（2）心血管疾病
冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤(夾層動(dòng)脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動(dòng)脈高壓以及神經(jīng)癥等
（3）呼吸系統(tǒng)疾病
胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等
（4）縱隔疾病
縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等
（5）其他
過(guò)度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等
胸痛的臨床特點(diǎn)
病發(fā)年齡
青壯年：
青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病。
【自發(fā)性氣胸】瘦高體型常見(jiàn)，劇烈咳嗽可誘發(fā)。伴隨呼吸困難。
40歲以上：
40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。
胸痛部位
胸壁疾?。?/span>
常固定在病變部位，且局部有壓痛。
帶狀皰疹：
可見(jiàn)成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過(guò)體表中線。
肋軟骨炎：
常在第一、二肋軟骨處見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無(wú)紅腫表現(xiàn)。
心絞痛及心肌梗死：
多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部。
夾層動(dòng)脈瘤：
多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。
胸膜炎：
多在胸側(cè)部，食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。
肝膽疾病及膈下膿腫：
多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部。
肺尖部肺癌：
多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。
胸痛的性質(zhì)
程度可呈劇烈、輕微和隱痛。
帶狀皰疹：呈刀割樣或灼熱樣劇痛。
食管炎：多呈燒灼痛。
肋間神經(jīng)痛：為陣發(fā)性灼痛或刺痛。
心絞痛：呈絞榨樣痛并有重壓窒息感。
心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。
氣胸：在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛。
胸膜炎：常呈隱痛、鈍痛和刺痛。
夾層動(dòng)脈瘤：常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。
肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。
疼痛持續(xù)時(shí)間
平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性。
炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。
如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)1～5min)。
而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng))且不易緩解。
影響疼痛因素
誘因、加重與緩解的因素：
如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解。
對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無(wú)效。
食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。
胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。
是清歡
聯(lián)系客服
