小執(zhí)醫(yī)整理的西醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
1、我國(guó)高血壓病最常見的死亡原因是（單選） 2、屬呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)診內(nèi)容的是（單選） 3、屬循環(huán)系統(tǒng)疾病問(wèn)診內(nèi)容的是（單選） 4、下列除哪項(xiàng)外，均是采集主訴所要求的內(nèi)容（單選） C、確切的主訴?？勺鳛樵\斷的向?qū)?/span> D、主訴的記錄，盡量使用診斷術(shù)語(yǔ) E、癥狀不突出者，可把就醫(yī)作為的主要目的主訴5、下列除哪項(xiàng)外，均是現(xiàn)病史的內(nèi)容（單選） 答案解析：在我國(guó)高血壓病最常見的死亡原因?yàn)榧毙阅X血管?。?/span>B對(duì)），高血壓危象（A錯(cuò)）、尿毒癥（C錯(cuò)）、心力衰竭（D錯(cuò)）、缺血性心臟病（E錯(cuò)）均為高血壓病的死亡原因，但不如急性腦血管病常見。
2、 【正確答案】 A
答案解析：呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀為：呼吸困難（A對(duì)）、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛。呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、水腫及心前區(qū)疼痛等為循環(huán)系統(tǒng)疾病的主要癥狀。嘔吐（B錯(cuò)）和腹瀉（E錯(cuò)）為消化系統(tǒng)疾病主要癥狀。腰痛（C錯(cuò)）主要為泌尿系統(tǒng)疾病癥狀。肌肉震顫（D錯(cuò)）為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病癥狀。
3、 【正確答案】 A
答案解析：循環(huán)系統(tǒng)疾病主要癥狀為：呼吸困難（A對(duì)）、心悸、咳嗽、咯血、水腫及心前區(qū)疼痛等。呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛為呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀。嘔吐（B錯(cuò)）和腹瀉（E錯(cuò)）為消化系統(tǒng)疾病主要癥狀。腰痛（C錯(cuò)）主要為泌尿系統(tǒng)疾病癥狀。肌肉震顫（D錯(cuò)）為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病癥狀。
4、 【正確答案】 D
答案解析：主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間（A對(duì)）。確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索（C對(duì)）。主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，一般不超過(guò)20個(gè)字（B對(duì)）。記錄主訴要簡(jiǎn)明，應(yīng)盡可能用患者自己描述的癥狀，而不是醫(yī)師對(duì)患者的診斷用語(yǔ)（D錯(cuò)，為本題正確答案）。對(duì)于癥狀不突出者，可把就醫(yī)的主要目的作為主訴（E對(duì)）。
5、 【正確答案】 E
答案解析：現(xiàn)病史包括：起病情況（A對(duì)）與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)及伴隨癥狀（B對(duì)）、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、診治經(jīng)過(guò)（C對(duì)）、病程中的一般情況（D對(duì)）。家族成員患同樣疾病的情況為家族史（E錯(cuò)，為本題正確答案）。
要點(diǎn)一 問(wèn)診的方法和注意事項(xiàng)
醫(yī)生對(duì)患者首先從禮節(jié)性談話開始，自我介紹，明確患者本次就診目的，根據(jù)不同患者的具體情況，采用不同類型的提問(wèn)方式，語(yǔ)言要通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可用開放性或直接提問(wèn)，避免誘導(dǎo)式或暗示性、責(zé)難性、連續(xù)性提問(wèn)及雜亂無(wú)章的重復(fù)提問(wèn)。每一部分病史詢向結(jié)束時(shí)要進(jìn)行歸納總結(jié)。對(duì)危重患者詢問(wèn)要簡(jiǎn)明扼要，迅速，并立即進(jìn)行搶救。問(wèn)診時(shí)環(huán)境要安靜；儀表、禮節(jié)和友善的舉止；態(tài)度要和藹、親切、同情和耐心，應(yīng)對(duì)患者適當(dāng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意；交談時(shí)采取適當(dāng)?shù)淖藙?shì)表示對(duì)患者的尊重和理解；不亂解釋，不要不懂裝懂，也不要簡(jiǎn)單回答“不知道”，可以提供自己所知道的情況供患者參考；問(wèn)診時(shí)記錄要盡量簡(jiǎn)單、快速，并與患者作必要的眼神交流；問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)感謝患者的合作。
要點(diǎn)二 問(wèn)診的內(nèi)容
包括姓名、性別、年齡、婚否、出生地、民族、工作單位、職業(yè)、現(xiàn)住址、就診或入院日期、病史記錄日期、病史敘述者等。指病人就診的主要原因，即感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。確切的主訴?？商峁?duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。記錄主訴要簡(jiǎn)明，盡可能用患者自己的言詞，不用診斷用語(yǔ)。如“反復(fù)上腹隱痛8年，解黑大便2天”“活動(dòng)后心慌、氣短2年，下肢水腫1周”“進(jìn)行性吞咽困難1月余”等。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可用以下方式記錄主訴。如“血糖升高2個(gè)月，入院進(jìn)一步檢查”“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2個(gè)月，入院接受手術(shù)治療'。包括以下幾個(gè)方面：①起病情況起病時(shí)間、起病急緩、有無(wú)病因或誘因等。②主要癥狀特征：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度等。③病因和誘因：應(yīng)詢間與本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、中毒、感染、遺傳、過(guò)敏等)和誘因(如氣候變化、環(huán)境改變、情緒激動(dòng)或抑郁、飲食起居失調(diào)等)。④病情發(fā)展與演變過(guò)程：起病后主要癥狀的變化，緩解成加重的因素等。⑤伴隨癥狀。⑥診治經(jīng)過(guò)。⑦患者的一般情況。包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏史等，尤其是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病的歷史。如冠心病的患者，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)以往有無(wú)過(guò)高血壓病、血脂異常、糖尿病等：對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)反復(fù)咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛等；對(duì)肝硬化的患者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)黃疸、營(yíng)養(yǎng)障礙及酗酒史；氣胸患者，應(yīng)詢問(wèn)既往有無(wú)肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等。包括：①社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好。②職業(yè)和工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。③習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好與攝入量，以及異嗜癖和麻醉毒品等。④冶游史。詢問(wèn)患者的婚姻狀況，是朱婚、已婚，還是離異等。女性應(yīng)詢問(wèn)其月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血量和顏色，有無(wú)痛經(jīng)，閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。生育史包括妊娠、生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死胎、產(chǎn)褥熱及計(jì)劃生育情況等。詢問(wèn)患者家族中是否有相同疾病患者，有無(wú)患遺傳相關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、高血壓病、中風(fēng)、癲癇、惡性腫瘤、哮喘、精神病等。視診是檢查者用眼睛來(lái)觀察被檢者全身或局部表現(xiàn)的檢查方法。視診既能觀察全身的一般狀態(tài)，如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿態(tài)、步態(tài)等，又能觀察局部體征，如皮膚、黏膜、五官、頭頸、胸廓、腹部、脊柱、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等外形特點(diǎn)。但對(duì)特殊部位則需借助特殊儀器進(jìn)行檢查。在體格檢查中，視診適用范圍廣，使用器械少，得到的體征最多，常能提供重要的診斷資料和線索。視診時(shí)應(yīng)注意：①應(yīng)在間接日光下或燈光下進(jìn)行，但觀察皮疹或黃疸時(shí)必須在自然光線下進(jìn)行，觀察搏動(dòng)、腫物、某些器官的輪廓時(shí)以側(cè)面光線為宜；②在溫暖環(huán)境中進(jìn)行，被檢者采取適宜的體位，裸露全身或檢查部位，如需要可配合做某些動(dòng)作；③應(yīng)按一定順序，系統(tǒng)、全面而細(xì)致地對(duì)比觀察；④應(yīng)結(jié)合觸診、叩診、聽診、嗅診等檢查方法，綜合分析、判斷，使檢查結(jié)果更具有臨床意義。
要點(diǎn)二 常見觸診方法及適用范圍和注意事項(xiàng)
手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚較為敏感，指腹皮膚最為敏感，因此觸診多用這兩個(gè)部位。根據(jù)檢查目的不同，觸診分為淺部觸診和深部觸診。用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。主要用于檢查體表淺在病變，如關(guān)節(jié)，軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等。主要用于腹腔內(nèi)病變和臟器的檢查。囑患者平臥，屈膝，張口平靜呼吸。檢查者站于右側(cè)，用溫暖的一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部組織進(jìn)行觸診。(1)深部滑行觸診 主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。(2)雙手觸診 適用于肝、脾、腎、子官和腹腔腫物的檢查。(3)深壓觸診 用于探測(cè)腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí)，在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手拾起，并詢問(wèn)患者疼痛感覺是否加重或觀察患者面部是否有痛苦表情。(4)沖擊觸診 (浮沉觸診法)適用于大量腹水面肝、脾難以觸及時(shí)。叩診時(shí)左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以右手中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，主要以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行叩診，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加活動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促并富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即拾起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個(gè)部位每次只需連續(xù)叩擊2~3下，如印象不深，可再連續(xù)叩擊2-3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對(duì)叩診音的分辨。叩擊用力要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確判斷叩診音的變化。叩擊力量的輕重，應(yīng)根據(jù)不同的檢查部位、病變組織的性質(zhì)、范圍大小、位置深淺等具體情況而定。適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水或腹水等。清音是一種頻率為100～128Hz,振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的音響，為不甚致的非樂(lè)性叩診音。清音是正常肺部的叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量和致密度正常。濁音是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂(lè)性叩診音。在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如叩擊被肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分，或病理狀態(tài)下肺組織含氣量減少(如肺炎)所表現(xiàn)的叩診音。鼓音是一種和諧的樂(lè)音，如同擊鼓聲。與清音相比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部；病理情況下，見于肺空洞、氣胸或氣腹等。屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)。過(guò)清音的出現(xiàn)提示肺組織含氣量增多、彈性減弱，臨床常見于肺氣腫。(5)實(shí)音 (重濁音或絕對(duì)濁音)實(shí)音是音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動(dòng)時(shí)間更短的非樂(lè)音。生理情況下，見于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟；病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。1.痰液 血腥昧，見于大咯血的患者；痰液惡臭，提示支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫。2.膿液 惡臭昧應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。3.嘔吐物 糞臭味見于腸梗阻，酒味見于仗酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等。4.呼氣味 濃烈的酒味見于酒后或醉酒，刺激性蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，腥臭味見于肝性腦病。西醫(yī)診斷學(xué)——全身狀態(tài)檢查
要點(diǎn)一 生命體征檢查內(nèi)容及臨床意義
(1)口腔溫度 將消毒過(guò)的口腔溫度計(jì)(簡(jiǎn)稱口表)的水銀柱甩到35℃以下，水銀端置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測(cè)量5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.3-37.2℃。口測(cè)法溫度雖較可靠，但對(duì)要幼兒及意識(shí)障礙者則不宜使用。(2)肛門溫度 患者取側(cè)臥位，將直腸溫度計(jì)(簡(jiǎn)稱肛表)的水銀柱甩到35℃以下，肛表水銀端涂以潤(rùn)滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛表的一半為止，放置5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.5-37.7℃。肛門溫度較口腔溫度高0.3-0.5℃。適用于小兒及神志不清的患者。(3)腋下溫度 擦干腋窩汗液(有汗會(huì)使腋溫低)，將腋窩溫度計(jì)(簡(jiǎn)稱腋表)的水銀柱甩到35℃以下，溫度計(jì)的水銀端放在患者腋窩深處，囑患者用上臂將溫度計(jì)夾緊，放置10分鐘后讀數(shù)。正常值為36-37℃。腋測(cè)法較安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。正常人24小時(shí)內(nèi)體溫略有波動(dòng)，相差不超過(guò)1℃。生理狀態(tài)下，運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫稍高，老年人體溫略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高。脈搏的檢查方法通常是以3個(gè)手指(示指、中指、環(huán)指）的指端來(lái)觸診橈動(dòng)脈的搏動(dòng)。如橈動(dòng)脈不能觸及，也可觸摸肱動(dòng)脈、顳動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等。正常成人，在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/分鐘。兒童較快，嬰幼兒可達(dá)130次/分鐘。病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)高壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強(qiáng)心苷、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等藥時(shí)，脈率減慢。臨床上除注意脈率增快或減慢之外，還應(yīng)注意脈率與心率是否一致，心房顫動(dòng)時(shí)，脈率少于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。(1)直接測(cè)量法 用特制的導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床旁監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓。此法技術(shù)要求高，且屬有創(chuàng)，僅適用于危重和大手術(shù)的患者。(2)間接測(cè)量法 目前廣泛應(yīng)用袖帶加壓法。此法常用的血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式為最常用。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)取血壓值。被檢查者安靜休息至少5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。裸露右上臂，肘部置于與右心房同一水平(坐位平第4肋軟骨，仰臥位平腋中線)。首次就診者左、右臂的血壓應(yīng)同時(shí)測(cè)量，并予記錄。讓受檢者脫下該側(cè)衣袖，露出手臂并外展45°，將袖帶平展地縛于上臂，袖帶下緣距肘窩橫紋約2-3cm,松緊適宜。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器體件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器體件。然后用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷?，待?dòng)脈音消失，再打氣將汞柱升高20~30mmHg(lmmHg=0.133kPa)后，開始緩慢(2-6mmHg/s)放氣，心率較慢時(shí)放氣速率也較慢，獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至零。測(cè)壓時(shí)雙眼平視汞柱表面，根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。當(dāng)聽到第一個(gè)聲音時(shí)所示的壓力值是收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音消失時(shí)血壓計(jì)上所示的壓力值是舒張壓(個(gè)別聲音不消失者，可采用變音值作為舒張壓并加以注明)。正常人兩上肢血壓可有5~10mmHg的差別，下肢血壓較上肢高20~40mmHg,但在動(dòng)脈穿刺或插管直接測(cè)量時(shí)則無(wú)顯著差異。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》(2010年修訂版)，血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)見下表。
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