一、基本案情
2018年12月8日，患者唐某因“腹痛2小時，嘔吐3次”到x衛(wèi)生院門診室急診科進行治療。病歷載明“唐某，男，10歲，入院時間2018年12月8日，患者因腹痛2小時，嘔吐3次入院，查體：神清，無發(fā)熱，患兒2小時前突發(fā)腹痛，以肚臍周圍明顯，嘔吐3次面色蒼白，胃部不適，大小便正常，腹部平片提示無異常，建議住院治療，家屬拒絕住院。
診斷：1.急性胃腸炎；2.蛔蟲??？3.腹痛待查4.其他。該院執(zhí)業(yè)醫(yī)生對唐某進行拍片檢查，后予以輸液治療，并開具相應(yīng)的口服藥物。因病癥緩解，唐某于凌晨離開醫(yī)院回家。2018年12月9日上午12:30唐某再次由鄰居送入x衛(wèi)生院就診，就診病歷載明：就診記錄，突發(fā)意識不清30 分鐘，入院前30 分鐘，患兒無明顯原因突發(fā)意識不清，患兒家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我科急救。
查體：患兒無意識，呼之不應(yīng)，測心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓測不出，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，大動脈無搏動，四肢冰冷，心前區(qū)尚有余溫。立即給予胸外心臟按壓，心肺復蘇，但靜脈通路不能建立。經(jīng)搶救30分鐘無改善，患兒心跳、呼吸均測不出，宣布患兒臨床死亡。
二、醫(yī)方觀點
唐某因發(fā)病到被告醫(yī)院就診，被告醫(yī)院及醫(yī)生根據(jù)醫(yī)院的診療水平結(jié)合當時患者的具體情況作了相應(yīng)的處理，并告知患者家屬需住院治療以觀察后續(xù)病情，但患者家屬拒絕，稱無錢治療，接診醫(yī)生還為患者墊付了門診費用。經(jīng)檢查及對應(yīng)治療，病情有所緩解，醫(yī)生再次告知家屬需住院治療，家屬再次拒絕，隨后家屬帶著患者回家。
患者再次被送往被告處就診時，家屬并未隨同，而是由鄰居送往就診，患者被送至醫(yī)院時已無生命體征，后經(jīng)搶救無效死亡。此次事故中，患者家屬首先拒絕住院治療，且回家后家屬的監(jiān)護缺位系導致患者死亡的主要原因，應(yīng)當由患者的監(jiān)護人承擔主要責任。
被告在診療過程中，已進行了全面的常規(guī)體格檢查，只是部分未在病歷上予以記載，導致鑒定中心認為被告存在診療行為不規(guī)范，存在過錯。被告及執(zhí)業(yè)醫(yī)生限于當時的醫(yī)療水平，已經(jīng)盡到了相應(yīng)的義務(wù)。故被告僅承擔事故的次要責任即事故責任的40%。
三、尸檢結(jié)果
唐某死亡后，原告與被告x衛(wèi)生院在x區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會組織下共同委托x市法醫(yī)學會司法鑒定所對唐某死亡進行死因鑒定和醫(yī)療過錯鑒定。2019年2月21日，x市法醫(yī)學會司法鑒定所作出x號《司法鑒定意見書》，載明：委托人：x區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會。委托事項：死亡原因。鑒定意見為：唐某系腸扭轉(zhuǎn)死亡。
四、鑒定意見
經(jīng)x市法醫(yī)學會司法鑒定所鑒定，鑒定意見為：x區(qū)x衛(wèi)生院在醫(yī)療行為中存在過錯；x區(qū)x衛(wèi)生院的過錯與唐某的損害后果存在因果關(guān)系，原因力為同等。
五、醫(yī)療過錯分析
唐某于2018年12月8日當日的門診病歷及x衛(wèi)生院拍攝的腹部X片，已經(jīng)出現(xiàn)腸袢充氣擴張征象，結(jié)合患兒突發(fā)腹痛，多次嘔吐的癥狀特點，高度懷疑為腸梗阻（包括腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等），醫(yī)方應(yīng)通過詳細的腹部體格檢查明確診斷；但門診病歷無腹部觸診、腸鳴音聽診等重要體格檢查記錄，證明醫(yī)方體格檢查不規(guī)范，存在過錯。
而腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴重的機械性腸梗阻，可在短時間內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死；若不能及時得到正確的處理，將有較高的死亡率；對于患兒腸扭轉(zhuǎn)導致死亡的損害后果，其自身疾病嚴重程度存在一定的參與度。醫(yī)方體格檢查不規(guī)范，對患兒病情缺乏認識，未能及時診斷腸扭轉(zhuǎn)，錯過了手術(shù)治療時機。故在患兒唐某自身疾病與醫(yī)方過錯的共同作用下最終導致唐某死亡的損害后果。
六、難點解析
若患者的病情被及早發(fā)現(xiàn)并手術(shù)治療，死亡率會大大降低，但目前無法確認唐某第一次到被告醫(yī)院就診時的病情發(fā)展程度；從被告拍攝的腹部X平片顯示，可以看出腸部有異常，但根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平和經(jīng)驗不同診斷出的結(jié)論不同。
庭審中原告對被告舉示的門診病歷內(nèi)容存在異議，認為病歷系被告單方制作，且原件由被告保存，被告可以隨時添加更改。被告對保存病歷原件解釋為患者到護士站輸液時需攜帶病歷，輸完液后患者家屬忘記帶走，故病歷遺留在被告處，被告并未進行篡改。
七、關(guān)于病歷的庭審意見
原告對該鑒定意見不服的原因主要在于，鑒定機構(gòu)采信了x衛(wèi)生院在第一次接診唐某時制作的門診病歷，即告知了唐某家屬需住院治療，而唐某家屬拒絕事實的前提。對被告制作病歷是否存在篡改添加的事實，本院認定如下：
雖根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十條規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管。但被告對保管病歷的原因也作出合理解釋，且在事故發(fā)生后，被告已經(jīng)積極配合x區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會將病歷資料予以封存，x區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會將病歷提交給鑒定所作為鑒定的重要依據(jù)。
在鑒定時本案唐某1等人也在場，其當時也并未對作為鑒定的門診病歷提出異議。從病歷的形式上看并無涂改的痕跡，原告也未舉示其他證據(jù)證明門診病歷存在添加或者涂改，故本院對被告提交的門診病歷的證據(jù)效力予以確認。故鑒定所依據(jù)病歷作出的鑒定意見即存在真實合理的前提。
八、關(guān)于損害賠償?shù)耐徱庖?/strong>
原告、被告雖對鑒定意見不服，但并未舉示鑒定意見不應(yīng)被采信的證據(jù)，故司法鑒定意見應(yīng)作為本案重要證據(jù)依法予以采信。本案被告x衛(wèi)生院在診療過程中存在體格檢查不規(guī)范，未能及時診斷腸扭轉(zhuǎn)的過錯，x衛(wèi)生院應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。本院酌情由被告x衛(wèi)生院對唐某死亡承擔50%的賠償責任。對原告的損失本院認定如下：原告的損失除精神撫慰金外共計767862元。
包括：死亡賠償金697780元 誤工費2000元 交通費1000元 鑒定費26200元 喪葬費40882元），被告x衛(wèi)生院承擔50%的責任，其應(yīng)向原告賠償?shù)馁M用為383931元（767862元×50%；另x衛(wèi)生院需賠付原告精神損害撫慰金40000元，合計423931元?？鄢桓鎥衛(wèi)生院墊付的喪葬費2184元、鑒定費24500元，被告x衛(wèi)生院尚應(yīng)支付原告397247元。
九、法院判決
被告x市x區(qū)x鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院向原告賠償因唐某死亡的各項損失共計397247元。
【聲明】司法裁判案例。
