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JAMA Oncology:腫瘤患者的個性化放射治療—擯棄“一刀切”方法

今天,讓我們來談一談放療:近年來,個體化醫(yī)學(xué)和個體化腫瘤學(xué)的概念正在穩(wěn)步發(fā)展。然而,個性化放療(RT)有時似乎仍然滯后,即因?yàn)閷τ谠S多癌癥而言,RT劑量/分割方案仍然是相對統(tǒng)一和反射性的。JAMA Oncology近期刊發(fā)了一項幾乎完全由斯坦福大學(xué)(Stanford University)進(jìn)行的關(guān)于肺立體定向消融放療(SABR)的非隨機(jī)2期研究,這是向rt個體化邁進(jìn)的重要一步。該試驗(yàn)根據(jù)腫瘤體積、位置和組織學(xué)結(jié)果對肺SABR劑量/分割方案采用了個體化方法。這種個體化策略不僅具有較高的局部控制率和較低的毒副作用,而且為肺SABR患者接受基于腫瘤體積、部位和組織學(xué)的個體化劑量/分割方案提供了高質(zhì)量的支持。接下來,讓我們通過本次研究來深入了解一下腫瘤患者個性化放療的發(fā)展現(xiàn)狀。

何為立體定向消融放療?

立體定向消融放療(SABR),或立體定向體部放療,是醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的標(biāo)準(zhǔn)治療,也逐漸用于各種原發(fā)灶的肺寡轉(zhuǎn)移。最佳給藥方案尚未完全確定,尤其是對于毒性作用風(fēng)險增加的中央型腫瘤,指南建議采用多種給藥方案。放射治療腫瘤協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group) 0236試驗(yàn)在SABR治療周圍型NSCLC中使用了60 Gy(戈瑞:放療劑量單位)分3次的大劑量(使用經(jīng)過異質(zhì)性校正的現(xiàn)代計劃,約54 Gy分3次)。觀察到明顯的毒性作用,3 ~ 4級毒性作用的發(fā)生率為27%。對于位于中央的腫瘤,SABR有發(fā)生危及生命的毒性作用(如肺出血)的風(fēng)險。

放療劑量與腫瘤的關(guān)系

盡管高劑量方案有毒性作用,但有報道稱低劑量導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高,因此降低劑量一直受到關(guān)注,其中引用的生物有效劑量閾值為100 Gy, α/β = 10 (BED10)。大多數(shù)最近的肺部SABR試驗(yàn)使用的劑量均高于100 Gy BED10,而不考慮腫瘤大小。研究表明,腫瘤大小和體積與局部復(fù)發(fā)呈正相關(guān),這可能是由于較大腫瘤的乏氧增加。雖然大腫瘤需要高SABR劑量,但較小腫瘤可以通過較低劑量(< 100 Gy BED10)得到控制。在一項關(guān)于腫瘤體積適應(yīng)劑量的回顧性研究中,小腫瘤接受BED10 < 100 Gy的單次分割治療,大腫瘤接受BED10 > 100 Gy的3 ~ 4次分割治療,兩組均觀察到較高的控制率。

什么是SABR的“教條主義”

根據(jù)廣泛引用的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)文獻(xiàn),肺SABR最常見的誤解之一是幾乎所有患者都經(jīng)歷了高LC。因此,世界各地的許多放射腫瘤學(xué)家只是選擇“最小劑量”,條件反射地為幾乎所有肺部SABR病例開出100 Gy10(即50 Gy分5次)。事實(shí)上,教條的100 Gy10 BED閾值只是基于(異質(zhì))所有參與者的回顧性數(shù)據(jù),而提出假設(shè)的研究越來越多地表明,這一事實(shí)上的閾值有可能提高。因此,有必要了解腫瘤大小/組織學(xué)類型和持久LC所需的BED之間的相互作用。在下面的試驗(yàn)(研究者將其命名為iSABR試驗(yàn),用于個體化SABR)中,研究者前瞻性地根據(jù)腫瘤大小、位置和組織學(xué)特征對肺部SABR的劑量和分割進(jìn)行個體化,包括對小腫瘤使用BED10 < 100 Gy的低劑量治療方案。研究者假設(shè)該策略具有良好的局部控制和低毒性作用。

開展個性化放射治療臨床試驗(yàn)的重要性

正如前面提到的BED教條,甚至很少有前瞻性試驗(yàn)試圖減少劑量,這使得Gensheimer及其同事的工作相當(dāng)新穎。雖然小于100 Gy10 BED對周圍小腫塊的效用基本上無關(guān)緊要(考慮到它們發(fā)生毒性作用的基線概率低),但可能降低BED閾值的真正意義在于超中心的小腫塊,對于這些病例,毒性作用可能是嚴(yán)重的,甚至可能危及生命。雖然斯坦福試驗(yàn)中超中心的病例很少,但結(jié)果提示,單純開出80 ~ 90 Gy10可能是這些情況的有效解決方案(但值得注意的是,本研究的統(tǒng)計學(xué)功效僅針對1年LC,因此不能完全解決長期LC)。此外,為了進(jìn)一步擴(kuò)展這一意義,接受確定性SABR的小細(xì)胞肺癌可能也不需要特別高的床(可能較大體積的疾病除外),因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌的放射敏感性和化學(xué)敏感性顯著較高。

方法設(shè)計與主要結(jié)論

iSABR試驗(yàn)旨在探討個體化的肺SABR劑量以及根據(jù)腫瘤大小、部位和組織學(xué)特征進(jìn)行分割對局部腫瘤控制的影響。

本非隨機(jī)對照試驗(yàn)(iSABR試驗(yàn),因個體化SABR而命名)是一項2期多中心試驗(yàn),于2011年11月15日至2018年12月5日在美國和日本的學(xué)術(shù)醫(yī)療中心納入?yún)⑴c者。根據(jù)癌癥類型將患者分為3組:美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on cancer)第7版t1 ~ 3n0m0腫瘤的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)初診組(組1),既往有NSCLC或多個NSCLC病史的t1 ~ 3n0m0新發(fā)原發(fā)性NSCLC(組2),或NSCLC或其他實(shí)體瘤的肺轉(zhuǎn)移(組3)。每日1次SABR治療最多4個腫瘤。周圍型(0 ~ 10 cm3) 25 Gy分1次,中心型(> 30 cm3) 60 Gy分8次。主要結(jié)局每組在1年時無局部復(fù),并在遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)、死亡或失訪時進(jìn)行截尾。

本非隨機(jī)對照研究結(jié)果提示,個體化SABR (iSABR)用于治療肺部腫瘤可使治療劑量最小化,并與良好的局部控制相關(guān)。在未來的試驗(yàn)中,應(yīng)考慮個體化用藥。

iSABR試驗(yàn)的臨床意義

即使在最現(xiàn)代的時代,利用組織學(xué)結(jié)果來制定SABR劑量/分割顯然也未得到充分利用。斯坦福的試驗(yàn)僅對肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了研究,但自從該研究完成患者納入后,已有大量且越來越多的回顧性數(shù)據(jù)證實(shí),與腺癌相比,鱗狀細(xì)胞癌(scc)的LC和其他至事件發(fā)生的時間結(jié)局較差。重要的是,Gensheimer等人是第一個已知的驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)的前瞻性研究。雖然這一觀察結(jié)果的機(jī)制尚不清楚(可能與免疫原性相關(guān)),并且目前尚無關(guān)于這一主題的已知隨機(jī)評估,但斯坦福試驗(yàn)的發(fā)表現(xiàn)在應(yīng)促使放療腫瘤科醫(yī)師仔細(xì)檢查原發(fā)性NSCLC組織學(xué),并根據(jù)組織學(xué)結(jié)果為scc提供逐步增加的BED方案(而不是簡單遵循過時的100 Gy10界值)。因此,特別是對于大的SCC腫瘤,“AHARA”(盡可能高[每個風(fēng)險器官耐受極限])可能是最優(yōu)的方法,包括自由使用SIB和最先進(jìn)的治療計劃/實(shí)施方法。

試驗(yàn)總結(jié)與未來展望

總之,Gensheimer及其同事的工作應(yīng)該為未來的個體化肺SABR方法奠定了基礎(chǔ)。進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)肺SABR個體化的其他因素包括納入任何從診斷到治療的延遲、腫瘤生長動力學(xué)、免疫特征、循環(huán)腫瘤細(xì)胞和影像組學(xué)標(biāo)簽?!盎蚪M調(diào)整輻射劑量”的概念是另一種迷人的未來方法7此外,基于列線圖和/或人工智能的工具可以通過綜合上述幾個因素,幫助確定每個特定病例的最佳劑量/分割方案(和/或最低BED閾值)。然而,在目前階段,SABR劑量應(yīng)(至少)考慮腫瘤大小/體積、位置和組織學(xué)類型(理想情況下適用于所有患者),而不是“一種BED適合所有患者”的方法,不幸的是,即使在最現(xiàn)代的時代,這種方法也過于頻繁。

聲明:本資料中涉及的信息僅供參考,請遵從醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士的意見或指導(dǎo)。

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