收縮壓（systolic blood pressure, SBP）升高是一個全球公共衛(wèi)生問題，估計(jì)有超過40億成年人的收縮壓升高，導(dǎo)致相當(dāng)大比例的發(fā)病率和死亡率。SBP與心血管事件之間的關(guān)系接近線性相關(guān)。然而，在臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，關(guān)于什么是“最佳”SBP水平以及適合干預(yù)的人群，長期以來一直存在著爭議。
發(fā)表于《自然·醫(yī)學(xué)》雜志的文章中，華盛頓大學(xué)的Razo等采用了數(shù)據(jù)驅(qū)動方法，結(jié)合了幾項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，明確證明了SBP與在整個SBP范圍內(nèi)發(fā)生的缺血性心臟?。╥ncident ischemic heart disease, IHD）之間的劑量-反應(yīng)（dose–response）關(guān)系。這項(xiàng)研究強(qiáng)化了心血管風(fēng)險的一個重要原則，即風(fēng)險發(fā)生是連續(xù)的，而不是跨越SBP的任意臨界值（例如，SBP的控制目標(biāo)：130 mmHg或140 mmHg）。
在心血管風(fēng)險的另一個關(guān)鍵原則下，即大多數(shù)IHD事件發(fā)生在SBP處于中等范圍的人群中，這些發(fā)現(xiàn)具有重要意義。因此，僅針對高血壓人群的干預(yù)措施對人群水平的影響低于預(yù)期（圖1a）。
世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的干預(yù)措施主要側(cè)重于在全球范圍內(nèi)將高血壓控制率從14%提高到50%。然而這種方法不太可能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的CVD死亡率降低，因?yàn)樗饕槍BP升高幅度較大的患者，而對SBP輕度至中度升高的患者幾乎沒有影響。
Razo等的研究中SBP與IHD發(fā)病之間的明確劑量-反應(yīng)關(guān)系與最近的孟德爾隨機(jī)化分析一致，并表明即使SBP持續(xù)很長一段時間的小幅降低，也有望在IHD風(fēng)險降低方面獲得實(shí)質(zhì)益處。這些發(fā)現(xiàn)要求我們重新思考如何定義最佳SBP，要從之前定義中的血壓臨界值轉(zhuǎn)變?yōu)椤拜^低水平，持續(xù)時間越長越好”，即使人群的平均SBP在120~130 mmHg（接近正常值）范圍內(nèi)，進(jìn)一步降低SBP也會有很大的益處（圖1b）。
圖1 降低人群水平SBP的方法
人群水平的SBP受多種因素影響，包括行為、營養(yǎng)和環(huán)境因素等。氣候變化和空氣污染已成為人群SBP的重要決定因素，另外還包括城市設(shè)計(jì)、步道、公園和綠地等也決定SBP水平，但健康飲食是努力降低SBP需要解決的主要問題。除了個體層面的干預(yù)外，重要的是關(guān)注環(huán)境因素，以降低人群平均SBP。
實(shí)施某些衛(wèi)生政策可有效降低人群SBP，包括降低包裝食品和加工食品中的鈉含量、增加蔬菜和水果供應(yīng)、減少室內(nèi)外空氣污染等。此外，還包括營造體育活動的環(huán)境、減少排放、增加公共交通系統(tǒng)投資等。
在全人群范圍內(nèi)降低平均SBP，并有針對性的、基于風(fēng)險的高血壓目標(biāo)管理，可實(shí)現(xiàn)IHD預(yù)防的最佳效果。相當(dāng)一部分高血壓患者生活在中低收入國家。因此，需要制定和推廣與這些環(huán)境相適應(yīng)的治療方案和指南。SBP升高不伴隨癥狀表現(xiàn)，因此定期檢測非常重要。中低收入國家應(yīng)在工作場所、購物中心、藥店等各場所提供血壓監(jiān)測服務(wù)。根據(jù)指南進(jìn)行高血壓管理很重要，但堅(jiān)持藥物治療和生活方式改善同樣非常重要。
單純的SBP升高很少見，它與多種其他CVD風(fēng)險因素共存，如低密度脂蛋白升高、血糖異常、高體脂率、吸煙和飲酒。在個體層面上，當(dāng)多種風(fēng)險因素共存時，整體IHD風(fēng)險是疊加的。此外，在人群水平上，大多數(shù)IHD事件發(fā)生在許多風(fēng)險因素適度升高的個體中（而不是在單一風(fēng)險因素升高的個體）?？紤]到總體的額外風(fēng)險，同時對多種風(fēng)險因素進(jìn)行干預(yù)比只降低SBP更有益?！岸喙荦R下”的策略有可能減少共病負(fù)擔(dān)，并提高治療依從性。
定義最佳SBP還存在知識上的不足。例如，最佳SBP范圍內(nèi)的種族差異，在不同種族人群中預(yù)防SBP隨年齡升高的因素。此外，需要確定SBP在“正?！狈秶颉罢８咧怠狈秶鷥?nèi)的個體如何進(jìn)行生活方式干預(yù)，從而降低IHD和其他CVD事件風(fēng)險。Razo等的分析表明，即使在指南認(rèn)為“正常”的范圍內(nèi)，降低SBP也會對健康產(chǎn)生有益影響。
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