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黎某某，女，40歲

2019年08月28日

廣州三元里固生堂

四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛4年余。

2015年確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，偶紅腫，時(shí)晨僵，中藥治療3年，甲氨蝶呤+美卓樂治療1年余，偶需服止痛藥；2018年5月9日查C反應(yīng)蛋白：22.4mg/L，類風(fēng)濕因子：398IU/L；抗核抗體ANA：陽性斑點(diǎn)型。  

怕風(fēng)，稍怕冷，不怕熱，出汗不多，胸悶，右側(cè)胸痛，手足不涼不麻，耳堵塞感，無鼻塞流涕，頸肩腰背或肌肉關(guān)節(jié)疼痛、酸脹，晨起目穢多，口干口苦，飲水不多，飲冷胃不適，食欲食量正常，偶胃脹痛，腹部不發(fā)涼，偶腸鳴，大便1日1次，成型，排解順暢，小便無尿頻尿急、不灼熱、色不黃，排尿順暢，夜尿1次。無睡眠差，偶因疼痛難入睡，夢不多，記憶力差。

白帶正常。月經(jīng)周期不規(guī)則，1-6月一潮，經(jīng)期10-30天，量少，現(xiàn)月經(jīng)第20天，點(diǎn)滴不凈，色暗紅，無血塊，經(jīng)期小腹不疼不涼，腰酸，經(jīng)前無乳房脹痛，經(jīng)間期無異常出血。

脈浮弦緊，舌紅嫩苔薄黃膩水滑中裂尖紅點(diǎn)，下瞼淡白邊紅鮮，面部血痤，腹按微滿，下肢輕度襪痕，血絡(luò)浮露，手潮微涼。

表束，表寒，中風(fēng)，傷營

太陰傷血，血少輕證，水飲

陽明里熱，里結(jié)，外結(jié) 

1·千金桂枝知母湯

知母三兩 芍藥 黃芩各二兩 桂心 甘草各一兩 

2·桂枝干姜附子散

女曲(一升,生用) 干姜 細(xì)辛 椒目 附子(炮) 桂心(各一兩)上六味,為散,酒服方寸匕

3·半量古今錄驗(yàn)芪歸柴胡湯

 當(dāng)歸 防風(fēng) 黃 （各二兩） 柴胡（半斤） 細(xì)辛 麻黃（去節(jié)） 人參（各一兩） 杏仁（五十粒） 桂心（三兩） 半夏（一升洗） 大棗（二十枚） 生姜（五兩） 黃芩（一兩）

患者以表為所急所苦，在表治傷營，太陰層面?zhèn)?、血少被傷營約分，水飲為溢飲，被表寒所約分，陽明層面存在口干口苦、目穢多、面部血痤、舌尖紅點(diǎn)等實(shí)火實(shí)熱癥候群，不能被約分，故治療傷營+火證,為表里合病，應(yīng)陰陽二旦合法。方1包括桂甘陽旦法和黃芩陰旦法、芍藥解肌法、知母解肌法，解表散寒，清里散熱，用完陽明層面首先得到糾正，方2桂枝配附子溫散表里之寒濕，同時(shí)神曲酸溫可兼顧除熱，最后方3在表里、虛實(shí)、寒熱、水火等諸層面全解病機(jī)，半量讓藥勢更偏表位。

2019年09月26日

服藥后左耳耳聾癥狀改善，左肋骨痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛較前改善，已無需服止痛藥，手指關(guān)節(jié)處起皮疹，干癢（癢為泄風(fēng)），面部痤瘡多發(fā)。目前激素藥服用1粒，現(xiàn)減半粒，甲氨蝶呤減半粒，患者數(shù)年沒發(fā)燒，服藥過程中出現(xiàn)發(fā)熱服用黃芩加半夏生姜湯后熱退。 

怕風(fēng)改善，不怕冷，怕熱，出汗多，足涼不麻，咽中痰滯，舌尖發(fā)冷，無耳鳴，無鼻塞流涕，頸肩痛?？诟刹豢?，飲水多，飲冷無不適，刷牙不出血，食欲食量正常，無腹痛腹脹，無反酸噯氣，腹部不發(fā)涼，無腸鳴，大便1日1次，成型，排解順暢，小便無尿頻尿急，不灼熱，色不黃，排尿順暢，夜尿1-2次。睡眠差，夢多。記憶力好。

停經(jīng)時(shí)間4月至8月。末次月經(jīng)：9.12 現(xiàn)仍濕衛(wèi)生巾，D1-7量多，血塊多，無痛經(jīng)。月經(jīng)持續(xù)兩周，淋漓不盡，已漸少。

脈細(xì)弦，舌淡紫紅嫩，苔白膩水滑中裂痕，尖紅點(diǎn)，下瞼暗紅，輕度血痤，腹按薄拘，下肢輕度血絡(luò)，甲錯(cuò)，手潮涼。 

表束，表寒，中風(fēng)，傷營

太陰傷血，水飲

陽明里熱，里結(jié)，外燥，外結(jié) 

1·千金鹿角酒

2·千金桂枝竹皮黃芩湯

 生竹皮（一升） 芍藥（二兩） 川芎 當(dāng)歸 桂心 甘草（各一兩） 黃芩（二兩）

3·桂枝二越婢一湯

桂枝十八銖（去皮） 芍藥十八銖 麻黃十八銖（去節(jié)） 甘草十八銖（炙）大棗四枚（擘） 生姜一兩二銖（切） 石膏二十四銖（碎，綿裹） 

患者脈細(xì)、手涼、舌尖發(fā)涼，津血虛寒的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了口干、飲多、怕熱等虛熱轉(zhuǎn)實(shí)層面，方1用鹿角、清酒等服餌類藥物，溫養(yǎng)營血，有利于恢復(fù)津血的溫煦功能；方2在方1基礎(chǔ)上讓津血更好的濡養(yǎng)潤降，津液陰陽兩端恢復(fù)平衡，同時(shí)方中桂枝、黃芩、當(dāng)歸、竹茹、川芎、白芍都能養(yǎng)血除痹，方3再把津液調(diào)動(dòng)到表位去祛風(fēng)散寒，抵御外邪，有利于里邪出表，處處不忘經(jīng)方津液觀、正邪觀、表里觀。

2019年10月29日

服藥后關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步減輕，疲倦乏力感較前改善，膚色較前潤澤，活動(dòng)量較前增多。

怕風(fēng)，不怕冷，怕熱，出汗不多，食汗，無盜汗，汗后不涼。無頭暈頭痛頭脹，偶有胸悶，足涼，無耳鳴，無鼻塞流涕，偶有頸肩腰背或肌肉關(guān)節(jié)疼痛、酸脹?？诟刹豢?，飲水多，飲熱溫，飲冷不適，刷牙不出血，食欲食量差，腹脹，反酸噯氣，腹部不發(fā)涼，無腸鳴，大便1日1次，成型，排解順暢，小便無尿頻尿急，不灼熱，色不黃，排尿順暢，夜尿3次。無睡眠差，夢多。記憶力好。

白帶可。月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期7-14天，量多，色鮮紅，血塊，腰酸，手足不涼不麻，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)間期無異常出血。

脈浮細(xì)弦，舌淡紫嫩，苔薄潤水滑，下瞼淡白邊紅，腹按薄拘，下肢甲錯(cuò)，輕度襪痕，血絡(luò)，手潮手涼。

表束，表寒，中風(fēng)，傷營

太陰傷血，血少，里虛，水飲

陽明里熱，里結(jié)，外燥

1.千金黃芪小豆白蘞牡蠣湯

赤小豆 白蘞 黃芪 牡蠣（等分）上四味，為末，酒服方寸匕，日三

2.千金鹿角酒

3.千金桂枝竹皮黃芩湯

 生竹皮（一升） 芍藥（二兩） 川芎 當(dāng)歸 桂心 甘草（各一兩） 黃芩（二兩）

4.芪芍桂酒湯

黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩（去皮），右三味以苦酒一升，水七升和合煮取三升去滓溫服一升，日三服。

患者在血痹基礎(chǔ)上出現(xiàn)夜尿頻數(shù)、口干飲多等癥候群，為病傳淡飲+消渴，此處淡飲不可滲利小便，口渴消水為虛熱灼傷津血，不可苦寒清熱，方1黃芪溫衛(wèi)解表，赤小豆利水養(yǎng)血不傷正，白蘞、牡蠣為經(jīng)方中除虛熱的常用藥物，清酒養(yǎng)血和營，在淡飲和虛熱解除后，方2、方3再去平衡津液的溫煦推動(dòng)、濡養(yǎng)潤降兩個(gè)層面，最后方4讓疾病從太陰中風(fēng)而解。

2019年11月30日

服用芪芍桂酒湯后出現(xiàn)口腔潰瘍，咽中痰滯，難咯，服藥期間手指關(guān)節(jié)、眼周等部位曾出現(xiàn)紅疹伴瘙癢，疲倦乏力較前改善，面色較前紅潤，關(guān)節(jié)疼痛程度及發(fā)作次數(shù)明顯減少。

怕風(fēng)，不怕冷，不怕熱，出汗不多，無食汗，無盜汗，汗后不涼。

無頭暈頭痛頭脹，無心慌胸悶，手足涼，不麻，左耳壓稍大，聽力下降，無鼻塞流涕，腰背肌肉關(guān)節(jié)疼痛、酸脹、僵硬、冰涼等不適。口干苦，飲水不多，食欲食量正常，胃脹，噯氣，腹部不發(fā)涼，無腸鳴，大便1日1次，成型，偏黏，排解順暢，小便無尿頻尿急，夜尿2次。睡眠差，夢多。

帶下量多，色黃，偶有異味。停經(jīng)2個(gè)月。

脈浮弦滑，舌淡紫紅嫩苔白腐膩水滑，下瞼淡白邊暗紅，面部血痤，腹按薄拘，下肢甲錯(cuò)血絡(luò)，手涼手潮。

表束，表寒，中風(fēng)，傷營 

太陰傷血，血少，水飲 

陽明里熱，里結(jié)，外結(jié)，外燥 

1·千金黃芪小豆白蘞牡蠣方

赤小豆 白蘞 黃芪 牡蠣（等分）上四味，為末，酒服方寸匕，日三

2·千金桂枝竹皮黃芩湯

 生竹皮（一升） 芍藥（二兩） 川芎 當(dāng)歸 桂心 甘草（各一兩） 黃芩（二兩）

3·芪芍桂酒湯

黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩（去皮），右三味以苦酒一升，水七升和合煮取三升去滓溫服一升，日三服。

4·桂枝加厚樸杏子湯

桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 厚樸二兩（炙去皮）杏仁五十枚 

5·千金鹿角酒

患者癥狀已經(jīng)減輕，但經(jīng)方治病療疾追求的是全解病機(jī)，故方1、方2、方3仍在養(yǎng)血除痹的基礎(chǔ)上兼顧淡飲、消渴等病機(jī)，待津液生化充足、功能得到恢復(fù)后，方4再去讓津液在表上發(fā)寒發(fā)水，利于疾病里邪出表，陰病轉(zhuǎn)陽，方5在發(fā)越基礎(chǔ)上再次濡養(yǎng)津血。

整理：三生石

編輯：顏國進(jìn)