急性腎小球腎炎
水腫、高血壓、尿少、血尿、蛋白尿
急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）是由免疫反應(yīng)而引起的彌漫性腎小球損害，不是單獨一種疾病，而是病因不同、病理改變各異，臨床上則以起病急驟、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為特點的一組腎小球疾患，故又稱急性腎炎綜合征。
（一）臨床表現(xiàn)
1、發(fā)病前1-4周常有上呼吸道感染、扁桃體炎、膿皰瘡和猩紅熱等鏈球菌前驅(qū)感染史。
2、一般病例：均有以下四項表現(xiàn)：
（1）水腫：初始于眼瞼和顏面，漸下行至四肢及全身，多為輕度或中度浮腫，合并漿膜腔積液者少見。浮腫一般為非凹陷性，與腎病性水腫明顯不同。
（2）尿少：水鈉潴留導(dǎo)致尿量減少，尿量越少則浮腫越重。
（3）血尿：多為鏡下血尿，約1/3左右病例可有肉眼血尿，此時尿呈鮮紅色或洗肉水樣（中性或弱堿性尿者）甚至可呈濃茶色或煙灰樣（酸性尿者）。
（4）高血壓：70%病例有高血壓。不同年齡組其高血壓診斷標準不同：學齡兒童≥17.3/12kPa(130/90mmHg)；學齡前兒童≥16/10.7kPa(120/80mmHg)；嬰幼兒≥14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。患者可有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和納差等。
3、嚴重病例：除一般病例的表現(xiàn)外，應(yīng)有以下一項或多項表現(xiàn)：
（1）嚴重循環(huán)充血：表現(xiàn)有浮腫和尿少加劇、心慌氣促、頻咳、煩躁、不能平臥、呼吸較大、發(fā)紺、兩肺濕羅音、心音減低、心率增快。
（2）高血壓腦?。罕憩F(xiàn)有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視力模糊、一過性失明、嗜睡、驚厥和昏迷。此時血壓可高過21.3-26.7/14.7-18.7kPa(160-200/110-140mmHg)。
（3）急性腎功能不全：表現(xiàn)有少尿或無尿、浮腫加劇、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。少尿標準：每日尿量，學齡兒童少于400ml；學齡前兒童少于300ml；嬰幼兒少于200ml或每日尿量少于250ml/m2；無尿標準為每日尿量少于50ml。
4、非典型病例：
（1）腎外癥狀性腎炎：患兒有水腫和（或）高血壓，但尿改變輕微，多呈一過性尿異常或尿檢始終正常，故又稱為尿輕微異?；驘o異常的急性腎炎。
（2）具有腎病表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿似腎病樣，可有低蛋白血癥，以至于誤診為腎病綜合征。
非典型病例需依靠鏈球菌前驅(qū)感染史和血清C3降低來確定診斷。
（二）實驗室檢查
1、尿液檢查：紅細胞增多，為腎小球性血尿，尿蛋白多為+—++，可見管型，在疾病早期可有較多的白細胞。
2、血液檢查：常見輕度貧血，多為血液稀釋所致。白細胞計數(shù)多輕度升高或正常。血沉多輕度增快，1-3月漸恢復(fù)正常。
3、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）測定：70%-80%病例ASO升高，早期使用青霉素者和膿皮病引起者可不升高，一般3-6個月恢復(fù)正常。
4、血清補體測定：95%以上病例，病程早期血清總補體（CH50）和C3均明顯降低，多于4-8周恢復(fù)正常。若8周后C3仍低，則應(yīng)考慮其他腎小球疾病可能。
5、抗脫氧核糖核酸酶和抗雙磷酸吡啶核苷酸酶的測定：前者在膿皮病引起的急性腎炎中陽性率高于ASO。后者在咽部感染引起的急性腎炎中陽性率較高。
6、腎功能和血電解質(zhì)檢查：一般病例均為正常。合并腎功能不全時，腎功能和血電解質(zhì)出現(xiàn)異常，詳見“急性腎功能衰竭”。
7、特殊檢查：循環(huán)充血病例X線可見肺紋理增粗、胸腔積液和心影增大；ECG示低電壓、T波低平倒置、S-T段下移或心律失常等；B超可發(fā)現(xiàn)心包積液。
（三）鑒別診斷
1、病毒性腎炎：前驅(qū)期短，一般3-5天，無明顯水腫和高血壓，以血尿為主，血C3不降低，ASO不升高。
2、lgA腎?。浩浼毙阅I炎型的臨床表現(xiàn)酷似急性鏈球菌感染后腎炎，但血C3不降低，可有血lgA的升高，腎活檢可明確診斷。
3、慢性腎炎急性發(fā)作：既往腎炎病史可詢問不出，常于感染后1-2天出現(xiàn)癥狀，浮腫呈凹陷性，尿檢以蛋白尿為主，尿比重低且固定。貧血多為中度至重度。持續(xù)高血壓和腎功能不全。
4、膜增生性腎炎：常以急性腎炎綜合征起病，但表現(xiàn)為特續(xù)性血尿、蛋白尿和持續(xù)性低C3血癥。腎活檢可明確診斷。
5、急進性腎炎：起病與急性腎炎相似，但在病程2-3周時急劇惡化，持續(xù)少尿或無尿，進行性腎功能減退，數(shù)周至數(shù)月進入尿毒癥期，預(yù)后惡劣。
治療原則
（一）一般治療
1、休息：頭2周臥床休息，水腫消退、血壓正常和肉眼血尿消失時可下床活動。血沉接近正常時可上學。尿液Addis計數(shù)正常時方可參加體育活動。
2、飲食：早期禁鹽，待水腫消退、血壓正常后漸由低鹽過渡到普食，應(yīng)防止長期禁鹽；僅在有明顯氮質(zhì)血癥時才限制蛋白質(zhì)攝入并給予優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶、雞蛋、精肉和鮮魚）0.5g/(kg·d）；水份一般按前1日尿量加上不顯性失水量予以補充。
（二）防治感染：為清除感染灶，可給予青霉素7-10天。對青霉素過敏者可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
（三）對癥治療
1、利尿：酌情選用下列一種或多種利尿劑。
（1）氫氯噻嗪：每日2-3mg/kg，分2-3次口服。
（2）螺內(nèi)酯：每日2mg/kg，分2-3次口服。
（3）呋塞米：每次0.5-1mg/kg，口服或肌注或靜注。
2、降壓：酌情選用下列一種或多種藥物：
（1）硝苯地平：每日0.25-1.0mg/kg，分3次口服或舌下含服，常為首選藥物。
（2）肼屈嗪（肼苯達嗪）：每日1-2mg/kg，分3次口服。
（3）哌唑嗪：每日0.05mg/kg，分2-3次口服。
（四）嚴重循環(huán)淤血的治療：嚴格限制水鈉入量，盡快利尿降壓，應(yīng)在使用利尿劑和血管擴張劑為主，慎用和小量使用強心劑。
1、常用呋塞米或利尿酸靜脈注射，每次1-2mg/kg，必要時4-8小時后可重復(fù)應(yīng)用；
2、酚妥拉明：每次0.2-0.5mg/kg，加入30-50ml葡萄糖液中緩慢靜滴。
（五）高血壓腦病的治療
1、降壓：酌情選用下列藥物：
（1）硝普鈉：將該藥5-10mg溶入10%葡萄糖溶液中（相當于50-100μg/ml）靜滴，開始按1μg/(kg·min）速度滴注，嚴密監(jiān)測血壓，酌情調(diào)整滴速，最大量不應(yīng)超過8μg/(kg·min）。用藥過程中，應(yīng)使藥液避光。
（2）二氮嗪（diazoxide）：每次3-5mg/kg，于0.5-1分鐘內(nèi)快速靜脈推入。必要時30分鐘后可重復(fù)使用1次。宜同時靜注呋塞米2mg/kg。
（3）利血平：首次0.07mg/kg肌注，最大劑量不超過1.5mg/次。
（4）肼屈嗪：每次0.1-0.15mg/kg肌注。
2、止痙：
（1）地西泮：每次0.3mg/kg靜注或肌注。
（2）苯巴比妥鈉：每次5-8mg/kg，肌注或靜注。
（六）急性腎功能不全的治療：早期可試用新利尿合劑加呋塞米靜滴，無效時按急性功能衰竭處理。
急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（急性腎炎）·內(nèi)科
長 期 醫(yī) 囑
腎科護理常規(guī)
二級護理或一級護理
青霉素鈉80萬單位 肌注 2次/日
維生素C 0.2克 3次/日
氫氯塞嗪 25毫克 3次/日
或呋塞米 20毫克 3次/日
硝苯地平 10毫克 3次/日（必要時）
雙嘧達莫 100毫克 3次/日
臨 時 醫(yī) 囑
血、尿糞常規(guī)
肝腎功能、血鉀、鈉、氯
抗“O”、血沉、C反應(yīng)蛋白
血免疫、血脂
肌酐清除率
尿免疫、尿紅細胞形態(tài)、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）
尿肌酐
24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳
尿濃縮稀釋功能試驗
B超（雙腎）、X線胸片、心電圖
青霉素皮試
腎活檢（必要時）
眼底檢查（必要時）
[輸液組方]
1．控制感染(使用激素及免疫抑制劑)
(1)5％葡萄糖注射液 500ml
青霉素C鈉針 640萬u(皮試)
靜脈滴注，qd
(2)0.2％甲硝唑注射液 250ml
靜脈滴注，qd
(3)0.9％氯化鈉注射掖 500ml
環(huán)磷酰胺針 0.8 g
靜脈滴注，每月1次
2．對于水腫者，應(yīng)用利尿劑。
50％葡萄糖注射液 40ml
速尿針 40mg
靜脈注射，緩慢，sos
3．對高血壓病者
5％葡萄糖注射液 250ml
酚妥拉明針 10mg
靜脈滴注，緩慢，每分鐘15滴
4．支持療法
(1)10％葡萄糖注射液 250ml
肌苷針 1g
復(fù)方丹參針 16ml
靜脈滴注，qd
(2)復(fù)方氨基酸注射液 250ml
靜脈滴注，qd
注：1、水腫嚴重者需臥床休息，給25%葡萄糖液20毫升+呋塞米20-40毫克靜推，或布美他尼（丁脲胺）1毫克肌注。
2、降壓藥使用需根據(jù)高血壓嚴重程度選用一種或兩種聯(lián)用，利尿藥為首選用藥。降壓速度不宜過快、過低，血壓控制在（125-130）/（80-85）毫米汞柱為宜，降壓太快、太低，可能使腎小球濾過率下降，腎功能惡化。
3、并發(fā)急性左心衰竭或高血壓危象，請參看有關(guān)章節(jié)對癥處理。
4、并發(fā)急性腎衰竭時，有時需考慮腎活檢以排除新月體性腎炎的可能。有以下情況之一時可考慮急診血液透析治療：
（1）少尿、無尿2日以上；
（2）急性肺水腫；
（3）血鉀＞6.5毫摩/升；
（4）CO2CP＜13毫摩/升；BUN＞26毫摩/升；血Cr＞400微摩/升；
（5）高分解代高謝狀態(tài)等。
5、血免疫檢查包括：IgG、IgA、IgM、CH50、CIC、C3、C4等，尿免疫包括：α-2巨球蛋白、C3、溶菌酶（LZM）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FKP）等。
6、青霉素使用時間為2周左右。
急性腎小球腎炎·兒科（以6歲，20公斤為例）
長 期 醫(yī) 囑
兒科護理常規(guī)
二級護理
低鹽飲食
臥床休息
青霉素 40萬單位 肌注 2次/日
呋塞米（速尿）20毫克 3次/日
硝苯地平 2.5毫克 3次/日
硝普鈉 5毫克
10%葡萄糖 100毫升
靜滴 0.5毫升/min起（必要時）
臨 時 醫(yī) 囑
血常規(guī)
尿常規(guī)
青霉素皮試
24小時尿蛋白定量
紅細胞沉降率
抗鏈球菌溶血素“O”
咽拭培養(yǎng)
血清補體
血尿素氮、肌酐測定
X線胸部攝片
心電圖
B超（雙腎）
注：1、明顯肉眼血尿、高血壓應(yīng)臥床休息，水腫消退方可增加活動。血沉正常后可以上學。
2、飲食：一般低鹽（每日小于3克）飲食，但嚴重水腫、高血壓者需無鹽飲食。
3、如果有鏈球菌感染病灶，用青霉素（青霉素過敏者用紅霉素）治療7-14日。
4、利尿藥是緩解急性腎小球腎炎水腫和高血壓的首選藥物，但原則上不用保鉀利尿藥，不用滲透性利尿藥，以免引起高血鉀，循環(huán)充血和高血壓腦病。
5、降壓藥可選用硝苯地平0.25-0.5mg/(kg·d)，分3-4次口服；利血平0.75mg/次（最大不超過2毫克）肌注。如有高血壓腦病則首選硝普鈉，劑量從1ug/（kg·min）開始，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)用量，一般不大于8ug/(kg·min），隨配隨用，注意避光。
6、嚴重循環(huán)充血、肺水腫主要原因乃是水鈉潴留，治療上以利尿藥（呋塞米1-2毫克/公斤靜注）、擴血管藥{硝普鈉靜滴（用法同上）}降低心臟負荷為主。通常不用洋地黃類藥物。藥物治療無效可考慮透析治療。
7、血清補體早期下降，一般6-8周恢復(fù)正常。
8、除作抗鏈球菌溶血素“O”檢測外，亦可作咽拭或皮膚感染處分泌物培養(yǎng)，以明確鏈球菌感染。
9、X線胸片往往有心影增大。雙腎B超示雙腎體積正?；蛟龃蟆?/div>
10、透析指征：見急性腎功能衰竭。
11、腎活檢指征：少尿1周或進行性尿量下降；持續(xù)性低補體超過2個月；持續(xù)性血尿和/或蛋白尿超過6個月；發(fā)展為腎病綜合征。
[輸液組方](兒科)
1．抗生素
10％葡萄糖注射液 100ml
青霉素G鈉針 160萬U(皮試）
靜脈滴注；q8h
2．利尿
50％葡萄糖注射液 20ml
速尿針 20mg
靜脈注射，緩慢，st
3．補充能量
10％葡萄糖注射液 500ml
維生素c針 3g
維生素B6針 100mg
ATP針 40mg
輔酶A針 1000U
靜脈滴注，每分鐘20滴，qd
急進性腎小球腎炎·兒科（以10歲，30公斤為例）
長 期 醫(yī) 囑
兒科護理常規(guī)
一級護理
臥床休息
低鹽飲食
潑尼松 20毫克 2次/日
甲基潑尼松龍 600毫克
10%葡萄糖 100毫升
靜滴（1-小時） 1次/日×3日
環(huán)磷酰胺 500毫克
0.9%氯化鈉 100毫升
靜滴（1小時） 1次/月
10%葡萄糖 750毫升
10%氯化鈉 30毫升
10%氯化鉀 10毫升
靜滴（8小時） 1次/日
臨 時 醫(yī) 囑
血常規(guī)
尿常規(guī)
紅細胞沉降率
C反應(yīng)蛋白（CRP）
血清補體（CH50、C3、C4、血清免疫復(fù)全物）
抗腎小球基膜抗體
抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）測定
血尿素氮、肌酐測定
血免疫球蛋白測定
血、尿電解質(zhì)測定
血氣分析
24小時尿蛋白定量
尿微量蛋白系列測定
B超（雙腎）
腎活檢
血漿置換（必要時）
透析療法（必要時）
注：1、急進性腎小球腎炎以急性腎炎綜合征起病，短期內(nèi)腎功能急劇減退，病理改變?yōu)樾略麦w腎炎（新月體＞50%）。
2、免疫病理分型：
Ⅰ型 抗腎小球基膜抗體型：IgG及C3呈線性沉積于毛細血管壁。
Ⅱ型 免疫復(fù)合物型：IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。
Ⅲ型 寡免疫復(fù)合物型（70%-80%為小血管炎，ANCA陽性）：腎小球中無或僅有少量免疫沉積物。
3、甲基潑尼松龍及環(huán)磷酰胺（500-750毫克/米2，每月1次，共6-12次）沖擊療法適用于免疫病理分型Ⅱ和Ⅲ型，對Ⅰ型無效。甲基潑尼松龍用法及兩者應(yīng)用時注意點見“狼瘡性腎炎）章節(jié)。甲基潑尼松龍沖擊間歇期口服潑尼松30-40毫克/日，一般不少于6個月。
4、血漿置換療法：以正常人血漿置換病兒血漿，直到血中抗腎小球基膜抗體或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)。同時配合口服潑尼松及環(huán)磷酰胺。本療法適用于各型免疫病理分型，但主要用于對Ⅰ型治療。
5、抗凝療法：{雙嘧達莫（潘生?。┛诜透嗡仂o滴。兩者用法見“紫癜性腎炎”章節(jié)：肝素1250單位+10%葡萄糖100毫升靜滴2次/日或3次/日}亦有一定療效。
6、透析療法：指征同“急性腎功能衰竭”。
7、慢性期（腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化）的治療參照“慢性腎小球腎炎”章節(jié)。
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