慢性膽囊炎
發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝腫大
慢性膽囊炎和膽石癥，為最常見(jiàn)的膽囊疾病。約90%患者膽囊內(nèi)有結(jié)石，少數(shù)膽囊異?；蚴軌?，致膽管輕度阻塞、膽汁濃縮、淤積，刺激膽囊粘膜發(fā)生慢性炎癥、瘢痕化、膽囊壁增厚、囊腔變?。患±w維萎縮，功能減退或喪失。。膽囊管長(zhǎng)期慢性梗阻，可形成膽囊積液。
（一）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右上腹或中上腹疼痛，可向右肩或左肩放射。平日不耐受脂肪飲食，飯后常上腹飽脹不適、噯氣，常有低熱及倦怠。如結(jié)石嵌頓則可產(chǎn)生絞痛，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱。體征有右上腹壓痛，偶有Murphy征陽(yáng)性。如有膽囊增大，局部可捫及囊性包塊。25%患者可出現(xiàn)黃疸。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)作時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，血清膽紅素與總膽固醇可稍增加。診斷有賴(lài)于十二指腸液引流檢查，可發(fā)現(xiàn)“B”膽汁混濁，有大量被膽汁染色的粘液和絮狀物，顯微鏡下高倍視野白細(xì)胞＞30個(gè)，甚至滿視野，也可見(jiàn)到許多脫落的柱狀上皮細(xì)胞，有時(shí)可找到梨形鞭毛蟲(chóng)及蛔蟲(chóng)卵。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。
（三）影像學(xué)檢查
1、X線檢查：膽囊造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石及膽囊縮小、變形、收縮與排泄功能差。
2、B超：了解膽囊大小、有無(wú)結(jié)石，在慢性膽囊炎時(shí)除合并結(jié)石外，膽囊壁肥厚可能是唯一的征象。
3、CT：與B超作用相似。
（四）鑒別診斷
1、非膽囊疾病的膽囊壁增厚：正常膽囊壁B超檢查應(yīng)＜3mm，若＞3.5mm往往懷疑為膽囊疾??；但低白蛋白血癥和門(mén)脈高壓癥也常有膽囊壁增厚。如血漿白蛋白＜35g/L，膽囊壁因水腫可變厚；門(mén)脈高壓時(shí)因膽囊血液淋巴液回流障礙及腹水等原因，膽囊壁可明顯增厚。此時(shí)不宜作膽囊切除，否則加速肝硬化進(jìn)展。
2、膽囊息肉樣病變：1/2膽囊息肉伴有膽囊炎癥，1/4可伴有結(jié)石，息肉脫落阻塞亦可有絞痛樣發(fā)作。B超或口服膽囊造影檢查對(duì)膽囊壁隆起或息肉樣很有幫助。如發(fā)現(xiàn)膽囊息肉癥狀較重，或息肉直徑＞10mm及基底較寬，可作手術(shù)切除，術(shù)后癥狀消失。
（一）內(nèi)科治療：治療原則為消炎、利膽、低脂飲食。有腹痛、消化不良等癥狀應(yīng)予對(duì)癥處理。
（二）藥物治療：
1、抗菌治療：有發(fā)熱、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)給予抗生素（參見(jiàn)“急性膽囊炎”）。在抗菌治療同時(shí)作十二指腸引流，每周2-3次，可收到較好效果。
2、利膽劑：合并結(jié)石可服用膽石通4-6片，每日3次；熊去氧膽酸（UDCA）50mg-100mg，每日三次，
（三）手術(shù)治療：慢性膽囊炎一般不需手術(shù)治療，但如合并較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石、膽囊功能已喪失者，可作手術(shù)治療。
長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑
內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
三級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理
低脂飲食
鹽酸屈他維林 80毫克 3次/日
或枸櫞酸阿爾維林 60毫克 3次/日(必要時(shí))
50%硫酸鎂 5-10毫升3次/日
去氫膽酸 0.25克 3次/日
或膽酸鈉 0.2克 3次/日
或苯丙醇 0.1克 3次/日
或消炎利膽片 6片 3次/日
或曲匹布通 40毫克 3次/日
或非布丙醇 0.2克 3次/日
或羥甲香豆素片0.4克 3次/日
熊去氧膽酸 300毫克 2次/日 早晚餐后服(必要時(shí))
臨 時(shí) 醫(yī) 囑
肝功能(總膽紅素、直接膽紅素、 ALT、AST、ALP、GGT)
B型超聲(肝 膽 胰)
腹部X線平片
口服膽囊造影
或靜脈膽道造影
縮膽囊肽(CCK)試驗(yàn)
十二指腸引流B膽汁常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏
腹部CT
纖維腹腔鏡檢查(必要時(shí))或(和)腹腔鏡下膽囊摘除
外科會(huì)診作小剖腹探查或作膽囊切除術(shù)(必要時(shí))
注 (1)縮膽囊肽(CCK)試驗(yàn)是口服膽囊造影劑使膽囊顯影后,將CCK20納克/千克體重作靜脈注射,在15分鐘內(nèi)分次連續(xù)攝膽囊片,如膽囊收縮小于50%,并出現(xiàn)膽絞痛為陽(yáng)性反應(yīng),表示為慢性膽囊炎。
(2)小剖腹探查系在局麻下于右上腹肝膽區(qū)作3厘米的切口打開(kāi)腹膜進(jìn)行觀察,既能對(duì)慢性膽襄炎作出明確診斷,又能了解肝臟情況,是一種對(duì)疑難肝膽疾病能迅速確診的好方法,有逐漸取代剖腹探查的趨勢(shì)。
(3)膽囊切除是本病的根治方法,可徹底清除病灶避免并發(fā)癥的發(fā)生(如癌變)。故對(duì)反復(fù)發(fā)作有膽石的慢性膽囊炎,只要身體條件允許可盡快作膽囊切除,但一般應(yīng)在急性發(fā)作緩解以后擇期進(jìn)行.如系病毒性膽囊炎,應(yīng)在病毒性肝炎病情穩(wěn)定、氨基轉(zhuǎn)移酶正常至少半年以上再施行手術(shù),以免誘發(fā)肝細(xì)胞壞死和肝昏迷。但對(duì)無(wú)癥狀或僅有非特異癥狀的慢性膽囊炎或非結(jié)石性慢性膽囊炎一般不作膽囊切除。
(4)本病一般不用抗生素。急性發(fā)作處理同急性膽囊炎,可按十二指腸引流膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素,如B膽汁中發(fā)現(xiàn)革蘭氏賈第鞭毛蟲(chóng)滋養(yǎng)體、華支睪吸蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵、蛔蟲(chóng)卵或糞圓線蟲(chóng)幼蟲(chóng)等,進(jìn)行相應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)治療。
(5)熊去氧膽酸300毫克,2次/日,用于溶解膽固醇結(jié)石。
