急性出血性壞死性腸炎
便血、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、昏迷
急性出血性壞死性腸炎是以小腸為主的腸道急劇壞死與出血性疾病。是與免疫學(xué)反應(yīng)有聯(lián)系的C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染的一種急性炎癥性腸炎。
（診斷要點(diǎn)）
（一）病史
1.腹痛開始較輕，以后逐漸加重，為持續(xù)性臍周或上腹痛，嚴(yán)重病人出現(xiàn)全腹痛。
2.腹瀉與血便 早期為黃色水樣便，每日2-10次不等。繼而出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色糊狀血便或血水樣便，糞質(zhì)少，具有惡臭，但不伴里急后重。
3.嘔吐 偶有嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，有時(shí)嘔吐膽汁和蛔蟲。
4.全身癥狀 起病不久，多數(shù)病人有低熱或中度發(fā)熱，亦有達(dá)39℃以上者，嚴(yán)重的病人，腹痛迅速加重，且出現(xiàn)大量血便和頻繁嘔吐，不久發(fā)生休克。有的伴有高熱、抽搐、神志不清，甚至昏迷。個(gè)別病人發(fā)生腸穿孔。
（二）體格檢查
1.本病體征相對(duì)較少，可見腹脹、臍周和上腹部壓痛，腸鳴音初期亢進(jìn)，后期減弱或消失。
2.發(fā)生腹膜炎時(shí)，有明顯的腹膜刺激征。
3.嚴(yán)重病人有面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)而速，血壓下降等休克表現(xiàn)。
（三）輔助檢查
1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。少數(shù)重癥病人，白細(xì)胞低于正常。
2.大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，鏡檢可見大量紅細(xì)胞，有時(shí)可見壞死脫落的腸粘膜和假膜。
3.Ｘ線檢查 腹部透視或平片可見空腸充氣或液平面。Ｘ線鋇餐檢查可見腸粘膜皺襞變粗，腸壁增厚，腸間隔增寬，腸壁張力和蠕動(dòng)減弱，病變腸管僵直。有時(shí)出現(xiàn)腸痙攣或狹窄。腸穿孔時(shí)有氣腹。一般忌作鋇餐或鋇灌腸檢查，以免發(fā)生腸穿孔。
（治療原則）
（一）一般治療 病人應(yīng)臥床休息，病初宜禁飲食，禁食時(shí)間視病情而定，一般不少于3天。禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、水解蛋白、 維生素及必要的熱量，3天后或病情好轉(zhuǎn)后給高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪， 少刺激性食物。
（二）靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法 主要適用于彌漫性小腸病變者和嚴(yán)重病例或手術(shù)前改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
（三）抗休克治療 休克時(shí)立即輸血或右旋糖酐以補(bǔ)充血容量，隨后輸其它液體，必要時(shí)給血管活性藥物，并加大腎上腺皮質(zhì)激素量。
（四）抗生素治療 選擇對(duì)腸道細(xì)菌有效的廣譜抗生素，如氨芐青霉素、慶大霉素、卡那霉素、氯霉素、氟嗪酸及先鋒霉素等，一般以兩種并用效果好。給藥途徑以靜滴為宜，療程5-7天。為控制厭氧菌繁殖，可用滅滴靈口服或靜脈滴注， 療程一般為一周。
（五）腎上腺皮質(zhì)激素 該藥具有減輕中毒癥狀，抑制過敏反應(yīng)及抗休克的作用。應(yīng)短期、大劑量靜脈滴注給藥。可選用氫化可的松200-300mg/日或地塞米松5-10mg/日，靜脈滴注。病情好轉(zhuǎn)即停藥，一般為3-5天，不必使用維持量。
（六）胰蛋白酶的應(yīng)用 本病可能與胰蛋白酶活性減低及分泌減少有關(guān)，補(bǔ)充胰蛋白酶可水解Welchii桿菌的Ｂ毒素，減少其吸收，并可清除腸道壞死組織。常用胰蛋白酶0.6-0.9g，3次/日，口服。必要時(shí)還可另加肌注1000u，每天一次。
（七）抗毒血清 國(guó)外用Welchii桿菌抗毒血清42500-85000u 靜脈注射取得一定療效。
（八）色苷酸鈉 本品能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，選擇性地抑制IgE 類抗體與過敏原結(jié)合，從而減少肥大細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，抑制Ⅰ型過敏反應(yīng)及Ⅲ型過敏反應(yīng)。 5-10mg，4次／日，口服，療程一周左右。
（九）驅(qū)蟲治療 有嘔吐蛔蟲史或大便鏡檢有蟲卵時(shí)，可給予驅(qū)蟲治療。可用疳病痊0.3g/kg，每日一次，口服，或用左旋咪唑150mg，2次／日，口服，共服2天，或腸蟲清2片，頓服。
（十）對(duì)癥治療
1.嚴(yán)重腹瀉、脫水病人，應(yīng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。
2.有缺鐵性貧血時(shí)，補(bǔ)充鐵劑。
3.根據(jù)維生素缺乏的臨床表現(xiàn)，可補(bǔ)充維生素Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｋ及葉酸等。
4.糾正低蛋白血癥。可靜脈滴注白蛋白等藥物。
5.腹瀉嚴(yán)重者，可用阿片酊10滴，2-3次／日，或用普魯本辛15mg，3次／日，口服。
6.腹痛可肌注阿托品或顱痛定，必要時(shí)應(yīng)用度冷丁止痛。
（十一）手術(shù)治療 其指征為：
1.診斷不明，不能排除其它急需手術(shù)的急腹癥者。
2.有明顯腹膜炎，疑有腸出血，腸穿孔者。
3.腹腔診斷性穿刺證明有膿性或血性液體者。
4.腹脹嚴(yán)重，胃腸減壓無(wú)效，有穿孔危險(xiǎn)者。
5.腸出血嚴(yán)重，經(jīng)反復(fù)輸血等措施治療無(wú)效而趨于休克者。
急性出血壞死性腸炎
長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑
內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
一級(jí)護(hù)理
禁食
或流質(zhì)飲食
病重
測(cè)體溫、脈搏、血壓
1次/（2-4）小時(shí)
葡萄糖氯化鈉注射液500-1000毫升
10%葡萄糖液 1000-2000毫升
10%氯化鉀 30毫升
靜滴 1次/日
慶大霉素 16萬(wàn)-24萬(wàn)單位
加入輸液中靜滴 1次/日
甲硝唑 0.5克 靜滴 2次/日
氫化可的松 200-300毫克
加入輸液中靜滴 1次/日
維生素K1 10毫克 肌注 1-2次/日
山莨菪堿 10毫克 3次/日
胃腸減壓（必要時(shí)）
臨 時(shí) 醫(yī) 囑
肉眼觀察一次全量大便
糞常規(guī)
糞找阿米巴原蟲
糞培養(yǎng)
腹部X線透視
血電解質(zhì)、尿素氮、CO2結(jié)合力
測(cè)定
腹腔穿刺（必要時(shí)）
外科會(huì)診（必要時(shí)）
注（1）禁食期間應(yīng)靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液，如10%-15%葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪等。
（2）選用抗生素，輕者可口服復(fù)方磺胺甲啞唑、小檗堿、四環(huán)素、氯霉素等，重者可加用氨芐西林6-8克/日，加入輸液中靜脈滴注；多粘菌素和頭孢菌素亦可選用。
（3）有腹育休克者可用大劑量山莨菪堿20放寬克靜脈 注射，10-20分1次，直至休克好轉(zhuǎn)再逐漸減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間。
（4）中毒癥狀明顯或有休克者應(yīng)及早用糖皮質(zhì)激素，但糖皮質(zhì)激素有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔之危險(xiǎn)，一般應(yīng)用不超過3-5日，抗休克首先迅速補(bǔ)液輸血，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，大劑量山莨菪堿，然后選用升壓藥物，加大激素用量。
（5）止血藥物可選用 云南白藥口服或肌注卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺或靜滴氨甲苯酸、酚磺乙胺。
（6）疑有腹膜炎及腸穿孔時(shí)宜及早腹腔穿刺確定診斷。
（7）現(xiàn)認(rèn)為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌（C型產(chǎn)氣莢膜桿菌）有關(guān)，據(jù)報(bào)道采用Welxhii桿菌抗毒血清42000-85000單位靜脈滴注有較好療效。
（8）手術(shù)適應(yīng)證：并有腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，或中毒性休克經(jīng)內(nèi)科治療療效不顯著或不穩(wěn)定者，均應(yīng)從速考慮外科手術(shù)，切除壞死腸段。
