心絞痛是由于短暫的心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，可伴有心律失常、心功能不全，是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)。
特征性表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，呈壓榨性或窒息樣，一般位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左上肢尺側(cè)面，右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下部，休息或舌下含服硝酸甘油后數(shù)分鐘可緩解。心肌缺血也可表現(xiàn)為胸悶、心悸、腹痛、牙痛甚至頭痛等不典型癥狀。
心絞痛
病因
長(zhǎng)期吸煙或者二手煙者；
患有二型糖尿病、高血壓、高血脂；
中老年（男＞45歲、女＞55歲）；
有心臟病家族史。
吸煙
分型
心絞痛的分型目前已比較統(tǒng)一，以世界衛(wèi)生組織(WHO)的心絞痛分型為基準(zhǔn)如下：
勞力性心絞痛 由運(yùn)動(dòng)或其他心肌需氧量增加的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型:
①穩(wěn)定型勞力性心絞痛 1個(gè)月以上心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)胸痛的勞力程度，及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定;
穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)作時(shí)ST段壓低，含服硝酸酯類后心電圖正常
②初發(fā)型勞力性心絞痛 1個(gè)月內(nèi)初發(fā)的勞力性心絞痛;
③惡化型勞力性心絞痛 一段時(shí)間內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻率增加，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，含服硝酸甘油后癥狀緩解所需時(shí)間延長(zhǎng)或需要更多的藥物，或誘發(fā)癥狀的活動(dòng)量降低。
自發(fā)性心絞痛 是由于心肌的供氧量減少所誘發(fā)的心絞痛，與勞力性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括4種類型:
①臥位型心絞痛 指患者在臥位、安靜狀態(tài)下引發(fā)的心絞痛;
②變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段壓低；
變異型心絞痛。發(fā)作時(shí)ST段抬高，含服硝酸酯類后心電圖正常
③中間綜合征 亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全，指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。其性質(zhì)介于心絞痛與心肌梗死之間，常是心肌梗死的前奏;
④梗死后心絞痛 指AMI發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛。除已梗死的心肌發(fā)生壞死外，一部分尚未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下所致，易發(fā)生心肌梗死區(qū)擴(kuò)展或在近期內(nèi)再發(fā)心肌梗死。
混合性心絞痛 勞力性和自發(fā)性心絞痛同時(shí)并存。該分型除了穩(wěn)定型勞力性心絞痛外，其余均為不穩(wěn)定型心絞痛，此廣義不穩(wěn)定型心絞痛除外變異型心絞痛即為 Braunwald分型的不穩(wěn)定型心絞痛。
一般臨床上所指的穩(wěn)定型心絞痛即指穩(wěn)定型勞力性心絞痛，其心臟供需不平衡是可逆的。常見病因有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、梅毒性主動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、心肌橋、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等。
心肌橋
發(fā)病機(jī)制和病理生理
心肌收縮力、心肌張力和心率決定著心肌的耗氧量，常用“心率收縮壓”來估計(jì)心肌的耗氧量。正常情況下，冠狀動(dòng)脈循環(huán)具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，在劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)的6～7倍，缺氧時(shí)能使血流量增加4-5倍；冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，血流量減少一般尚可滿足休息時(shí)的心肌供氧。
一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞力、激動(dòng)、左心衰等，使心肌收增加和心率增快等致心肌耗氧量增加時(shí)，心肌對(duì)血液的需求增加，超過了心肌的供氧量時(shí)即可發(fā)生心絞痛。
當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣或因暫時(shí)性血小板聚集、一過性血栓形成等，使冠狀動(dòng)脈血流量減少；突然發(fā)生循環(huán)血流量減少如休克、極度心動(dòng)過速等冠狀動(dòng)脈血流灌注量驟降，心肌血液供需不平衡，心肌血液供給不足，引起心絞痛。
心絞痛發(fā)生機(jī)制
嚴(yán)重貧血的患者，在心肌供血量雖未減少的情況下，可因血液攜氧量不足而引起心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)生機(jī)制是在冠狀動(dòng)脈狹窄而供血固定性減少的情況下發(fā)生心肌耗氧量的增加。
在缺氧狀態(tài)下，糖酵解增強(qiáng)，ATP明顯減少，乳酸在短期內(nèi)驟增，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低使心肌收縮功能受損。
缺氧也使心肌松弛能力受損，可能與細(xì)胞膜上鈉-鈣離子交換系統(tǒng)的功能障礙及部分肌漿網(wǎng)鈣泵對(duì)鈣離子的主動(dòng)攝取減少、室壁變得比較僵硬、左室順應(yīng)性減低、充盈的阻力增加等有關(guān)。心室的收縮及舒張障礙都可導(dǎo)致左室舒張期終末壓增高，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺淤血癥狀。
肺淤血
同時(shí)，心肌細(xì)胞在缺血性損傷時(shí)，細(xì)胞膜上的鈉-鉀離子泵功能受影響，鈉離子在細(xì)胞內(nèi)積聚而鉀離子向細(xì)胞外漏出，使細(xì)胞膜在靜止期處于低極化或部分除極化狀態(tài)，在激動(dòng)時(shí)又不能完全除極，產(chǎn)生所謂損傷電流。體表心電圖上表現(xiàn)為ST段的偏移。
以上各種心肌代謝和心功能障礙常為暫時(shí)性和可逆性的，隨著血液供需平衡的恢復(fù)，可以減輕或者消失。
疼痛傳導(dǎo)通路
心血管系統(tǒng)的疼痛屬于內(nèi)臟痛，沿內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路上行，傳入路徑復(fù)雜，至今尚不完全清楚。一般認(rèn)為，信號(hào)沿迷走神經(jīng)傳導(dǎo)的過程由單一神經(jīng)元完成，其周圍突分布于臟器內(nèi)，中樞突終止于孤束核。
交感神經(jīng)通路第一級(jí)神經(jīng)元是假單極神經(jīng)元，胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)，周圍突進(jìn)入與第8頸神經(jīng)、第1-5胸神經(jīng)相連的交感神經(jīng)椎旁節(jié)，但不發(fā)生神經(jīng)元的中繼與交換，直接穿出后加入交感神經(jīng)，隨交感神經(jīng)分支分布，末梢止于肌束之間；中樞突經(jīng)脊神經(jīng)后根，終止于脊髓后角。
心絞痛疼痛傳導(dǎo)通路
疼痛信號(hào)傳來時(shí)，中樞突可興奮脊髓中的次級(jí)神經(jīng)元，在脊髓和腦干等處產(chǎn)生廣泛的分散。疼痛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要通過脊髓前外側(cè)部的脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束向上傳導(dǎo)。
在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)了另外3條通路：背柱通路、脊髓-臂旁核-杏仁核通路，以及脊髓下丘腦通路。這3條通路分別將疼痛信號(hào)傳遞到丘腦的腹后外側(cè)核、杏仁核中央外側(cè)部，以及下丘腦背側(cè)、外側(cè)區(qū)，并引發(fā)感情情感反應(yīng)、行為反應(yīng)、自主神經(jīng)反應(yīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)。信號(hào)在低級(jí)中樞得到初步整合后，投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域，產(chǎn)生痛覺。
癥狀
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)為:
1.部位 主要位于胸骨體上段、中段后或心前區(qū)，手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
心絞痛牽涉區(qū)
2.性質(zhì) 典型表現(xiàn)為壓榨樣或緊縮窒息感，偶伴瀕死感。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止進(jìn)行中的活動(dòng)，直至癥狀緩解。
3.誘因 常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)如憤怒、焦急、過度興奮等所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而非勞累后。典型的穩(wěn)定型心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只有在早晨而不是在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。
4.持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3-5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時(shí)。
5.緩解方式 一般在停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)或舌下含用硝酸甘油幾分鐘內(nèi)即可緩解。
注意：心絞痛的癥狀可表現(xiàn)不典型如上腹痛、牙痛、上頜痛或手臂痛等，但仔細(xì)問診可發(fā)現(xiàn)癥狀均與勞累等心肌耗氧量增加有關(guān)，提示心肌缺血。
牙痛
穩(wěn)定型勞力性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)無改變。根據(jù)心絞痛的嚴(yán)重程度及其對(duì)體力活動(dòng)的影響，加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）將穩(wěn)定型心絞痛分為Ⅳ級(jí)。
穩(wěn)定型心絞痛的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)
體征
一般無異常體征，但仔細(xì)體檢能提供有用的診斷線索，可排除某些引起心絞痛的非冠狀動(dòng)脈疾病，如瓣膜病、心肌病等。
心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率加快、血壓升高、表情焦慮、皮膚濕冷等，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作時(shí)，可有暫時(shí)性心尖部收縮雜音，由乳頭肌缺血、功能失調(diào)引起的二尖瓣關(guān)閉不全所致。
并發(fā)癥
心律失常：表現(xiàn)為心臟驟停感、感覺心跳快（心悸）等，這是由于心心肌缺血導(dǎo)致的心臟跳動(dòng)節(jié)律異常。
心力衰竭：表現(xiàn)為活動(dòng)后乏力、氣促，夜間因呼吸困難不能平躺等，這是心臟泵血能力受限的表現(xiàn)。
心肌梗死：如果心肌持續(xù)得不到血液供應(yīng)，部分心肌細(xì)胞死亡，就會(huì)發(fā)展為心肌梗死。
心肌梗死
如何預(yù)防
積極控制高危因素：患有二型糖尿病、高血壓、高血脂者，應(yīng)積極治療；
健康飲食：低鹽、低脂、低糖飲食，少吃油炸、燒烤等食品；
適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒；
健康體檢。
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