消化性潰瘍是一種老年常見病、多發(fā)病。因胃酸的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故名消化性潰瘍。消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，其潰瘍是指黏膜缺損超過黏膜肌層者而言。
消化性潰瘍
消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制
引起消化性潰瘍的病變及疼痛的機(jī)制尚未完全清楚，已知正常人致潰瘍因素和抗?jié)兊谋Ｗo(hù)因素之間處于后者占優(yōu)勢的平衡狀態(tài)。如果致潰瘍因素增加和（或）抗?jié)兊谋Ｗo(hù)因素減弱，則可發(fā)生消化性潰瘍。
1.消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制
(1)胃液的消化作用：研究證明，消化性潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶分泌過多，對黏膜產(chǎn)生自我消化作用有關(guān)。胃酸是由胃壁細(xì)胞分泌，正常人壁細(xì)胞總體有一個正常數(shù)值（男性約10億，女性約8億）。
胃酸過多
目前研究認(rèn)為胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者壁細(xì)胞密度均增加，其中十二指腸潰瘍（PU）增加44％，胃潰瘍增加47％。刺激壁細(xì)胞分泌胃酸的因素是副交感神經(jīng)興奮時其末梢神經(jīng)所產(chǎn)生的乙酰膽堿、胃泌素細(xì)胞（G細(xì)胞）所分泌的胃泌素和壁細(xì)胞鄰近的細(xì)胞所產(chǎn)生的組胺。
這三種遞質(zhì)各自與壁細(xì)胞膜上相應(yīng)的乙酰膽堿受體、胃泌素受體和組胺受體結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸，因此這些刺激因素增加時亦構(gòu)成致潰瘍因素。
但是，正常情況下，胃黏膜有防御屏障功能，由胃黏膜上皮的脂蛋白及胃黏膜分泌的黏液構(gòu)成，它可以防止胃酸透過上皮細(xì)胞而損壞胃黏膜。
胃黏膜屏障破壞導(dǎo)致潰瘍形成
同時胃黏膜分泌的黏液又可以中和胃酸，減少胃酸對胃黏膜的直接接觸。當(dāng)胃黏膜屏障受損時，胃酸中的氫離子可逆向彌散入胃黏膜，激活胃蛋白酶原，使胃蛋白酶分泌增多，引起自我消化，尤其以胃竇部和十二指腸球部氫離子彌散能力最強(qiáng)，故為潰瘍好發(fā)部位。
(2)幽門螺桿菌感染：近10年來，許多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究已表明，消化道潰瘍的發(fā)生都與一種被稱為幽門螺桿菌的細(xì)菌感染密切相關(guān)。
幽門螺桿菌含有一種高活性的酶尿素酶，此酶可將體內(nèi)的尿素分解成二氧化碳和氨這一過程是降低酸度的化學(xué)反應(yīng)，從而使得幽門螺桿菌在胃內(nèi)的酸性環(huán)境中得以生存。在胃潰瘍患者中幽門螺桿菌的檢出率為70％～90％，在十二指腸潰瘍患者中幽門螺桿菌的檢出率高達(dá)95％～100％。
所以，凡有幽門螺桿菌感染的潰瘍，均需抗菌藥物聯(lián)合治療，才可能根治。
(3)胃黏膜屏障功能降低：降低黏膜屏障功能，促使胃泌素分泌增多，胃酸增多。
(4)精神心理因素：臨床上經(jīng)常遇到一些青年在過度勞累、終日處于緊張狀態(tài)時出現(xiàn)消化道潰瘍甚至出血。我國流行病學(xué)調(diào)查表明，初為消化性潰瘍或復(fù)發(fā)的病人中，有60％～84％的人出現(xiàn)前一周受過嚴(yán)重的生活刺激。
此外，某些經(jīng)常處于精神高度緊張的職業(yè)人群，都容易使自己經(jīng)常處于高度緊張的應(yīng)激狀態(tài)之中，最后促使?jié)冃纬伞?/span>
臨床觀察結(jié)果表明，以上各種情況均可引起神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，其中自主神經(jīng)的功能紊亂和下丘垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮異常最為突出，從而引起胃蛋白酶原分泌增多，胃黏膜屏破壞，即胃壁的防御因素減弱，侵襲因素增大、導(dǎo)致自身消化現(xiàn)象發(fā)生，形成了潰瘍。
2.潰瘍痛可能機(jī)制
潰瘍疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛，內(nèi)臟性疼痛產(chǎn)生的原因主要有以下幾種：①平滑肌劇烈的收縮或過度的伸展；②炎癥；③缺血；④實(shí)質(zhì)性臟器被膜急劇擴(kuò)張；⑤神經(jīng)直接受侵等。
由此推測潰瘍疼痛的可能機(jī)制是：根據(jù)小腸運(yùn)動的主要功能為進(jìn)一步研磨、攪拌和混合食糜，那么相對的小腸壁在收縮時必須向內(nèi)有一定的壓力才能進(jìn)行研磨，當(dāng)腸內(nèi)容物較少時，相對的小腸壁可互相接觸，在空腹?fàn)顟B(tài)時小腸運(yùn)動，使相互接觸的十二指腸壁互相擠壓碾磨，發(fā)生潰瘍痛。
另外，各種原因如進(jìn)食等導(dǎo)致消化性潰瘍患者胃酸分泌增加，過高的胃酸促進(jìn)胃蛋酶原分解成胃蛋白酶增多，過多的胃酸和胃蛋白酶對胃十二指腸黏膜有刺激和侵蝕作用，促使或加重胃十二指腸炎或潰瘍，引起臨床癥狀。
同時由于胃酸分泌增多，負(fù)反饋?zhàn)饔靡鹞该谒胤置跍p少，而胃泌素對胃的運(yùn)動有較強(qiáng)作用，可提高幽門泵活動，使幽門舒張，促進(jìn)胃排空，所以胃酸過高反而抑制胃蠕動導(dǎo)致胃排空障礙，加重潰瘍痛的癥狀。
消化性潰瘍腹痛部位及特點(diǎn)
1.消化性潰疼痛部位、性質(zhì)
消化性潰疼痛部位
上腹痛是消化性潰瘍最為常見的臨床表現(xiàn)，其疼痛常位于上腹中部，偏左或右。十二指腸潰瘍的疼痛多位于劍突和臍之間，多在上腹部，通常是右側(cè)，可向背部、肋緣和胸部放射性擴(kuò)散，胃潰瘍呈左前胸下部或左上腹部疼痛，疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。
潰瘍病疼痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣疼痛或脹痛無并發(fā)癥的患者，疼痛多不劇烈，可以忍受。疼痛的強(qiáng)度與潰瘍的大小及胃酸的水平?jīng)]有明確關(guān)系。并發(fā)癥的發(fā)生常常改變潰瘍疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。
潰瘍活動期通常伴有上腹的壓痛，其壓痛區(qū)域比較局限，與慢性胃炎的彌漫性壓痛不同。賁門部或小彎部潰瘍壓痛點(diǎn)多位于上腹部劍突下或稍偏左；幽門部潰瘍多在臍上正中線或稍偏右處；十二指腸潰瘍則多位于臍旁右上方。
潰瘍合并幽門梗阻時，腹痛可變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，無節(jié)律性，堿性藥物治療效果不顯著，常伴有嘔吐，嘔吐后腹痛可緩解。
2.消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)
絕大多數(shù)患者具有典型的臨床癥狀，即長期性、周期性和節(jié)律性上腹疼痛、不適。而少數(shù)患者可無任何癥狀，部分患者以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。
消化性潰瘍出血
(1)長期性：由于潰瘍發(fā)生后可自愈，但愈合后常復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個病程平均6～7年，有的可超過10年，甚至更長。
(2)周期性：上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，此是潰瘍的特征之一。十二指腸比胃潰瘍更為明顯。所謂疼痛的周期性是指疼痛持?jǐn)?shù)日、數(shù)周或數(shù)月后，繼以數(shù)月至數(shù)年的緩解，而后又復(fù)發(fā)。
一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末冬初氣溫較冷的季節(jié)更為常見。一些患者經(jīng)過長年累月的發(fā)作使復(fù)發(fā)更為頻繁，發(fā)作持續(xù)時間更長，緩解期則相應(yīng)縮短，也可連續(xù)幾年頻繁發(fā)作之后，復(fù)發(fā)次數(shù)減少，最后潰瘍完全愈合。
(3)節(jié)律性：為消化性潰瘍又一特征。由于疼痛的發(fā)生與潰瘍面接觸胃酸和胃酸的酸度有關(guān)，而食物是引起胃酸分泌的主要原因。因此，它與進(jìn)食有一定的關(guān)系。
在一天中，凌晨3時至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服抗酸藥后緩解。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，且常在餐后1h內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再出現(xiàn)上述節(jié)律性疼痛。
部分十二指腸潰瘍患者，由于夜間胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。定時發(fā)生的半夜疼痛是十二指腸潰瘍的又一特點(diǎn)。
治療
消化性潰瘍治療的目的在于消除疼痛、潰瘍愈合及預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)。除一般治療外，藥物療法顯得尤為重要，主要包括抑制胃酸分泌及消除細(xì)菌感染，對消化性潰瘍診斷明確的病例，要區(qū)分其有無幽門螺菌感染。
抑制胃酸分泌
1.幽門螺桿陽性者
對感染陽性者，根除幽門螺桿菌治療可使?jié)兊闹委煏r間縮短。應(yīng)用以抗酸藥(H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻滯藥，其中質(zhì)子泵阻滯藥應(yīng)用較普通)為中心再加上兩種抗生素的三聯(lián)療法，即法莫替丁或奧美拉唑、阿莫西林及替硝唑共2周，其中抗酸藥可用枸櫞酸鉀來替代。
抗酸藥療程在十二指腸潰瘍?yōu)?～6周，在胃潰瘍療程可延長至8～12周，應(yīng)根據(jù)潰瘍是否愈合來確定。當(dāng)應(yīng)用黏膜保護(hù)藥來代替抗酸藥時，其中枸櫞酸鉍鉀的療程不超過8～12周，以后可用H2受體拮抗藥來維持。
國外提出的以鉍劑為中心的“標(biāo)準(zhǔn)”方案包括枸櫞酸鉍鉀、甲硝唑(或替硝唑)和阿莫西林(或四環(huán)素)，2周幽門螺菌根除率在80％～90％。
國內(nèi)根據(jù)國人體重輕的特點(diǎn)，把后兩種抗生素劑量減半，即“低劑量”三聯(lián)療法，幽門螺桿菌根除率達(dá)70％～80％，不良反應(yīng)大大降低，且此方案價(jià)格低廉，可在基層推廣應(yīng)用。亦可用呋喃唑酮代替阿莫西林，療效相近，費(fèi)用低，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)的發(fā)生。
2.幽門螺桿陰性者
對幽門螺桿菌陰性者，可用一種H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻滯藥，十二指腸潰瘍的療程為4～6周，胃潰瘍的療程為8～12周，并可按潰瘍的愈合情況適當(dāng)縮短或延長；
反復(fù)發(fā)作者應(yīng)長期服維持量，至少1年，或者更長，口服抗酸藥者加服黏膜保護(hù)藥和枸櫞酸鉍鉀，8周為1個療程，效果優(yōu)于常用抗酸藥者。消化性潰瘍患者在進(jìn)行根除幽門螺菌治療前均應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡檢查肯定診斷并詳細(xì)測量潰瘍大小和判斷。
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