[ 廣西群讀片系列 ]
廣西壯族自治區(qū),美麗的八桂之地,自古以來, 廣西在悠悠的歷史長河中始終保持著特色和魅力,得天獨厚的自然地理環(huán)境,大自然的傾情饋贈,成就了廣西別樣的民族特色和聞名中外的文明古跡。肺部聯(lián)盟廣西群是具有廣西特色的病例群,這里有趣味讀片,群里的大咖將為您呈現(xiàn)如何找到那個重要端絲!這里更是一場聯(lián)盟盛宴,邀您一起共同體驗它博大精深的專業(yè)內(nèi)涵和我為人人的無私情懷!
臨床資料
群內(nèi)討論
joyzhy:青年男性,頭疼并發(fā)熱,雙肺沿支氣管血管束走形結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周圍暈征顯示,部分結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成,抗炎治療1個月后結(jié)節(jié)空洞增大,形態(tài)不規(guī)則。每個大結(jié)節(jié)周圍有多個小結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶分布。考慮:1.感染,隱球菌,多發(fā)結(jié)節(jié)、暈,蘑菇兄弟、頭痛,需要考慮,建議查莢膜多糖,腦脊液及血清。2.血管炎,結(jié)節(jié)并空洞,抗炎治療后效果不佳,需要考慮血管炎,建議查ANCA,檢查副鼻竇。3.寄生蟲,結(jié)節(jié)并暈,且有不規(guī)則空洞形成,顱內(nèi)有可疑缺血灶,需要考慮,建議結(jié)合嗜酸細(xì)胞計數(shù),查相應(yīng)寄生蟲抗原。4.腫瘤,短期變化,年輕男性,暫時不考慮。最后隱球菌>寄生蟲>血管炎。
一切∮隨緣:第一次(2月3日)雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)與血管束相連,邊緣收縮,部分可見支氣管穿行。治療后復(fù)查(3月8日),間隔一個月,部分結(jié)節(jié)內(nèi)伴發(fā)空洞形成,洞壁較薄,光滑,部分有新發(fā)病灶,整體吸收的不是很好。臨床:中年男性,頭疼15天,發(fā)熱9天,血象基本正常??紤]:隱球菌(建議隱球菌莢膜實驗),GPA,奴卡菌;鑒別結(jié)核,NTM(形態(tài)比較單一)。
王秀仙:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)伴有空洞,部分空洞內(nèi)可見分隔,部分結(jié)節(jié)周圍模糊并可見小衛(wèi)星灶,治療一個月后,病灶增大、增多,空洞變薄,考慮隱球菌,鑒別血管炎。
go and see:青年男性,亞急性起病,頭痛15天,伴發(fā)熱9天,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃液。血常規(guī):淋巴細(xì)胞0.25極低,胸部CT示兩肺可見多發(fā)沿著支氣管血管束及胸膜下分布大小不等的結(jié)節(jié),部分可見如鬼臉征的空洞,部分可見蘑菇兄弟,綜合患者中樞神經(jīng)受累,淋巴細(xì)胞極低,首先考慮:血流性感染,播散性隱球菌肺病及隱球菌性腦膜炎。
許慧良:青年男性患者,頭痛15天,發(fā)熱9天,中低度發(fā)熱,莫西沙星抗感染及奧司他韋等抗病毒效果不佳,血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常。2月3日CT:雙肺上葉多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)灶,結(jié)節(jié)界限清晰,周圍總體收縮,似乎沿支氣管分布,內(nèi)部密度均勻,見壞死空洞,空洞壁不規(guī)則。3月8日復(fù)查,病灶增多,空洞增大,縱隔考慮炎性病變,隱球菌可能,鑒別GPA。
宇宙:青年男性,頭痛伴發(fā)熱,兩肺外周結(jié)節(jié),部分空洞,一月余治療復(fù)查部分實性結(jié)節(jié)空洞形成,部分空洞壁變薄,部分新發(fā)結(jié)節(jié),考慮隱球菌,鑒別GPA。
安智軒:好多考慮隱球,頭痛癥狀是隱球引起的嗎?
go and see:應(yīng)該提供一下腦脊液生化及常規(guī),現(xiàn)在不提供,是不是在此有貓膩呢,農(nóng)老師?
必有路:年輕男性,頭痛發(fā)熱,無明顯誘因,右耳耳鳴,病灶散在結(jié)節(jié),后續(xù)空洞,支氣管穿行,考慮GPA,鑒別真菌(隱球菌)。
傅昌瑜:頭痛癥狀,是不是肺腦同病啊?
安智軒:治療后空洞化,每個病灶均空洞變大:
南邊分析
**南邊:首先,惡性腫瘤?炎性病變?炎性的依據(jù)是啥?
小強(qiáng): 治療后空洞改變。
安智軒: 治療后有吸收,空洞壁變薄。
毛勤香: 我也首先考慮GPA,鑒別隱球菌。
雪狐7305: 年輕男性,急性起病,發(fā)熱,頭痛,肺部多發(fā)空洞樣病變,似乎和血管關(guān)系密切,部分病灶有衛(wèi)星灶,白細(xì)胞不高,隱球很少有衛(wèi)星灶,所以先考慮結(jié)核,鑒別GPA(因為腦脊液蛋白不高,不支持感染性腦脊液改變)。
傅昌瑜:年輕、急性頭痛、發(fā)熱,肺里多發(fā)結(jié)節(jié)。
**南邊: 兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),啥特點?
Sugar阿Q: 空洞變大,空洞內(nèi)壁還不夠光滑。
毛勤香: 結(jié)核也不能排除,因為分布符合。
Sugar阿Q: 空洞內(nèi)壁還不夠光滑。
小強(qiáng): 洞變大。
雪狐7305: 多發(fā),上肺為主。
傅昌瑜:多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞,一開始部分結(jié)節(jié)內(nèi)部似有絲狀物,部分有暈。
三個石頭: 周圍類似病灶,應(yīng)該是蘑菇兄弟吧。
雪狐7305: 后期左側(cè)少量胸水和胸膜增厚。
南邊:結(jié)節(jié):壁變薄,張力大,可見支氣管與腔相通,左側(cè)胸水,部分病灶好轉(zhuǎn)。
***南邊:看看檢查結(jié)果:
安智軒:糖尿???
南邊:腫瘤不支持吧?因為變化不符合。
安智軒:不太支持,淋巴結(jié)增大不明顯。
南邊:2月4號應(yīng)該在住院,這個血糖應(yīng)該是空腹才對。圖像少,對比很吃力。周圍是樹芽征?還是小蘑菇?
傅昌瑜:沒有明顯樹芽征吧。
南邊:病灶還是比較同步。首先定炎性。
雪狐7305:這個像蘑菇嗎?不像吧?
小魚:結(jié)核不太支持。肺內(nèi)結(jié)核不典型,反而比較符合隱球菌,要是免疫缺陷另當(dāng)別論。
毛勤香:這樣感覺像樹芽。結(jié)核形態(tài)單一了一點,但兩上肺多發(fā)的隱球菌也少見。
南邊:隱球菌?結(jié)核?這個其實應(yīng)該是針對性治療過的。臨床其實是明確了診斷的。
雪狐7305:我好奇這個病人有沒有HIV陽性。淋巴細(xì)胞那么低。
安智軒:GPA可能。
傅昌瑜:劉老師,如果HIV陽性考慮什么?
雪狐7305:HIV陽性就不考慮GPA。結(jié)核第一,隱球第二。
安智軒:臨床只有頭痛癥狀。免疫球蛋白很低,會不會考慮HIV?
我不知道臨床淋巴正常參數(shù)。
南邊:GPA修復(fù)似乎不夠。
必有路:耳朵問題,怎么解釋?
go and see:淋巴細(xì)胞極低,感覺有HIV呢?
0.25,CD4也就是兩位數(shù)。
傅昌瑜:這是一部分結(jié)果:
小魚:這個確實是空洞支氣管征,還是有結(jié)核依據(jù)。
雪狐7305:真有HIV ,腦脊液壓力這么高,隱球確實要考慮了,不過還是維持第一感覺吧。肺腦同病,結(jié)核隱球都可以,結(jié)核更為多見。
毛勤香:隱球還是結(jié)核?
從MR描述看更像隱球菌,都可以腦膜炎,隱球菌腦膜炎多見,結(jié)核多合并結(jié)核瘤。
安智軒:我考慮隱球吧。隱球腦和結(jié)核腦有啥區(qū)別?
小魚:腦脊液壓力太高了,一般隱球菌多,但是要是免疫缺陷、肺內(nèi)病灶就可以不典型了。
go and see:在合并HIV陽性的隱球菌病里面,腦脊液壓力差不多500,比較常見。
傅昌瑜:腦脊液壓力高,那就是肺腦同病了。#肺腦同病疾病譜見文末彩蛋#
病例結(jié)果
大咖復(fù)盤
傅昌瑜:這個是免疫缺陷相關(guān)為主?還是糖尿病相關(guān)?
初學(xué)者:回看確實支持隱球。分析如下:1.一方面暈征,一方面支氣管穿通無破壞。一方面結(jié)節(jié)形態(tài)類似,一方面是空洞中間并不壞死徹底,最后是HIV。2.實驗室指標(biāo)來看不太像GPA。
不吝慷慨:免疫抑制的隱球菌空洞更多見。
毛勤香: 兩上肺多發(fā)這樣的隱球菌見得還是少。我也看成是樹芽,又覺得不像結(jié)核。
雪狐7305:恩,我也判斷那是樹芽,所以把隱球放在后面了。
冥冥之中:整體形態(tài)單一,是隱球唯一的支持點了。
初學(xué)者:我覺得那個是樹丫,但是隱球菌也不一定就沒有樹丫。
go and see: 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,肺部的那些病灶短時間內(nèi)出現(xiàn)空洞淋巴細(xì)胞如此低,結(jié)核做不到呢!CD4太低了,組織不了那么強(qiáng)炎癥反應(yīng)。
雪狐7305: 那為何隱球就可以?
go and see: 真菌就可以。
謝加平: 劉純教授,陽性就不考慮GPA,幫忙講解下。
雪狐7305: 其實是常規(guī)思路,AIDS患者發(fā)熱首先會考慮感染性疾病,而不是免疫亢進(jìn)相關(guān)疾病,雖然AIDS的體液免疫功能還算正常。
必有路:這家伙耳朵啥回事?隱球?qū)е侣犃栴}?
冥冥之中: GPA可以導(dǎo)致耳朵的問題,我記得看過哪個公眾號文章這么說,也在GPA跟結(jié)核糾結(jié),最后是隱球。
黃高曉: 顱內(nèi)壓高出現(xiàn)頭痛的時候,很難說清是眼痛、耳痛。
必有路:GPA ,鼻竇、乳突、耳朵都可以出現(xiàn)問題。
黃高曉: 隱腦,腦壓300以上,痛的要死。淋巴0.2,免疫肯定出問題,GPA沒有吧。
疾病總結(jié)
1.臨床特點:中青年男性,頭痛15天,發(fā)熱9天,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃液。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常,沒有定位體征。血常規(guī):淋巴細(xì)胞0.25極低。HIV陽性。
2.影像特點:第一次(2020.2.3)兩肺可見多發(fā)沿著支氣管血管束及胸膜下分布大小不等的結(jié)節(jié)影,邊界不甚清晰,密度相對均一、柔和,部分可見支氣管穿行,部分可見如鬼臉征的微小空洞。治療后1個月后復(fù)查(2020.3.8),空洞增多,空腔增大且相對薄壁、光整,出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)提示進(jìn)展,未見明顯此起彼伏。
3.分析:根據(jù)患者病史、臨床癥狀、治療前后影像對比,病灶符合感染性疾病?;颊甙l(fā)熱、頭痛,且肺部多發(fā)空洞樣病灶,顱內(nèi)影像學(xué)改變等符合多器官受累,血源性感染。
HIV陽性患者,血糖增高,發(fā)熱等臨床表現(xiàn),從常規(guī)思路考慮,亦首先考慮感染性疾病,而非免疫亢進(jìn)相關(guān)疾病。常見的有結(jié)核、隱球菌及奴卡菌等感染。
本例兩肺病灶偏柔和一致,沒有新舊不等,最重要的是短期變化快,不符合繼發(fā)性肺結(jié)核影像學(xué)改變。顱內(nèi)也缺乏典型結(jié)核病影像學(xué)描述。結(jié)腦典型的“漠然”表情等臨床表現(xiàn)未見描述。
肺部多發(fā)病灶柔和,形態(tài)密度類似(有老師稱之為“蘑菇兄弟”),且懷疑腦內(nèi)感染時,應(yīng)當(dāng)想到隱球菌感染的可能,尤其是免疫妥協(xié)宿主,免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物的使用等等。
隱球菌易侵犯腦膜腦實質(zhì)。一般人認(rèn)為腦脊液中缺乏抗體、缺乏補(bǔ)體激活系統(tǒng),加之腦脊液中多巴胺也有利于隱球菌生長。
本例應(yīng)當(dāng)排除的是奴卡菌感染,免疫缺陷及血糖高等同樣易感。肺部病灶也易形成空洞(慢性膿腫),可多發(fā),易抱團(tuán),邊界不清,較少出現(xiàn)柔和的“蘑菇兄弟”,存在支擴(kuò)等基礎(chǔ)疾病時更顯“臟亂差”??梢郧址感乇?,也易經(jīng)血道入顱。有時單憑影像學(xué)難以區(qū)分。
相關(guān)鏈接:【肺部影像系列】隱球菌肺炎診斷要點
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【肺腦同病常見病原(肺感染合并腦膿腫)-熊桅】
1.糖尿病相關(guān):肺克、類鼻疽(廣東為疫區(qū))、毛霉、結(jié)核。
2.免疫缺陷相關(guān):隱球、奴卡。
3.罕見腦膿腫病原,一般無肺受累(免疫缺陷):李斯特(輕度細(xì)胞免疫缺陷)、弓形蟲(HIV)。
4.可肺腦同?。ǚ胃腥竞喜⒛X膿腫),但極少見:NTM。
5.金葡少見入顱。
【免疫妥協(xié)人群-韓成鈺】
1.惡性腫瘤,接受抗腫瘤治療。
2.血液腫瘤,有些沒有治療前不算,白血病、再障不算,淋巴瘤有時候算,MDS算。
3.器官移植或干細(xì)胞移植,除非達(dá)成免疫耐受且不使用任何免疫抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑。
4.糖尿病,無論是否控制良好。
5.胸腺切除或脾切除史或先天性無脾。
6.風(fēng)濕病,例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、硬皮病、狼瘡。
7.先天性免疫缺陷,有些可能只影響對一類病原體的應(yīng)答,例如IL-12缺陷。
8.HIV感染,但CD4+細(xì)胞計數(shù)正常且達(dá)到病毒學(xué)抑制。
9.長期使用皮質(zhì)類固醇且劑量不低于等效潑尼松5mg/日,但內(nèi)分泌學(xué)適應(yīng)癥(如阿狄森病或先天性腎上腺增生)除外。
10.任何原因使用免疫抑制劑或負(fù)向免疫調(diào)節(jié)劑。
11.年齡大于65歲或小于5歲,且沒有完整接種指南推薦的疫苗(尤其是肺炎球菌疫苗、水痘疫苗、流感四價疫苗和HiB疫苗)的人群,也視為可能的免疫妥協(xié)人士。
12.輸血或血色病引起鐵過載,且未接受除鐵療法(鐵螯合劑或靜脈切開術(shù))的患者。
13.還有未行外科手術(shù)或介入手段糾正的先心病,尤其是發(fā)紺性先心病或已導(dǎo)致肺高壓的患者。
【肺結(jié)核影像特點及病理依據(jù)-王兆宇】
1.衛(wèi)星灶:是因為感染性炎癥的病灶本來就比較散,多發(fā)。
2.干酪樣壞死:破壞肺組織,血漿脂蛋白滲出。
3.鈣化:炎癥時間久,壞死組織內(nèi)鈣鹽沉積。
4.收縮力:滲出物吸收、纖維化,肺組織體積縮小。
5.收縮邊緣:炎癥吸收,并受到各種結(jié)構(gòu)阻擋。
6.纖維增生及胸膜改變:間質(zhì)周圍(包括胸膜)慢性炎癥反應(yīng)。
編輯:張 慧
審核:馮連彩 徐 曉
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