中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

[返回]3 概述

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變^[1]。

肺結(jié)核系由結(jié)核桿菌引起的一種慢性呼吸道傳染病，是結(jié)核病中最常見(jiàn)者。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱本病為“肺癆”。臨床大致將本病分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、浸潤(rùn)型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核^[2]。

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。人類主要通過(guò)吸入帶菌飛沫（結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏時(shí)散發(fā)）而感染。除肺部病灶沿支氣管擴(kuò)散外，還能通過(guò)血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結(jié)核。

肺結(jié)核分五型，成人以浸潤(rùn)型肺結(jié)核最常見(jiàn)。典型肺結(jié)核起病緩、病程長(zhǎng)，病人有低熱、乏力、納差、咳嗽和少量咯血。部分病人可無(wú)明顯癥狀，僅在體格檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。老年人發(fā)病亦常不典型。胸部X線檢查是目前診斷肺結(jié)核的主要方法，痰結(jié)核桿菌檢查亦有助于確診。

肺結(jié)核的外科治療即萎陷療法已有近百年的歷史，自發(fā)現(xiàn)有效的抗結(jié)核藥物聯(lián)合化療后，肺結(jié)核病例的痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)98%～100%，兩年復(fù)發(fā)率僅為1%～2%。因此，外科手術(shù)治療已不占主要地位。目前，在臨床實(shí)際工作中有2%～5%病人因各種原因化療失敗，病菌持續(xù)陽(yáng)性，肺部有不可逆病灶，須考慮手術(shù)治療。肺結(jié)核外科治療最常用的手術(shù)方法仍是肺切除術(shù)，它是消滅慢性傳染病源，預(yù)防復(fù)發(fā)和治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。

接種卡介苗可提高機(jī)體對(duì)將桿菌的特異免疫力，從而減少發(fā)病。

[返回]4 疾病名稱

肺結(jié)核

[返回]5 英文名稱

pulmonary tuberculosis

[返回]6 肺結(jié)核的別名

lung tuberculosis；pneumonophthisis；tuberculosis pulmonum

[返回]7 ICD號(hào)：A16.2

7.1 分類

胸外科 > 氣管及肺疾病 > 氣管及肺內(nèi)科疾病的外科治療

[返回]8 ICD號(hào)：A16.9

8.1 分類

感染內(nèi)科 > 細(xì)菌性感染 > 分枝桿菌感染 > 結(jié)核

[返回]9 流行病學(xué)

9.1 傳染源

開(kāi)放性肺結(jié)核，特別是空洞性結(jié)核患者，痰中帶菌是結(jié)核病的重要傳染源。

9.2 傳播途徑

傳播途徑主要是呼吸道。痰液干燥后，結(jié)核菌可隨灰塵漂浮空氣中。患者咳嗽或打噴嚏帶菌飛沫污染環(huán)境，皆可引起感染。結(jié)核菌經(jīng)胃腸道傳播較少見(jiàn)，一般由于與病人共食，或飲用帶菌未經(jīng)消毒牛乳而引起。結(jié)核菌不能通過(guò)健康皮膚，但經(jīng)皮膚黏膜傷口可侵入人體。

9.3 人群易感性

人群普遍易感，常隨年齡而增高，卡介苗接種有相對(duì)免疫效果。

9.4 流行特征

十九世紀(jì)結(jié)核病在全球流行猖獗，被稱為“白色瘟疫”。自1945年以后，多種抗結(jié)核藥物相繼問(wèn)世，使全球結(jié)核病疫情逐漸下降，人類感到控制結(jié)核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球結(jié)核病迅速回升，世界衛(wèi)生組織指出，目前全球有17億人受到結(jié)核菌感染，占世界人口1/3，現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬(wàn)，每年約有900萬(wàn)新發(fā)病例，有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，已超過(guò)艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，成為傳染病中第一號(hào)殺手和最大的死亡疾病。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，1993年第46屆世界衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，呼吁采取迅速行動(dòng)與結(jié)核病危機(jī)進(jìn)行斗爭(zhēng)。目前我國(guó)結(jié)核病的流行情況也相當(dāng)嚴(yán)峻，1990年全國(guó)抽樣調(diào)查，肺結(jié)核患病率為523/10萬(wàn)，估計(jì)全國(guó)有傳染性肺結(jié)核病人約150萬(wàn)。每年因結(jié)核病死亡接近23萬(wàn)人。全國(guó)受結(jié)核菌感染人數(shù)約3.3億人。在結(jié)核患者中有34.7%是耐藥病人，給治療帶來(lái)困難。而且艾滋病在我國(guó)的傳播和人口大量流動(dòng)等因素都給結(jié)核病控制帶來(lái)新問(wèn)題。

[返回]10 肺結(jié)核的病因

肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起。結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis）簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌，是人類結(jié)核病的病原菌^[1]。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm^[1]。結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌形態(tài)細(xì)長(zhǎng)彎曲，兩端鈍圓，無(wú)芽孢或莢膜，無(wú)鞭毛，長(zhǎng)約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標(biāo)本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結(jié)核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長(zhǎng)時(shí)間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，染色時(shí)呈耐酸性。結(jié)核菌對(duì)干燥和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長(zhǎng)期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30h，陰濕處存活6～8個(gè)月。但對(duì)濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽(yáng)光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結(jié)核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類為天然儲(chǔ)存宿主。兩者對(duì)人、猴和豚鼠有同等強(qiáng)度的致病力。結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結(jié)核桿菌長(zhǎng)期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨床上很少見(jiàn)。

10.1 結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)與染色特性

^[1]

結(jié)核分枝桿菌細(xì)長(zhǎng)略彎曲，聚集呈分枝狀排列增殖。因其細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，不易著色，經(jīng)萋一尼氏抗酸染色呈紅色，無(wú)菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），現(xiàn)證明有莢膜。單在，成雙，間或成叢排列。在人工培養(yǎng)基上，由于菌型、菌株和環(huán)境條件不同，可出現(xiàn)多種形態(tài)，如近似球形、棒狀或絲狀。在電鏡下觀察其具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)：由微莢膜、細(xì)胞外殼的三層結(jié)構(gòu)、胞漿膜、胞漿、間體、核糖體及中間核質(zhì)構(gòu)成。

典型的結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)稍彎曲或直的，兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm，單個(gè)散在，有時(shí)呈X、Y形或條索狀。痰標(biāo)本涂片經(jīng)過(guò)抗酸染色后在100倍的生物顯微鏡下可以看到。

結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)，可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長(zhǎng)型，呈顆粒狀或絲狀。

10.2 結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)特性

^[1]

結(jié)核分枝桿菌為專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高，最適pH以6.5～6.8為宜，生長(zhǎng)緩慢，初次分離需要營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基。常用的有羅氏固體培養(yǎng)基，內(nèi)含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無(wú)機(jī)鹽和孔雀綠等?？兹妇G可抑制雜菌生長(zhǎng)，便于分離和長(zhǎng)期培養(yǎng)。蛋黃含脂質(zhì)生長(zhǎng)因子，能刺激生長(zhǎng)。根據(jù)接種菌多少，一般2周～4周可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落呈灰黃白色，干燥顆粒狀，顯著隆起，表面粗糙皺縮、菜花狀的菌落。在液體培養(yǎng)基內(nèi)，于液面形成粗紋皺膜，培養(yǎng)基保持透明。若加入吐溫80于培養(yǎng)基中，可使結(jié)核桿菌呈分散均勻生長(zhǎng)，一般1周～2周即可生長(zhǎng)。臨床標(biāo)本檢查液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)的陽(yáng)性率高數(shù)倍。菌體為細(xì)長(zhǎng)略彎的桿菌，經(jīng)抗酸染色染成紅色。對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)，對(duì)酸堿有較強(qiáng)的抵抗力，易產(chǎn)生耐藥性變異及L型細(xì)菌。

10.3 結(jié)核分枝桿菌的生化特性

^[1]

結(jié)核桿菌不發(fā)酵糖類，能產(chǎn)生過(guò)氧化氫酶。對(duì)人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型、牛型、非洲型。人型與牛型菌形態(tài)相似，對(duì)豚鼠皆有較強(qiáng)致病力，但人型菌對(duì)家兔致病力遠(yuǎn)較牛型菌為弱。人型結(jié)核桿菌能合成煙酸，還原硝酸鹽，耐受噻吩-9-羧酸酰肼，牛型結(jié)核桿菌都不具備上述特性。人型和牛型的毒株，中性紅試驗(yàn)均陽(yáng)性，無(wú)毒株，則中性紅陰性且失去索狀生長(zhǎng)現(xiàn)象。熱觸酶試驗(yàn)對(duì)區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義。結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性，非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽(yáng)性。熱觸酶試驗(yàn)檢查方法是將濃的細(xì)菌懸液置68℃水浴加溫20 min，然后再加H2O2。觀察是否產(chǎn)生氣泡，有氣泡者為陽(yáng)性。牛型結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結(jié)核感染。顯微鏡下均為抗酸桿菌，細(xì)長(zhǎng)稍彎，有時(shí)見(jiàn)人字型、Y型分枝，培養(yǎng)生長(zhǎng)經(jīng)生化試驗(yàn)可以鑒別菌型。

10.4 結(jié)核分枝桿菌的抵抗力

^[1]

結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸、堿、自然環(huán)境和干燥有抵抗力，但對(duì)濕熱、酒精和紫外線敏感，對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性。結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中含有脂質(zhì)，故對(duì)乙醇敏感。75%酒精作用5 min～30 min死亡，液體中加熱62℃～63℃，30 min死亡。結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線敏感，直接日光照射2 h～7 h可被殺死。紫外線可用于結(jié)核患者衣服、書(shū)籍等的消毒。

結(jié)核分枝桿菌在干燥痰內(nèi)可存活6個(gè)月～8個(gè)月，對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性。結(jié)核分枝桿菌的抵抗力與環(huán)境中有機(jī)物的存在有密切關(guān)系，如痰液可增強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力。因大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細(xì)菌周圍，使細(xì)菌不易被殺死。5%石炭酸在無(wú)痰時(shí)30 min可殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時(shí)需要24h; 5%來(lái)蘇兒無(wú)痰時(shí)5 min殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時(shí)需要1 h～2 h。

結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸（3% HC1或6% H2SO4）或堿（4%NaOH）有抵抗力，15 min不受影響。可在分離培養(yǎng)時(shí)用于處理有雜菌污染的標(biāo)本和消化標(biāo)本中的黏稠物質(zhì)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)1：13000孔雀綠有抵抗力，加在培養(yǎng)基中可抑制雜菌生長(zhǎng)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸等敏感，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性。

10.5 結(jié)核分枝桿菌的變異性

^[1]

結(jié)核分枝桿菌變異性包括：

a） 耐藥性變異：結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物較易產(chǎn)生耐藥性，造成耐藥菌株增多，給治療造成困    難。

b） 毒力變異：將有毒的牛分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次移種傳代，    歷時(shí)13年而獲得了減毒活菌株，即卡介苗，目前廣泛用于人類結(jié)核病的預(yù)防。

10.6 結(jié)核分枝桿菌的致病性

^[1]

結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。致病物質(zhì)與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。

10.6.1 莢膜

莢膜的主要成分為多糖，部分脂質(zhì)和蛋白質(zhì)。其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的作用有：①莢膜能與吞噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體3 （CR3）結(jié)合，有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的黏附與入侵；②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的大分子物質(zhì)，供入侵的結(jié)核分枝桿菌繁殖所需的營(yíng)養(yǎng)；③莢膜能防止宿主的有害物質(zhì)進(jìn)入結(jié)核分枝桿菌，甚至如小分子NaOH也不易進(jìn)入。故結(jié)核標(biāo)本用4% NaOH消化時(shí)，一般細(xì)菌很快殺死，但結(jié)核分枝桿菌可耐受數(shù)十分鐘。結(jié)核分枝桿菌入侵后莢膜還可抑制吞噬體與溶酶體的融合。

10.6.2 脂質(zhì)

據(jù)實(shí)驗(yàn)研究，細(xì)菌毒力可能與其所含復(fù)雜的脂質(zhì)成分有關(guān)，特別是糖脂更為重要。①索狀因子：是分枝菌酸和海藻糖結(jié)合的一種糖脂。能使細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中呈蜿蜒索狀排列。此因子與結(jié)核分枝桿菌毒力密切相關(guān)。它能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫。若將其從細(xì)菌中提出，則細(xì)菌喪失毒力。②磷脂：能促使單核細(xì)胞增生，并使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。⑧硫酸腦苷脂（sulfatide）：可抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使結(jié)核分枝桿菌能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)期存活。④蠟質(zhì)D：是一種肽糖脂和分枝菌酸的復(fù)合物，可從有毒株或卡介苗中用甲醇提出，具有佐劑作用，可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。

10.6.3 蛋白質(zhì)

有抗原性，和蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定作用。

10.7 結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)

^[1]

結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫。T細(xì)胞不能直接和胞內(nèi)菌作用，先與感染細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞崩潰，釋放出結(jié)核分枝桿菌。機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌雖能產(chǎn)生抗體，但抗體只能與釋出的細(xì)菌接觸起輔助作用。

10.7.1 免疫反應(yīng)

一直以來(lái)認(rèn)為在天然免疫中巨噬細(xì)胞是結(jié)核感染的主要的靶細(xì)胞，也是機(jī)體抗結(jié)核感染的最早起作用和最具有代表性的細(xì)胞群。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)在結(jié)核感染的發(fā)展中有重要作用的其他細(xì)胞群，如中性粒細(xì)胞，是最早被征集到炎癥部位，通過(guò)氧依賴的殺菌物質(zhì)和胞外捕獲機(jī)制來(lái)殺病原微生物。而且有研究者在感染實(shí)驗(yàn)動(dòng)物前，將中性粒細(xì)胞去除，結(jié)果分支桿菌生長(zhǎng)增加；反之，實(shí)驗(yàn)前用刺激中性粒細(xì)胞增殖的試劑，則分枝桿菌生長(zhǎng)率降低。以及后來(lái)在中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了防御素。然而，中性粒細(xì)胞不只是有這種對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，還有些報(bào)道顯示由于不同宿主對(duì)結(jié)核桿菌的敏感性的不同，中性粒細(xì)胞的病理損傷作用會(huì)超過(guò)其保護(hù)作用。細(xì)胞免疫反應(yīng)針對(duì)結(jié)核桿菌，如同其他胞內(nèi)感染菌一樣，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)比抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)更重要。于是通常會(huì)認(rèn)為結(jié)核桿菌存在胞內(nèi)不能與抗體結(jié)合，因此體液免疫反應(yīng)對(duì)結(jié)核感染的機(jī)體沒(méi)有保護(hù)作用。但是事實(shí)并非如此，抗體對(duì)于胞內(nèi)菌感染的作用越來(lái)越得到研究者們的關(guān)注，以期得到有關(guān)結(jié)核免疫機(jī)制的更深入理解。在抗結(jié)核的細(xì)胞免疫反應(yīng)中，主要參與的細(xì)胞是CD4+和CD8+T細(xì)胞。巨噬細(xì)胞中結(jié)核桿菌通過(guò)MHC Ⅱ類分子的抗原提呈給CD4+T細(xì)胞，被早期細(xì)胞因子如IL-12、IL-18等誘導(dǎo)向Thl型細(xì)胞分化。這種CD4+T細(xì)胞能夠產(chǎn)生大量的IFN-r等細(xì)胞因子，激活巨噬細(xì)胞，加速吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。另外有研究說(shuō)明CD4+T細(xì)胞還參與被感染的細(xì)胞的凋亡。抗原特異的溶細(xì)胞性CD4+T細(xì)胞殺滅吞噬了結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞，其中對(duì)細(xì)胞的溶解會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的擴(kuò)散，但是釋放出的細(xì)菌又會(huì)被機(jī)體中的其他巨噬細(xì)胞吞噬，這樣形成的一個(gè)惡性循環(huán)；只有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和溶細(xì)胞性T細(xì)胞活化之間平衡才能利于感染的控制?？偟膩?lái)說(shuō)，CD4+T細(xì)胞在機(jī)體抗結(jié)核感染起著重要作用，當(dāng)例如HIV感染的病人，缺乏CD4+T細(xì)胞時(shí)，結(jié)核感染便不能控制。對(duì)于CD8+T細(xì)胞對(duì)結(jié)核感染的控制作用主要是產(chǎn)生顆粒溶素（granulysin）和穿孔素來(lái)直接殺滅結(jié)核桿菌；還有r/6 T細(xì)胞，在天然免疫和適應(yīng)性免疫起連接作用，其作用不僅僅是產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性作用，還可以維持宿主細(xì)胞的完整性和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。另外還有些調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和單核細(xì)胞都能產(chǎn)生免疫抑制性的細(xì)胞因子TGF-β，可以被manLAM刺激分泌增加，下調(diào)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，利于結(jié)核桿菌的生存。

10.7.2 免疫與超敏反應(yīng)

結(jié)核分枝桿菌所致免疫應(yīng)答的特點(diǎn)，是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫的同時(shí)，也產(chǎn)生了遲發(fā)型超敏反應(yīng)。  隨著機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生保護(hù)作用的同時(shí)，也可以看到有遲發(fā)型超敏反應(yīng)的產(chǎn)生，二者均為T細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)果。從郭霍現(xiàn)象（Koch phenomenon）可以看到，將結(jié)核分枝桿菌初次注入健康豚鼠皮下，10 d～14 d后局部潰爛不愈，附近淋巴結(jié)腫大，細(xì)菌擴(kuò)散至全身，表現(xiàn)為原發(fā)感染的特點(diǎn)。若以結(jié)核分枝桿菌對(duì)以前曾感染過(guò)結(jié)核的豚鼠進(jìn)行再感染，則于1 d～2 d內(nèi)局部迅速產(chǎn)生潰爛，易愈合。附近淋巴結(jié)不腫大，細(xì)菌亦很少擴(kuò)散，表現(xiàn)為原發(fā)后感染的特點(diǎn)?？梢?jiàn)再感染時(shí)潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已有一定免疫力。但再感染時(shí)潰瘍發(fā)生快，說(shuō)明在產(chǎn)生免疫的同時(shí)有超敏反應(yīng)的參與。近年來(lái)研究表明結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)不同。

10.7.3 免疫學(xué)檢測(cè)

1976年Bassau等首次用結(jié)核桿菌培養(yǎng)濾液，即PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）作抗原，以ELISA法檢測(cè)89例肺結(jié)核患者及48例正常人血清中的結(jié)核抗體敏感性為57%，特異性為98%。由于ELISA法簡(jiǎn)便易行快速，且無(wú)需精密儀器，在結(jié)核病血清學(xué)診斷方面應(yīng)用最多應(yīng)用最廣。據(jù)報(bào)告ELISA法檢測(cè)結(jié)核抗體的敏感性為62.0%～94.7%，但結(jié)核分枝桿菌L型感染者OT或PPD實(shí)驗(yàn)常呈陰性。目前可以采用免疫熒光法和膠乳凝集試驗(yàn)檢驗(yàn)，兩者在抗體稀釋度很高時(shí)，仍呈陽(yáng)性反應(yīng)，這與非結(jié)核分枝桿菌L型或其他細(xì)菌 L型的表現(xiàn)明顯不同。

10.8 結(jié)核分枝桿菌的耐藥機(jī)制

^[1]

目前對(duì)于結(jié)核桿菌耐藥機(jī)制的研究很多，但主要有以下3種觀點(diǎn)：細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)與組成發(fā)生變化，使細(xì)胞壁通透性改變，藥物通透性降低，產(chǎn)生降解或滅活酶類，改變了藥物作用靶位；結(jié)核桿菌中存在活躍的藥物外排泵系統(tǒng)，外排泵將菌體內(nèi)藥物泵出，使得胞內(nèi)藥物濃度不能有效抑制或殺死結(jié)核桿菌，從而產(chǎn)生耐藥性；結(jié)核桿菌基因組上編碼藥物靶標(biāo)的基因或藥物活性有關(guān)的酶基因突變，使藥物失效從而產(chǎn)生耐藥性，這是結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性的主要分子機(jī)制。

[返回]11 發(fā)病機(jī)制

1891年koch對(duì)健康豚鼠皮下注入結(jié)核菌，在2～3周后，局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍，局部淋巴結(jié)腫大，病變隨即發(fā)生壞死和血行播散，大部豚鼠終因周身血行播散而死亡。但經(jīng)過(guò)這一感染后未死亡的豚鼠，再次注入等量結(jié)核菌則于2～3天后局部出現(xiàn)劇烈的反應(yīng)，注射處出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，迅速形成潰瘍，但不久潰瘍即結(jié)痂，且病變局限，局部淋巴結(jié)不腫大。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，而病灶趨于局限不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初染和再感染不同反應(yīng)的所謂koch現(xiàn)象，一直被用來(lái)解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核的不同的發(fā)病機(jī)制。

11.1 免疫

人體對(duì)結(jié)核菌的免疫以細(xì)胞免疫為主。結(jié)核菌的細(xì)胞免疫主要依賴致敏的淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞）與特異性抗原結(jié)合后釋放出的細(xì)胞活性物質(zhì)。如趨化因子吸引一般淋巴細(xì)胞聚集在抗原部位；巨噬細(xì)胞激活因子可加強(qiáng)吞噬和銷毀結(jié)核菌作用，轉(zhuǎn)移因子使吸引來(lái)的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞等。這種特異性免疫有：①控制結(jié)核菌的繁殖；②增加機(jī)體破壞結(jié)核菌的能力，使細(xì)菌減少；③控制結(jié)核菌在體內(nèi)的播散等三種作用。

11.2 變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核菌致敏的機(jī)體，在局部注射結(jié)核抗原后24～72h，局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，組織學(xué)上顯示大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，為機(jī)體對(duì)結(jié)核抗原所表現(xiàn)的Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生腫塊有將結(jié)核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面，變態(tài)反應(yīng)特別是當(dāng)其反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)會(huì)直接或間接引起顯著組織損傷，成為結(jié)核病免疫發(fā)病機(jī)制的重要一環(huán)。

基本病變的組織形態(tài) 結(jié)核病的基本病變是一種炎癥反應(yīng)，可同時(shí)發(fā)生充血、滲出、壞死和增生等組織學(xué)改變，主要有以下兩種。

（1）滲出性病變：由于病理組織中菌量較多及特異性致敏T細(xì)胞活力較強(qiáng)所致。病灶組織充血、水腫，繼而有纖維蛋白滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。病灶內(nèi)含多量結(jié)核桿菌，病變的發(fā)展將取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)。

（2）增殖性病變：當(dāng)組織內(nèi)菌量少而致敏T細(xì)胞數(shù)量多時(shí)，則形成結(jié)節(jié)。病灶的主要成分為上皮樣細(xì)胞和郎漢氏巨細(xì)胞，周圍環(huán)繞著淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，構(gòu)成結(jié)核感染的特征性病變-結(jié)核結(jié)節(jié)。增殖病變表示機(jī)體免疫占優(yōu)勢(shì)，感染受遏制。

11.3 結(jié)核病的病理演變

11.3.1 （1）干酪樣壞死

干酪樣變是結(jié)核病特征性表現(xiàn)之一，由滲出性病變發(fā)展而來(lái)。組織凝固性壞死，色黃，具有乳酪樣半固體或固體密度。主要含有凝固的蛋白質(zhì)和分解的脂肪。干酪壞死病變可多年不吸收亦不液化，其內(nèi)在菌或巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌，可轉(zhuǎn)化成靜止菌。

11.3.2 （2）液化和空洞形成

干酪組織的液化可因局部結(jié)核抗原濃度的突然上升，或由淋巴趨化因子吸引中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞進(jìn)入局部起作用而造成。干酪樣壞死液化形成空洞，其內(nèi)在菌量多，可沿支氣管播散，患者以飛沫性活菌污染環(huán)境，成為結(jié)核病的傳染源。

11.4 病灶的愈合

結(jié)核病灶在人體細(xì)胞免疫作用及抗菌藥物的影響下逐漸愈合，其方式有：滲出性病變的滲出物的吸收、消散；吸收消散的過(guò)程中可伴有纖維組織增生，最后形成特異性索條狀或星狀瘢痕；局限性干酪病灶失水干燥，鈣質(zhì)沉著，轉(zhuǎn)變?yōu)殁}化灶。

11.5 病灶的擴(kuò)散

由于各種原因致機(jī)體抵抗力降低或治療不及時(shí)，結(jié)核菌可依臟器解剖特點(diǎn)，發(fā)生各種不同的擴(kuò)散，如形成菌血癥全身性播散，甚至粟粒性結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎等。

[返回]12 結(jié)核病病理學(xué)特征

病理學(xué)改變表現(xiàn)為上皮細(xì)胞樣肉芽腫性炎，光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)大小不等和數(shù)量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。肉芽腫是由上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)融合而成。典型的結(jié)核病變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見(jiàn)郎罕多核巨細(xì)胞，外層為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和增生的纖維結(jié)締組織。證明結(jié)核性病變，需要在病變區(qū)找到病原菌。組織病理學(xué)通?？刹捎每顾崛旧椒?。切片染色后顯微鏡下常?？梢栽趬乃绤^(qū)中心或壞死區(qū)與上皮樣肉芽腫交界處查見(jiàn)紅染的兩端鈍圓并稍彎曲的短棒狀桿菌；用金胺羅達(dá)明熒光染色，在熒光顯微鏡下也可查見(jiàn)桿菌。利用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)能對(duì)石蠟包埋組織中結(jié)核桿菌DNA進(jìn)行檢測(cè)并與其他抗酸桿菌相鑒別。對(duì)一些陳舊性結(jié)核病變，僅有凝固性壞死和纖維化病變，在抗酸染色未找到結(jié)核桿菌情況下，應(yīng)用PCR對(duì)結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)，敏感性和特異性高，對(duì)于確定診斷有較好幫助。^[1]

[返回]13 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

13.1 癥狀和體征

13.1.1 全身中毒癥狀

①發(fā)熱：是肺結(jié)核病變活動(dòng)的標(biāo)志之一，初起時(shí)熱度低，多表現(xiàn)為午后低熱或活動(dòng)后體溫升高，病灶急劇進(jìn)展或擴(kuò)散時(shí)，發(fā)熱顯著，呈稽留熱或弛張熱。

②盜汗：常在夜間熟睡或醒時(shí)全身出汗，在病情進(jìn)展或身體疲勞虛弱時(shí)明顯。

③全身不適、倦怠、乏力、食欲減退、消瘦、心悸、婦女月經(jīng)不調(diào)等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。

13.1.2 呼吸系統(tǒng)癥狀

①咳嗽、咳痰。早期僅干咳和少量黏液痰，病變擴(kuò)大，有空洞形成時(shí)，痰呈膿性且量多。若并發(fā)支氣管結(jié)核，則咳嗽加劇。

②咯血：1/3～1/2患者有咯血，量不等。痰中帶血絲，多為病灶內(nèi)毛細(xì)血管壁通透性增高引起，大咯血多為血管損傷所致，大咯血后持續(xù)發(fā)熱，常提示病灶播散。

③胸痛：由病灶的神經(jīng)反射而引起的胸痛，部位不固定，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，不受呼吸影響，多呈鈍痛。當(dāng)病變波及胸膜時(shí)呈針刺樣痛，隨呼吸、咳嗽加重。

④晚期可出現(xiàn)呼吸困難。

13.1.3 變態(tài)反應(yīng)性癥狀

結(jié)節(jié)性紅斑較多見(jiàn)于女性和兒童，常在小腿前側(cè)，多發(fā)。分散或融合成片的紅色小結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)于大腿和前臂伸側(cè)。約在3周內(nèi)消散。長(zhǎng)期低熱者，常有踝及膝關(guān)節(jié)紅腫和關(guān)節(jié)痛，局部有皮下血管周圍炎和免疫復(fù)合物的沉著。濾泡性眼結(jié)膜炎較多見(jiàn)于初染的1歲幼兒，典型者在眼結(jié)膜的血管邊緣，有散在黃白色小泡。

13.1.4 體征

早期病變范圍較小或因病變部位深可無(wú)明顯體征。病灶范圍較大及病灶活動(dòng)期患者常有：①顏面蒼白、面頰潮紅；②患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、輕度濁音、咳嗽后聞及中、小濕性啰音，呼吸音粗糙及管狀呼吸音。③當(dāng)肺部病變廣泛纖維化或胸膜增厚，粘連時(shí)，可見(jiàn)氣管偏向患側(cè)、胸壁凹陷、肋間隙變窄、叩診濁音，健側(cè)可出現(xiàn)代償性肺氣腫體征。

13.2 臨床類型

13.2.1 原發(fā)綜合征

初染結(jié)核灶由肺泡小病灶以及肺門和縱隔淋巴結(jié)炎構(gòu)成，癥狀輕微、短暫、有微熱、咳嗽、食欲缺乏、體重減輕、倦怠等，數(shù)周后好轉(zhuǎn)。X線胸片可見(jiàn)呈云霧狀浸潤(rùn)，邊緣模糊的原發(fā)灶及肺門淋巴結(jié)腫大。在原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)間，有相連增粗的引流淋巴管，因而形成啞玲狀雙極現(xiàn)象。原發(fā)綜合征惡化時(shí)，可引起肺部原發(fā)病灶的進(jìn)展、結(jié)核性支氣管肺炎等，偶有液化形成空洞和病灶的支氣管播散。當(dāng)乳幼兒的腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管形成不完全阻塞時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性肺炎。結(jié)核性淋巴結(jié)炎可直接或通過(guò)淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結(jié)。干酪樣淋巴結(jié)破潰到支氣管造成支氣管結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核破潰到血管，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，造成程度不等的血行播散。

13.2.2 血行播散型肺結(jié)核

①急性粟粒型肺結(jié)核：粟粒型結(jié)核可在初染后短期發(fā)生，亦可在感染數(shù)年至數(shù)十年后，因潛伏菌恢復(fù)活力而發(fā)病。細(xì)菌可從肺部原發(fā)病灶或從身體某個(gè)器官進(jìn)入血行而造成粟粒型結(jié)核。一般起病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、精神不振、盜汗等。但也有發(fā)病遲緩者。常有體重下降、軟弱無(wú)力、胃腸功能紊亂等。由于肺部廣泛損害，可引起氣急和發(fā)紺。胸片顯示彌漫性，分布均勻的典型粟粒結(jié)節(jié)。

②亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：若結(jié)核菌少量而間歇分批入侵血液循環(huán)，其臨床表現(xiàn)只有低熱、淋巴結(jié)腫大、胸腔和腹腔積液、肝脾大以及脊髓癆性貧血等。老年結(jié)核病復(fù)發(fā)者也可有骨骼、腎、皮下組織或皮膚的破壞性病變。

13.2.3 浸潤(rùn)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核多見(jiàn)于曾受過(guò)結(jié)核菌感染的成人，一般認(rèn)為與原發(fā)結(jié)核病有密切關(guān)系。它可在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，結(jié)核桿菌侵入肺內(nèi)或舊病灶的結(jié)核桿菌再度繁殖所致，其病變多以肺尖或肺尖下部的浸潤(rùn)開(kāi)始，常見(jiàn)的病灶是程度不等的炎癥浸潤(rùn)和纖維結(jié)節(jié)的混合性病灶。病變有時(shí)自行愈合，病人毫無(wú)癥狀，但若干酪灶潛伏菌的活力增強(qiáng)，干酪物液化形成空洞，則可引起支氣管擴(kuò)散，如病變發(fā)現(xiàn)早，經(jīng)適當(dāng)治療，則多能在6個(gè)月內(nèi)吸收好轉(zhuǎn)，而呈纖維化、鈣化、即使出現(xiàn)空洞，若洞小、壁薄，也可經(jīng)治療而閉合。

13.2.4 慢性纖維空洞型肺結(jié)核

慢性纖維空洞型肺結(jié)核是浸潤(rùn)型肺結(jié)核病變發(fā)展的結(jié)果。往往是由于發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，治療不當(dāng)，細(xì)菌耐藥等所致。病程長(zhǎng)，較難徹底治愈，有條件者可作肺切除術(shù)。病變包括有厚壁空洞、薄壁空洞、滲出性病灶、壞死性病灶、纖維化或鈣化病灶。常并有肺氣腫和胸膜增厚?；颊哂新钥人?、咳痰、胸悶、心悸等癥狀。大量咯血后常出現(xiàn)支氣管擴(kuò)散灶而加重病情。病程長(zhǎng)，久病后發(fā)生大量肺組織的破壞和纖維組織增生，肺乃變硬，稱為肺硬化。進(jìn)而可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，形成肺心病。

[返回]14 肺結(jié)核的并發(fā)癥

14.1 氣胸

粟粒型肺結(jié)核偶可引起雙側(cè)自發(fā)性氣胸。

14.2 支氣管內(nèi)膜狹窄

支氣管內(nèi)膜狹窄由支氣管內(nèi)膜病變引起。

14.3 支氣管擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張常位于上肺葉，稱干性支擴(kuò)。可致致死性大咯血。

14.4 膿胸

膿胸是干酪性及空洞性肺實(shí)質(zhì)性結(jié)核感染進(jìn)展的結(jié)果，常發(fā)生在氣胸之后，伴有衰竭及對(duì)感染的抵抗力喪失。

14.5 肺曲菌病

在結(jié)核空洞中常見(jiàn)?？┭獮楸静〉闹饕劳鲈?。

14.6 慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病是由重癥肺結(jié)核引起肺組織廣泛破壞所致。

[返回]15 肺結(jié)核的診斷

15.1 診斷依據(jù)

^[1]

15.1.1 流行病學(xué)史

有肺結(jié)核患者接觸史。

15.1.2 臨床表現(xiàn)

15.1.2.1 癥狀

咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。

肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無(wú)明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。

病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。

病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。

少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎／角膜炎等。

兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)一支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。

當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀。

15.1.2.2 體征

早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍較大時(shí)，局部叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及濕性噦音。

病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時(shí)，聽(tīng)診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、?tīng)診呼吸音減弱或消失。

病變累及胸膜時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱。

原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。

15.1.3 胸部影像學(xué)檢查

15.1.3.1 原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺

結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。

15.1.3.2 血行播散性肺結(jié)核

急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。

15.1.3.3 繼發(fā)性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤(rùn)、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

15.1.3.4 氣管、支氣管結(jié)核

氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。

15.1.3.5 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無(wú)明顯的影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。

15.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

15.1.4.1 細(xì)菌學(xué)檢查

檢查方法見(jiàn)附錄B。檢查結(jié)果如下：

a） 涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性；

b） 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

15.1.4.2 分子生物學(xué)檢查

結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

15.1.4.3 結(jié)核病病理學(xué)檢查

結(jié)核病組織病理改變見(jiàn)附錄C。

15.1.4.4 免疫學(xué)檢查

1. 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性（見(jiàn)附錄D）。

2. γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。

3. 結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性。3.5 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。

15.2 診斷原則

^[1]

肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。

兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。

15.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參見(jiàn)WS 288—2017 肺結(jié)核診斷

15.4 結(jié)核病分類

15.4.1 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者

機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)。

15.4.2 活動(dòng)性結(jié)核病

15.4.2.1 概述

具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)?；顒?dòng)性結(jié)核按照病變部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、耐藥狀況、治療史分類。

15.4.2.2 按病變部位

1. 肺結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。分為以下5種類型：

a） 原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)    核）；

b） 血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核；

c） 繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等；

d） 氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病；

e） 結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。

2. 肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名。

15.4.2.3 按病原學(xué)檢查結(jié)果

檢查結(jié)果如下：

a） 涂片陽(yáng)性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽(yáng)性；

b） 涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性；

c） 培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

d） 培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性；

e） 分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性；

f） 未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查。

肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照?qǐng)?zhí)行。

15.4.2.4 按耐藥狀況

1. 非耐藥結(jié)核病。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測(cè)所使用的抗結(jié)核藥物耐藥；

2. 耐藥結(jié)核病。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng)。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型：

a） 單耐藥結(jié)核?。褐附Y(jié)核分枝桿菌對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；

b） 多耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核分枝桿菌對(duì)一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括對(duì)異煙肼、利福平    同時(shí)耐藥；

c） 耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：結(jié)核分枝桿菌對(duì)包括異煙肼、利福平同時(shí)耐藥在內(nèi)的至少二種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥；

d） 廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）：結(jié)核分枝桿菌除對(duì)一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外，還對(duì)二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥，以及三種注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥；

e） 利福平耐藥結(jié)核病：結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平耐藥，無(wú)論對(duì)其他抗結(jié)核藥物是否耐藥。3.2.5 按治療史

1. 初治結(jié)核病。初治患者指符合下列情況之一：

a） 從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者；

b） 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者；

c） 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。

2. 復(fù)治結(jié)核病。復(fù)治患者指符合下列情況之一：

a） 因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者；

b） 初治失敗和復(fù)發(fā)患者。

15.4.3 非活動(dòng)性結(jié)核病

15.4.3.1 非活動(dòng)性肺結(jié)核病

無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核：

a） 鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）；

b） 索條狀病灶（邊緣清晰）；

c） 硬結(jié)性病灶；

d） 凈化空洞；

e） 胸膜增厚、粘連或伴鈣化。

15.4.3.2 非活動(dòng)性肺外結(jié)核病

非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行。

[返回]16 實(shí)驗(yàn)室檢查

16.1 痰結(jié)核桿菌檢查

痰液中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核的最可靠的依據(jù)，通?？捎弥苯油科?，特別是厚涂片法作初步檢查。有條件可做熒光染色法檢查。無(wú)咳痰時(shí)，可抽空腹胃液檢查結(jié)核菌。培養(yǎng)法精確可靠，必要時(shí)可做動(dòng)物接種。

16.2 血清學(xué)檢查

近年來(lái)已開(kāi)展酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)結(jié)核抗體，用PCR法檢測(cè)分枝桿菌。

16.3 結(jié)核菌素試驗(yàn)

現(xiàn)在通用的結(jié)核菌素有二類，一是舊結(jié)核菌素（OT），由結(jié)核菌培養(yǎng)濾液制成，含有雜質(zhì)。1952年世界衛(wèi)生組織將舊結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)定10萬(wàn)U/ml結(jié)核菌素，相當(dāng)于1000mg。另一類是結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD），系從舊結(jié)核菌素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，國(guó)際上常用世界衛(wèi)生組織委托丹麥血清研究所制造者，定名為PPD-RT23。

16.3.1 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)方法

在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 IU PPD，以局部出現(xiàn)7 mm～8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。^[1]

16.3.2 查驗(yàn)反應(yīng)

^[1]

72 h（48 h～96 h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。

陰性（一）：硬結(jié)平均直徑<5 mm或無(wú)反應(yīng)者為陰性。

陽(yáng)性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽(yáng)性。硬結(jié)平均直徑≥5 mm，<10 mm為一般陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，<15 mm為中度陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。

16.3.3 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的假陰性反應(yīng)

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性反應(yīng)如下^[1]：

a） 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應(yīng)約需一個(gè)多月，在反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗(yàn)無(wú)    反應(yīng)；

b） 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應(yīng)暫時(shí)受到抑制，呈陰    性反應(yīng)；

c） 免疫功能低下：重癥結(jié)核病、腫瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無(wú)反應(yīng)，但隨著病情    好轉(zhuǎn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)可又呈陽(yáng)性反應(yīng)；

d） 結(jié)核菌素試劑失效或試驗(yàn)方法錯(cuò)誤，也可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。

16.3.4 結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

判讀結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)如下^[1]：

a） 一般情況下，在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，PPD反應(yīng)硬結(jié)≥5 mm應(yīng)視為已受結(jié)核    菌感染；

b） 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)；

c） 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)，對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑>1個(gè)月，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染；

d） 與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染；

e） PPD反應(yīng)≥15 mm及以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結(jié)核感染強(qiáng)反應(yīng)。

[返回]17 輔助檢查

17.1 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查對(duì)肺結(jié)核的早期診斷，病灶的定性、定位、定范圍及其發(fā)展情況與治療效果均具有重要作用。X線病變大致有：斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、密度較高、邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶，云霧狀或片狀、密度較淡、邊緣模糊的炎癥滲出病灶；以及具有環(huán)形邊界透亮區(qū)的空洞形成。除透視、拍片外，必要時(shí)可行電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）等檢查。

17.2 纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)核病灶，亦可取分泌物供檢查。

17.3 穿刺物涂片檢查

穿刺物涂片檢查是利用細(xì)針穿刺，吸取病變部位的少量體液及細(xì)胞標(biāo)本，通過(guò)對(duì)穿刺物涂片行萋一尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽(yáng)性桿菌，方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果較為可靠，廣泛應(yīng)用于臨床。

17.4 活組織檢查

淋巴結(jié)病理檢查有助于疑難病例的診斷。

結(jié)核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥，可引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和IV型變態(tài)反應(yīng)，具備一般炎癥的滲出、壞死和增生3種基本變化，亦有其特殊性，詳見(jiàn)如下^[1]：

a） 滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。病變?cè)缙诰植坑兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，但很快    被巨噬細(xì)胞所取代，在滲出液和巨噬細(xì)胞中可查見(jiàn)結(jié)核桿菌。^[1]

b） 增生性病變：形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞、郎罕多核巨細(xì)胞以及外周聚集的    淋巴細(xì)胞和少量增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。^[1]

c） 變質(zhì)性病變：上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死，結(jié)核壞死灶由于含脂    質(zhì)較多呈淡黃色、均質(zhì)細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。干酪樣壞死對(duì)結(jié)核病病理診斷具有一定的意義。顯微鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，干酪樣壞死物中常見(jiàn)少數(shù)結(jié)核桿菌。滲出、壞死和增生3種變化往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，而且可以互相轉(zhuǎn)化。^[1]

典型結(jié)核（結(jié)核結(jié)節(jié)）的病理診斷較容易，而不具備典型結(jié)核病理變化的病例則常需借助抗酸染色找到結(jié)核桿菌從而明確診斷。多數(shù)結(jié)核病灶特別是干酪樣壞死組織中及其周圍組織內(nèi)可查到結(jié)核桿菌。還可采用現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)手段，如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR法）、原位雜交和基因測(cè)序等作輔助診斷。盡管如此，仍有少數(shù)病例可能因組織取材以及處理不當(dāng)?shù)纫蛩夭荒苊鞔_診斷，還需參考臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)及診斷性治療等才能明確診斷。^[1]

[返回]18 肺結(jié)核的診斷

肺結(jié)核其癥狀、體征及理化檢查常因結(jié)核的類型不同而異，一般診斷要點(diǎn)為：①有與結(jié)核病患者的接觸史。②輕病者初期可以無(wú)癥狀。活動(dòng)期患者一般有疲倦，消瘦，午后微熱，面頰潮紅，食欲不振，夜間盜汗；女性患者可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀，則常有咳嗽，咯痰，咯血，患側(cè)胸痛等。③病灶范圍小者，往往缺乏陽(yáng)性體征，有時(shí)右胸上部聽(tīng)到濕噦音，或呼吸音減弱，病灶范圍較大或空洞形成與支氣管相通者，則可有肺實(shí)變及空洞性的病理體征。④痰液檢查對(duì)本病確診意義很大。⑤放射線檢查，對(duì)本病的診斷及確定患病部位，性質(zhì)，病灶大小等，均有一定價(jià)值^[2]。

1.有肺結(jié)核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史，過(guò)去曾患過(guò)結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。

2.具有肺結(jié)核的早期癥狀、如咳嗽、痰內(nèi)帶血、長(zhǎng)期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。

3.在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽(tīng)到濕性啰音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽(tīng)到者，對(duì)肺結(jié)核的早期診斷有意義。

4.痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽(yáng)性等。

5.影像學(xué)檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴(kuò)散病灶，對(duì)活動(dòng)進(jìn)展期的肺結(jié)核診斷有幫助。

[返回]19 鑒別診斷

肺結(jié)核與呼吸系統(tǒng)許多疾病的臨床表現(xiàn)和X線檢查有相似之處。鑒別診斷要依靠病史，體征，必要的化驗(yàn)檢查和X線檢查全面分析。肺結(jié)核須與下列疾病鑒別：

19.1 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎常有慢性咳嗽、咳痰、反復(fù)發(fā)作，但無(wú)明顯全身癥狀，肺底可有濕啰音。X線可見(jiàn)紋理增粗和肺氣腫征象。

19.2 大葉性肺炎

大葉性肺炎起病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰、白細(xì)胞增高，分類以中性粒細(xì)胞為主，X線見(jiàn)病變密度一致，吸收亦遠(yuǎn)較結(jié)核快。

19.3 支原體肺炎和病毒性肺炎

支原體肺炎和病毒性肺炎在X片常需和浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別，但吸收較結(jié)核快，病灶多在2～3周內(nèi)完全吸收，發(fā)熱和呼吸道癥狀持續(xù)時(shí)間也較結(jié)核為短，病后1～2周時(shí)血清冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)以及特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性有助診斷。

19.4 支氣管擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張患者往往從幼年發(fā)病，慢性咳嗽，咳大量膿痰、咯血等。X線檢查無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，可見(jiàn)下葉肺紋理增粗，有時(shí)伴有支氣管周圍炎癥或所謂“卷發(fā)影”。支氣管碘油造影和痰液檢查可確診。

19.5 肺癌

周圍性肺癌和結(jié)核球的鑒別是：結(jié)核球邊緣多整齊，周圍常有播散的病灶，病灶本身常有鈣化，斷層可見(jiàn)小透明區(qū)，腫塊常在4cm以下，病變多靜止。而肺癌的邊緣常呈毛刺狀，密度較勻，周圍缺少播散灶，一般病變無(wú)鈣化，在觀察中常有不斷增大。

19.6 肺膿腫

肺膿腫的特點(diǎn)為咳大量帶臭味的膿性痰。常為一個(gè)膿腔，膿腔周圍肺的炎癥較顯著，無(wú)纖維化或其他增生性病灶，病程稍長(zhǎng)可發(fā)生杵狀指。肺結(jié)核空洞的痰量不多，不呈膿性，病變多呈多發(fā)性小空洞或空洞外形不規(guī)則。痰結(jié)核菌陽(yáng)性。

19.7 影像呈浸潤(rùn)表現(xiàn)的肺結(jié)核鑒別

影像呈浸潤(rùn)表現(xiàn)的肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲(chóng)病等感染性肺疾病相鑒別。細(xì)菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細(xì)胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病常有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽(yáng)性，抗炎、抗結(jié)核治療無(wú)效，抗真菌治療有效；肺寄生蟲(chóng)病患者常有在流行地區(qū)居住史，食污染食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲(chóng)卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。^[1]

19.8 肺結(jié)核球鑒別

肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥等相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉、毛刺，多無(wú)衛(wèi)星病灶，患者痰中可找到瘤細(xì)胞，經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小；肺錯(cuò)構(gòu)瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見(jiàn)，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見(jiàn)單獨(dú)血供，可確診。^[1]

19.9 血行播散性肺結(jié)核鑒別

血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別。肺泡細(xì)胞癌患者多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰中檢查可查到癌細(xì)胞，經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢常能確診；肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過(guò)敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆?？芍\斷，確診通常依靠經(jīng)皮肺組織活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查；彌漫性肺間質(zhì)病患者病史較長(zhǎng)，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內(nèi)中帶較多，患者未并發(fā)感染時(shí)，多無(wú)發(fā)熱，低氧血癥明顯，確診通常需肺活檢病理檢查。^[1]

19.10 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核鑒別

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無(wú)結(jié)核中毒癥狀；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結(jié)腫大；結(jié)節(jié)病是原因不明的全身性肉芽腫疾病，影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性，Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查或超聲內(nèi)鏡檢查并病理檢查。^[1]

19.11 肺結(jié)核空洞鑒別

肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不規(guī)則，空洞內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起，空洞周圍無(wú)衛(wèi)星灶，空洞增大速度較快；肺囊腫為肺組織先天性異常，多發(fā)生在肺上野，并發(fā)感染時(shí)，空腔內(nèi)可見(jiàn)液平，周圍無(wú)衛(wèi)星灶，未并發(fā)感染時(shí)可多年無(wú)癥狀，病灶多年無(wú)變化；囊性支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。^[1]

19.12 結(jié)核性胸膜炎鑒別

^[1]

結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。胸腔積液診斷的一項(xiàng)必要工作是鑒別是滲出液（來(lái)自侵及胸膜的疾病或?qū)е卵芡ㄍ感栽黾雍突蛐厍涣馨突亓鳒p少的疾病）還是漏出液（起因與正常胸膜系統(tǒng)胸內(nèi)流體靜力壓和膠體滲透壓的紊亂），其鑒別目前仍采用Light標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)胸液（PF）、血清乳酸脫氫酶（LDH）和總蛋白。如果符合下列一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，胸液可能是滲出性的：

a） PF的蛋白／血清蛋白比值>0.5；

b） PF的LDH/血清LDH比值>0.6；

c） PF的LDH> 2/3正常血清LDH上限。

胸腔積液脂質(zhì)和膽固醇的測(cè)量一般用于懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的診斷。當(dāng)胸腔積液總甘油三酯（TG）>110 mg/dL，胸腔積液TG/血清TG>1，胸腔積液膽固醇／血清膽固醇<1時(shí)，可診斷乳糜胸。胸腔積液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。心源性胸腔積液、肝性胸腔積液和腎性胸腔積液，臨床上積液多為雙側(cè)，有原發(fā)病病史，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，胸水密度1.016，蛋白含量<30 g/L，通常為漏出液，原發(fā)病好轉(zhuǎn)后胸水很快吸收。腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤，患者常有劇痛，胸水多為血性，胸水瘤細(xì)胞及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。肺炎旁胸腔積液患者有感染史，抗感染治療后胸水很快吸收。

19.13 肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別

非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核病。多繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、矽肺和肺結(jié)核病等慢性肺病，也是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染或獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的常見(jiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)臨床癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等。胸片可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn)。病變多累及上葉的尖段和前段。但亦約有20%～50%的病人無(wú)明顯癥狀。痰抗酸染色涂片檢查陽(yáng)性，無(wú)法區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，只有通過(guò)分枝桿菌培養(yǎng)菌型鑒別方可鑒別。其病理組織學(xué)基本改變類似于結(jié)核病，但非結(jié)核分枝桿菌肺病的組織學(xué)上改變以類上皮細(xì)胞肉芽腫改變多見(jiàn)，無(wú)明顯干酪樣壞死。膠原纖維增生且多呈現(xiàn)玻璃樣變，這是與結(jié)核病的組織學(xué)改變區(qū)別的主要特點(diǎn)。目前尚無(wú)特效治療非結(jié)核分枝桿菌肺病的化學(xué)藥物和標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，且多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥，故主張抗結(jié)核藥物與其他抗生素聯(lián)合使用，方案中藥物以3種～5種為宜，一般情況下，非結(jié)核分枝桿菌肺病在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后仍需繼續(xù)治療18個(gè)月～24個(gè)月，至少12個(gè)月，與肺結(jié)核化療方案明顯不同。^[1]

[返回]20 肺結(jié)核的治療

20.1 針灸治療

針灸治療：以肺俞、百勞、大椎、孔最、足三里、膏肓、太淵等穴為主，針用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉手法。對(duì)咯血者，配孔最、尺澤；胸痛者，配俞府、云門、內(nèi)關(guān)、章門、支溝、列缺，其中列缺穴向拇指方向斜刺；食欲不振，配中脘，足三里；盜汗，配合谷、復(fù)溜、百勞、陰郄；咳嗽配天突、尺澤、大杼、列缺；失眠配神門，三陰交；遺精配三陰交、氣海、腎俞等穴。另外，治療本病須結(jié)合抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)患者要注意營(yíng)養(yǎng)和休息^[2]。

20.2 支持療法

適當(dāng)休息，凡有高熱、大咯血、自發(fā)性氣胸及心肺代償功能不全的患者，應(yīng)臥床休息，待病情改善后，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)；一般患者在治療中不必停工休息，只需加強(qiáng)休息，減輕體力活動(dòng)，注意營(yíng)養(yǎng)。

20.3 對(duì)癥療法

如止咳祛痰治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

20.4 抗結(jié)核藥物治療

抗結(jié)核藥物治療即基礎(chǔ)治療或化療。 以早治、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程為原則。80年代初期我國(guó)提出7種主要抗結(jié)核藥物：異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、氨硫脲。以后又研制出許多抗結(jié)核新藥。

20.4.1 （1）化療原則

早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

20.4.2 （2）化療方法

頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監(jiān)督（督導(dǎo)）治療（DOT或DOTS）

20.4.3 （3）常用藥物

常用殺菌藥中異煙肼、利福平為全殺菌藥，鏈霉素、吡嗪酰胺為半殺菌藥。常用抑菌藥如對(duì)氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、氨硫脲（見(jiàn)表7-3-3）。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那霉素、力排肺疾、氟氧沙星、環(huán)丙沙星等。復(fù)合藥中如衛(wèi)肺特與衛(wèi)肺寧。

①異煙肼（INH）：為抗結(jié)核首選藥，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外和代謝旺盛或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺滅作用。成人200～300mg/d，兒童10mg（/kg·d），1次頓服或分3次服。對(duì)結(jié)核性腦膜炎和急性粟粒性肺結(jié)核等急性血行播散性結(jié)核，可增加劑量或靜脈給藥。間歇療法劑量600～800mg/d。主要副作用：眩暈，周圍神經(jīng)炎、肝功損害、皮疹、發(fā)熱、精神失常。

②鏈霉素（SM）：為最早發(fā)現(xiàn)的抗結(jié)核藥，對(duì)中性或堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有較強(qiáng)的殺菌作用。成人750mg/d，兒童15～20mg/（kg·d），一次肌內(nèi)注射。鞘內(nèi)給藥，無(wú)論成人或兒童，按每次1mg/kg計(jì)算。副作用有眩暈，聽(tīng)力減退、口周麻木、過(guò)敏性皮疹等。孕婦應(yīng)用后可引起胎兒潛在性鏈霉素中毒。

③利福平（RFP）：對(duì)結(jié)核桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用，但易產(chǎn)生耐藥性，故不宜單獨(dú)應(yīng)用，成人450～600mg/d，兒童10～20mg/（kg·d），早餐前1h空腹頓服。間歇療法600～900mg/d。主要副作用為肝毒性，可引起ALT增高、黃疸等；其他常見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)有“流感樣”綜合征、血小板減少性紫癜等。

利福定（RFD）  為利福平衍生物，作用相似或稍強(qiáng)于利福平，副作用小。劑量：成人0.15～0.2g/d，早晨1次空腹服。

④吡嗪酰胺（PZA）：吡嗪酰胺（PZA）在細(xì)胞內(nèi)和酸性環(huán)境下，殺滅結(jié)核菌的作用顯著增強(qiáng)，常用于短程化療。成人1.5～2.0g/d，間歇療法每次2～3g。兒童30～40mg/（kg·d）。主要毒性反應(yīng)是肝臟損害，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能及血中尿酸濃度，本藥可促進(jìn)腎小管對(duì)尿酸的再吸收，引起高尿酸血癥。偶見(jiàn)發(fā)熱、皮疹及胃腸道反應(yīng)。肝功能不良者及3歲以下小兒禁用。

⑤乙胺丁醇（EMB）：對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用。成人0.75～1.0g/d，或25mg/（kg·d），分1～2次服，2個(gè)月后改為15mg/kg，間歇療法每次30mg/kg，兒童用量酌減。副作用有球后視神經(jīng)炎，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)每月檢查眼底，還可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)。對(duì)孕婦、兒童及腎功能減退者盡量避免使用。

⑥氨硫脲（TBI）：成人最初20～50mg/d，以漸增至100mg。兒童2～4mg/（kg·d），分3次服用。常見(jiàn)副作用為胃腸道癥狀，肝、腎損害，骨髓抑制等。肝、腎疾病患者，糖尿病、貧血患者忌用。

⑦對(duì)氨水楊楊楊酸楊酸鈉：成人8～12g/d，兒童300mg/（kg·d）分2～3次飯后服。最常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，對(duì)肝損害亦不能忽視。為減少胃腸道反應(yīng)可加服碳酸鈉或氫氧化化鋁。

⑧抗結(jié)核新藥：利福霉素類衍生物：80年代后發(fā)現(xiàn)了利福霉素的衍生物138種，目前利福布汀、利福噴汀、長(zhǎng)效利福霉素等已用于臨床試驗(yàn)治療。吡啶酮類或喹諾酮類或氟喹諾酮類藥物如氧氟沙氟沙氟沙星、丙諾氟沙星、司氟沙星、培氟沙星、乙胺沙星等對(duì)結(jié)核菌均有一定抗菌活性。新型大環(huán)內(nèi)酯藥物如δ-氧甲基紅霉甲基紅霉素、羅紅霉素、阿參紅霉素等，β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/克拉維酸鉀、替卡西林/克拉維酸鉀等，氨基糖甙類的阿米卡星等均對(duì)結(jié)核菌有不同程度的抗菌活性。

20.4.4 （4）標(biāo)準(zhǔn)化療方案

應(yīng)當(dāng)遵守標(biāo)準(zhǔn)化療方案的原則，即標(biāo)準(zhǔn)化療方案應(yīng)由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥，全程必須用兩種全殺菌藥（HR），如HRZ／HR。我國(guó)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行衛(wèi)生部審定《全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)》推薦的國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）推薦的治療方案見(jiàn)表1。

②衛(wèi)生部審定推薦的國(guó)家統(tǒng)一方案：

A.初治涂陽(yáng)及初治涂陰培陽(yáng)病例：a.2HS（E）RZ/4HR；b.2S（E）HRZ/4H₃R₃；c.2HS（E）RZ/4HR（全程隔天用藥）；d.2HSP（E）/10HP（E）（用于R供應(yīng)困難時(shí)）。

B.復(fù)治涂陽(yáng)病例：a.初治不規(guī)律的復(fù)治涂陽(yáng)病例：2HS（E）RZ/4HR（同初治涂陽(yáng)方案中的A，療程結(jié)束痰菌未轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)延長(zhǎng)2個(gè)月，仍未陰轉(zhuǎn)，采用下述復(fù)治方案。b.初治規(guī)律失敗病例：2HSR2E/6HRE（全程隔天用藥）。c.慢性排菌者（慢性傳染源）：指用上述方案多次治療痰菌仍陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用敏感藥物與備用藥物組成方案，療程應(yīng)延長(zhǎng)以8～10個(gè)月為宜。

C.初治涂陰與涂陰培陰病例：其中粟粒性肺結(jié)核與有空洞病例，采用初治涂陽(yáng)病例方案，其余初治涂陰與涂陰培陰病例采用下述方案：a.2HSRZ/2H₂R₂；b.2HRZ/2HR。

20.5 糖皮質(zhì)激素療法

適應(yīng)證為急性血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、多發(fā)性結(jié)核性漿液膜炎、結(jié)核性漿膜炎大量積液或中毒癥狀重者、肺結(jié)核頑固性咯血、結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)如Poncet關(guān)節(jié)炎與結(jié)核結(jié)節(jié)性紅斑。用法必須在有效抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，加用潑尼松口服，開(kāi)始30～40mg／d，逐漸減量，療程4～8周。

20.6 中西醫(yī)結(jié)合治療

抗結(jié)核藥物加用中醫(yī)辨證施治。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，在治療上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?？筛鶕?jù)不同病期表現(xiàn)辨證施治。

20.7 免疫療法

結(jié)核病的免疫治療是非特異性的，對(duì)那些免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)不正常，確有細(xì)胞免疫功能低下，單純合理化療效果不佳者可考慮應(yīng)用免疫治療，如轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、免疫核糖核酸等。耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者，用抗結(jié)核藥物加免疫增強(qiáng)劑，如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。

20.8 局部治療

抗結(jié)核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結(jié)核與淋巴支氣管瘺。

20.9 外科治療

外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗(yàn)，有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。

1993年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，提出切合目前臨床實(shí)際肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證。

空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個(gè)月），空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例；②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無(wú)效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證：①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性，咯血者；②結(jié)核球不能除外肺癌者；③結(jié)核球直徑＞3cm，規(guī)則化療下無(wú)變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

毀損肺手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者；②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無(wú)效者；④不能排除縱隔腫瘤者。

大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①24h咯血量＞600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者；⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者；⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。

20.9.1 肺切除術(shù)前準(zhǔn)備

20.9.1.1 （1）胸部X線檢查

這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù)。要收集發(fā)病后所有X線胸片動(dòng)態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無(wú)播散，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)的X線胸片了解有無(wú)新鮮病變是否出現(xiàn)；X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對(duì)肺功能有較大影響，必要時(shí)術(shù)前CT檢查更好顯示小病變。

20.9.1.2 （2）痰結(jié)核菌及耐藥性試驗(yàn)

了解結(jié)核是否在活動(dòng)期，對(duì)大量排菌病人，術(shù)中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術(shù)前后的用藥。

20.9.1.3 （3）鑒別診斷

主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結(jié)核及癌都存在。還有毀損肺，當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū)，其病因除結(jié)核外，還有支氣管擴(kuò)張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結(jié)核菌陰性，對(duì)側(cè)又沒(méi)有播散病灶，就可能不是結(jié)核?？山?jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別。

20.9.1.4 （4）肺功能檢查

了解病人的肺功能能否忍受手術(shù)，即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊，以及術(shù)后余肺功能能否維持適當(dāng)?shù)?a target="_blank" >生活質(zhì)量及工作能力，這須結(jié)合切除病變考慮。最可靠而簡(jiǎn)單的方法是最大通氣量（或第1秒最大呼氣量），如預(yù)計(jì)值＞80%，可認(rèn)為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。如＞60%要綜合考慮能否手術(shù)，＜40%認(rèn)為是禁忌證。

20.9.1.5 （5）心功能檢查

肺結(jié)核手術(shù)患者年齡一般不大，心功能有問(wèn)題的不多。但對(duì)高齡、重癥者，須檢查有無(wú)隱匿性心血管病變，如有高血壓、動(dòng)脈硬化，或心肌、冠狀動(dòng)脈病變等。

20.9.1.6 （6）肝腎功能檢查

抗結(jié)核藥有的影響肝功，須待治愈后再手術(shù)。

20.9.1.7 （7）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血

重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的，術(shù)前要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并糾正貧血；長(zhǎng)期臥床的要適當(dāng)下地活動(dòng)鍛煉。術(shù)中要常規(guī)備血，出血量多時(shí)要輸血。

20.9.2 肺切除手術(shù)方式的選擇

肺切除的手術(shù)原則是盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術(shù)操作與治療非結(jié)核性病變的手術(shù)無(wú)多大差別。肺切除按切除組織多少，可分為病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段復(fù)合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側(cè)肺部分切除等幾種，各種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及適應(yīng)范圍。具體手術(shù)類型的選擇要根據(jù)X線影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況決定。

20.9.2.1 （1）病灶挖出

常用于近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤的治療，結(jié)核治療不用本法。病灶挖出主要應(yīng)用在肺良性病及結(jié)核灶不能鑒別時(shí)，術(shù)間先挖出病變送病理冰凍檢查，如肯定為結(jié)核則要擴(kuò)大切除。

20.9.2.2 （2）楔形切除

在肺結(jié)核治療上應(yīng)用的機(jī)會(huì)也很少，只適用于小的結(jié)核球及1cm以下的結(jié)核病灶。一般情況下，結(jié)核主病灶周圍的衛(wèi)星灶不易切干凈，甚至出現(xiàn)在切緣中，易發(fā)生并發(fā)癥。

20.9.2.3 （3）肺段切除

適用于局限性殘余空洞及纖維干酪樣病變。在較有效的抗結(jié)核藥應(yīng)用后，結(jié)核病變常較局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖后段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大，解剖變異較多，不易分出而且病變多為排菌的空洞，一般都主張做“干凈”的肺葉切除。

20.9.2.4 （4）肺葉切除

病變局限于1個(gè)葉內(nèi)的做肺葉切除術(shù)；累及同側(cè)肺的幾個(gè)肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除，多葉或肺葉加肺段切除術(shù)。這是目前最常用的手術(shù)方式，可以較徹底切除病變，又保留足夠的健康肺組織。手術(shù)操作較肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣、出血等問(wèn)題。結(jié)核病變的擴(kuò)散以支氣管途徑常見(jiàn)，直接跨葉的很少，因此病灶破裂的危險(xiǎn)性不大。只要余肺健康，即使右中下葉或上中葉雙葉切除后，殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段，左上尖后段加下葉尖段切除。這類切除因有2個(gè)支氣管殘端，多處肺破損面，留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱，手術(shù)并發(fā)癥率最高，盡量少用這種切除方式。

20.9.2.5 （5）全肺切除

一側(cè)毀損肺，有持續(xù)痰菌陽(yáng)性，反復(fù)咯血或繼發(fā)感染的病例，應(yīng)做全肺切除術(shù)。上葉和下葉肺切除后，若僅留存中葉，術(shù)后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液，也應(yīng)考慮全肺切除術(shù)。從手術(shù)操作上說(shuō)并不太困難，但因處理一側(cè)肺動(dòng)靜脈總干，如有損傷危險(xiǎn)性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側(cè)毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側(cè)又因有陳舊病灶，功能已有一定減退的，術(shù)后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴(yán)重至需全肺切除，對(duì)側(cè)常有播散病灶，要仔細(xì)估計(jì)對(duì)側(cè)病變的情況，必須病變穩(wěn)定、有相當(dāng)正常的肺功能。因全切術(shù)后縱隔移位，留下的一側(cè)肺體積增大，會(huì)有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動(dòng)脈高壓，肺心病。因此有的主張?jiān)谌吻谐笸诨?a target="_blank" >后期加胸廓成形術(shù)，多數(shù)人不主張?jiān)诜吻谐g(shù)后同期常規(guī)做胸廓成形術(shù)。肺切除術(shù)后遺留的殘腔，一般無(wú)癥狀，多數(shù)在幾周或幾個(gè)月后消失。只對(duì)少數(shù)病例在上葉切除后，余肺葉較小或也有結(jié)核病灶，粘連嚴(yán)重，難以松解時(shí)才考慮做局部胸廓成形術(shù)：切除第2～4肋骨的后外側(cè)段，保留前段，以避免前胸壁內(nèi)陷畸形。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術(shù)：在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內(nèi)殘腔變?yōu)樾啬ね馇?，滲血可潴留在此腔內(nèi)，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過(guò)度膨脹。

20.9.2.6 （6）雙側(cè)肺切除

如雙側(cè)有局限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側(cè)切除。雙側(cè)同時(shí)肺切除，適應(yīng)證為患者體質(zhì)好，肺功能好，切除范圍為一側(cè)1葉加對(duì)側(cè)1～2段。同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦，也避免術(shù)后未切除一側(cè)的病變惡化或播散。但術(shù)后處理較困難，雙側(cè)均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙側(cè)肺切除的適應(yīng)證已經(jīng)很少。多選擇較安全的雙側(cè)分期手術(shù)，一側(cè)術(shù)后如恢復(fù)良好，在3～6個(gè)月后對(duì)側(cè)再手術(shù)，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復(fù)慢。

20.9.3 肺結(jié)核肺切除術(shù)后處理

除一般胸部大手術(shù)后處理，如生命體征的監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)等外，肺結(jié)核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問(wèn)題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。

肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復(fù)胸腔的生理負(fù)壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿胸腔，殘腔不再存在，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：①術(shù)間引流管應(yīng)放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過(guò)早拔除，液體就不能充分排出。②術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，采取前俯后仰，左右搖動(dòng)等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出。③防止引流管過(guò)長(zhǎng)、扭曲、被壓或脫出至皮下。經(jīng)常X線檢查，如見(jiàn)引流管位置不合適，與液氣腔隔開(kāi)，可適當(dāng)拔出或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整，必要時(shí)加低負(fù)壓吸引。④請(qǐng)患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根據(jù)引流排氣持續(xù)時(shí)間而定，拔管指征：①胸內(nèi)已無(wú)氣體排出，引流液漸減少至消失；②引流管在水封瓶中的水柱已無(wú)波動(dòng)；③X線檢查余肺已膨脹，無(wú)積液及氣體，或液氣已與引流管隔開(kāi)，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續(xù)漏氣，放置時(shí)間可以延長(zhǎng)數(shù)天。余肺切除放引流管（常在前上胸），主要目的在了解并調(diào)節(jié)胸內(nèi)負(fù)壓，術(shù)畢即夾住，后短暫放開(kāi)觀察胸內(nèi)壓力或放出氣體、液體。

20.9.4 肺切除術(shù)后并發(fā)癥

除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術(shù)并發(fā)癥外，與肺結(jié)核有特殊關(guān)系的并發(fā)癥有：

20.9.4.1 （1）結(jié)核病灶管狀播散

因結(jié)核病手術(shù)的多為有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時(shí)、不充分，容易引起病變播散。術(shù)后因疼痛等種種原因不能排痰，也有類似的危害。結(jié)核播散常與支氣管胸膜瘺同時(shí)存在，帶菌的分泌物很容易經(jīng)瘺口吸入同側(cè)余肺或?qū)?cè)肺，一般結(jié)核細(xì)菌侵入肺部后，數(shù)周才在肺部出現(xiàn)陰影。手術(shù)及支氣管胸膜瘺所致病灶，常導(dǎo)致混合感染，病人很快出現(xiàn)高熱等中毒癥狀，咳嗽、排黃痰、痰中易查到結(jié)核菌。X線胸片上見(jiàn)到散在片狀浸潤(rùn)陰影，且進(jìn)展很快。治療上要積極給各種抗結(jié)核藥及一般抗生素。預(yù)防重點(diǎn)在于要選擇在病變相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù)；術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核藥物治療控制排菌量；排菌患者須用氣管雙腔插管；術(shù)中加強(qiáng)吸痰，術(shù)后促進(jìn)排痰等。

20.9.4.2 （2）支氣管胸膜瘺

對(duì)于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無(wú)須特殊治療較易愈合。重點(diǎn)在于支氣管殘端內(nèi)膜結(jié)核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變所致的胸膜瘺，前者常在術(shù)后早期出現(xiàn)，后者發(fā)生時(shí)間較晚。肺切除術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)胸腔引流管持續(xù)漏氣超過(guò)10～14天，應(yīng)懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺?？p合技術(shù)缺陷所致瘺的表現(xiàn)：術(shù)后引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血、氣短，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現(xiàn)空腔或同時(shí)有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴(kuò)大。胸腔很快感染，經(jīng)胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，很快咳出藍(lán)色痰，或從支氣管內(nèi)注入造影劑，出現(xiàn)在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時(shí)有氣體進(jìn)出，也有痰液進(jìn)入胸腔（多已成膿腔），感染不易控制。

治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負(fù)壓吸引，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈，殘腔持續(xù)存在，應(yīng)改為開(kāi)放引流。在病變穩(wěn)定感染控制后，行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔。

感染引起的瘺要注意預(yù)防：①病變治療至相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù)。②掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)估計(jì)藥物無(wú)法治愈的病變，不要拖延過(guò)久，致藥物都發(fā)生耐藥性后才轉(zhuǎn)外科，保留一二種有效的抗結(jié)核藥術(shù)后應(yīng)用。③大量排菌的病人術(shù)前纖支鏡檢查，了解準(zhǔn)備切斷處支氣管有無(wú)結(jié)核病變。④病變較廣，且有一定活動(dòng)性患者。盡量避免行肺段切除及復(fù)合切除。⑤手術(shù)時(shí)注意支氣管殘端不要留得太長(zhǎng)，適當(dāng)縫蓋，別撕破病灶污染胸腔。采取適當(dāng)措施，避免殘腔形成（如適當(dāng)固定余肺，使其形態(tài)與胸腔更相適應(yīng)，胸膜外剝離，使壁層胸膜貼在肺表面，把殘腔留在胸膜外，靠血性滲出物充填，最后吸收機(jī)化等）。⑥術(shù)后盡快使余肺膨脹，消滅殘腔，壁層臟層胸膜粘連，即使支氣管殘端有感染，也可用藥物控制，不至于破開(kāi)，形成空腔，影響瘺口愈口。

20.9.4.3 （3）肺切除殘腔形成

這是各種疾病肺切除后都能遇到的問(wèn)題，但對(duì)結(jié)核手術(shù)后更有意義。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘺不斷漏氣的表現(xiàn)。

全肺切除后術(shù)側(cè)胸腔由膈肌上升，縱隔移位，肋間隙狹窄而縮小，最后胸內(nèi)的液體機(jī)化，使殘腔消失。肺部分切除后也有類似改變，因此只剩下1個(gè)上葉或頂區(qū)肺，也常能填滿胸腔。但如由于某種原因，其他使胸腔縮小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨脹，或體積太小，就會(huì)形成殘腔，如果肺沒(méi)有持續(xù)漏氣，大部分殘腔經(jīng)過(guò)處理都會(huì)消失，有的腔中有滲液，后滲液吸收，胸膜粘連腔消失。如胸穿或閉式引流氣抽不完，殘腔持續(xù)存在，就有支氣管胸膜瘺存在的可能，在證實(shí)診斷后，按上述各種方法處理。

殘腔的預(yù)防：術(shù)后保持引流管通暢，把氣體液體引出；注意排痰，保持呼吸道通暢，使肺盡快膨脹；在術(shù)間如發(fā)現(xiàn)余肺體積較小，無(wú)法填滿，及時(shí)行膈神經(jīng)壓榨術(shù)，使膈肌上升，或在術(shù)后再加人工氣腹把膈肌頂上；或在術(shù)間剝離壁層胸膜把胸膜內(nèi)腔改為胸膜外腔。

20.9.4.4 （4）術(shù)后膿胸

支氣管瘺幾乎無(wú)例外的合并膿胸，感染可為結(jié)核性、非結(jié)核性或混合性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛，如胸內(nèi)膿液多，有呼吸困難。有瘺的咳嗽頻頻，咳出膿性痰。治療：在早期全身用藥及支持療法外，徹底抽膿或放引流管排膿后，感染控制、肺膨脹，殘腔消失，膿胸可以痊愈，如久治無(wú)效，膿腔持久

20.10 護(hù)理

1.按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，指導(dǎo)患者休息和活動(dòng)。2.按呼吸道隔離常規(guī)，工作人員進(jìn)入病房或與患者接觸，須穿隔離衣、褲、鞋、戴口罩、帽子。與患者接觸后，雙手用肥皂、清水沖洗，必要時(shí)在75％乙醇溶液中浸泡3～5min。3.注意病情變化，如咯血、高熱、呼吸困難等應(yīng)立即通知醫(yī)師。 4.患者用過(guò)的藥杯用含1.5％有效氯的消毒劑浸泡30min，（如為玻璃或搪瓷藥杯亦可高壓蒸氣滅菌或煮沸消毒）1／d；茶壺用高壓蒸氣滅菌每周1次；大小便器用含氯消毒劑（同上）浸泡30min后刷洗備用。5.病室定時(shí)開(kāi)窗2～3／d，每次30～60min；紫外線消毒1～2／d，每次30min；用1.5％有效氯的含氯消毒劑噴灑地面每周1次，擦洗床頭柜及窗臺(tái)1～2／d，每日濕掃床1次。6.嚴(yán)格消毒痰液，痰液、痰缸分別煮沸消毒后，將痰倒入下水道，痰缸用清水刷洗后放入1.5％有效氯的含氯消毒劑50～100ml，并加蓋備用，每日換痰缸1～2次。7.宣傳衛(wèi)生知識(shí)，教育患者不隨地吐痰，咳嗽、噴嚏、大笑或大聲講話時(shí)用手或手帕掩口鼻，外出有痰時(shí)可吐在紙上或痰瓶?jī)?nèi)，帶回病房燒毀或刷洗消毒后再用。對(duì)探視人員進(jìn)行呼吸道隔離教育，接近患者時(shí)要戴口罩。嚴(yán)禁將兒童帶入病房。8.出院患者被褥要經(jīng)日光曝曬8h，對(duì)用過(guò)的器具均應(yīng)消毒后待用。

20.11 復(fù)工標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

病變部分吸收，痰菌連續(xù)陰性3個(gè)月以上，可以恢復(fù)工作。治療過(guò)程中必須按醫(yī)囑定期復(fù)查，完成全療程停止治療后，出現(xiàn)癥狀時(shí)復(fù)查，毋需定期復(fù)查。

20.12 療效考核標(biāo)準(zhǔn)

遵照1981年全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議決定，以痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)為主要指標(biāo)，結(jié)合X線改變和臨床表現(xiàn)，一般可按痰菌、病變、空洞分項(xiàng)判定療效。

20.12.1 結(jié)核菌檢查結(jié)果

以查痰為主，無(wú)痰或兒童可抽胃液，霧化吸入后留痰或取BALF查結(jié)核桿菌，常規(guī)作涂片鏡檢，必要時(shí)作培養(yǎng)。陰轉(zhuǎn)：連續(xù)3個(gè)月痰菌陰性，每月至少查痰1次。陽(yáng)轉(zhuǎn)（復(fù)陽(yáng)）：原來(lái)持續(xù)陰性或已陰轉(zhuǎn)者，連續(xù)2個(gè)月或6個(gè)月的間斷排菌2次者為陽(yáng)轉(zhuǎn)，隨訪過(guò)程中偶爾1次陽(yáng)性不作陽(yáng)轉(zhuǎn)論，尚需繼續(xù)檢查。

20.12.2 病變改變情況（與治前相比）

（1）明顯吸收：病變吸收1／2及以上者。（2）吸收：病變吸收不足1／2者。（3）無(wú)改變。（4）惡化：病變范圍增大或出現(xiàn)新病變者。

20.12.3 空洞改變情況（與治前相比）

（1）閉合（包括瘢痕愈合和阻塞愈合）或消失。（2）縮?。嚎斩雌骄睆娇s小1／2以上者。（3）無(wú)改變：包括空洞平均直徑縮小不足1／2者。（4）增大：空洞平均直徑增加1／2以上者。

20.13 綜合療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床治愈：痰菌連續(xù)陰性（或陰轉(zhuǎn)后持續(xù)陰性），病變吸收或無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，均達(dá)半年以上者；如有空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰性1年以上。（2）顯著有效：痰菌連續(xù)陰性（或陰轉(zhuǎn)后持續(xù)陰性），病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小，均達(dá)3個(gè)月以上者。（3）有效：痰菌持續(xù)陰性，病變明顯吸收、吸收或無(wú)改變，空洞閉合、縮小或無(wú)改變，均達(dá)3個(gè)月以上者。（4）無(wú)效：痰菌和X線均無(wú)改變者。（5）惡化：具備以下一項(xiàng)者：痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)；病變?cè)龆?；空洞增大及（或）出現(xiàn)新空洞。

復(fù)發(fā)：指化療結(jié)束、痰菌陰性、空洞閉合、病灶穩(wěn)定1年后病灶變活動(dòng)、痰菌復(fù)陽(yáng)、或空洞復(fù)張者。

治療失?。褐富煟ǘ袒?個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)化療18個(gè)月）后痰菌仍陽(yáng)性，或病灶增多者。

[返回]21 預(yù)后

由于有效抗結(jié)核藥的應(yīng)用，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，總的說(shuō)來(lái)肺切除的安全性增加，并發(fā)癥率下降，手術(shù)死亡率明顯降低。但由于目前需手術(shù)的多為有空洞、痰菌（＋）、肺功能差，伴有膿胸支氣管胸膜瘺或?yàn)闅p肺的，有相當(dāng)一部分術(shù)后病人有并發(fā)癥，或肺功能差呈呼吸殘廢狀態(tài)，影響恢復(fù)工作及生活質(zhì)量。影響手術(shù)結(jié)果的因素：①重癥病人，肺功能差，痰菌已有耐藥性的，死亡率及并發(fā)癥率均高。②切除范圍大小說(shuō)明病變范圍的不同，全肺及復(fù)合肺切除的效果就較差。③麻醉、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明顯較多；技術(shù)水平不高的醫(yī)師，不管用什么方法縫合，都可能出現(xiàn)支氣管瘺。在經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，支氣管殘端簡(jiǎn)單的間斷縫合近年來(lái)瘺也很少見(jiàn)。術(shù)后管理不佳，會(huì)發(fā)生很多并發(fā)癥，且不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，也會(huì)影響手術(shù)結(jié)果。

1990年全國(guó)抽樣調(diào)查，肺結(jié)核患病率為523/10萬(wàn)，估計(jì)全國(guó)有傳染性肺結(jié)核病人約150萬(wàn)。每年因結(jié)核病死亡接近23萬(wàn)人。全國(guó)受結(jié)核菌感染人數(shù)約3.3億人。在結(jié)核患者中有34.7％是耐藥病人，給治療帶來(lái)困難。而且艾滋病在我國(guó)的傳播和入口大量流動(dòng)等因素都給結(jié)核病控制帶來(lái)新問(wèn)題。

[返回]22 肺結(jié)核的預(yù)防

22.1 控制傳染源

發(fā)現(xiàn)和管理傳染源是結(jié)核病防治工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，為此應(yīng)定期集體肺部健康檢查，實(shí)施登記管理制度。痰涂片陽(yáng)性（涂陽(yáng)）肺結(jié)核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結(jié)核病的根本對(duì)策。初治涂陽(yáng)肺結(jié)核與復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核，是化療的最主要對(duì)象。

22.2 切斷傳播途徑

管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開(kāi)展群眾性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，廣泛宣傳防癆知識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，結(jié)核患者的痰應(yīng)吐在紙上并焚燒，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液（約2h即可滅菌），接觸物直接在陽(yáng)光下曝曬（數(shù)小時(shí)可滅菌）。

22.3 接種卡介苗

接種卡介苗可增強(qiáng)人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。目前我國(guó)規(guī)定出生后即接種卡介苗，陰性者加種。對(duì)少數(shù)民族、邊境居民進(jìn)入內(nèi)陸城市，或新兵入伍時(shí)，必須作結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者接種卡介苗。

22.4 化學(xué)預(yù)防

已感染者選擇性化學(xué)預(yù)防如下：

（1）排菌患者的密切接觸者，如結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性（未種卡介苗）的兒童，強(qiáng)陽(yáng)性的青少年。

（2）兒童、青少年結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)，成年人結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。

（3）非活動(dòng)性肺結(jié)核有下列情況之一者：①長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒素藥物治療者；②放射治療；③胃切除術(shù)前后；④新兵、新學(xué)員結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；⑤結(jié)核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥腎移植的受者有結(jié)核病吏，或有非活動(dòng)性肺結(jié)核；⑦糖尿病合并非活動(dòng)性肺結(jié)核；⑧結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性的硅沉著?。ㄎ危┗颊?。

化學(xué)預(yù)防應(yīng)用異煙肼成人0.3g／d，兒童6～8mg／（ks·d），頓服，療程持續(xù)6個(gè)月。

[返回]23 參考資料

1. ^ [1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).WS 288—2017 肺結(jié)核診斷[Z].2017-11-9.

2. ^ [2] 高忻洙，胡玲主編.中國(guó)針灸學(xué)詞典[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：448.

[返回]治療肺結(jié)核的穴位

• 肩中俞

  哮喘，氣喘，唾血，支氣管炎，喘息，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肩背痛，肩胛神經(jīng)痛，瘰疬，項(xiàng)強(qiáng)，目視不明，視...

• 上杼

  ，瘧疾，咳嗽，喘逆，胸背疼痛，支氣管炎，哮喘，肺結(jié)核，骨蒸潮熱，盜汗，五勞七傷，神經(jīng)衰弱，癲狂，癇...

• 大槌

  ，瘧疾，咳嗽，喘逆，胸背疼痛，支氣管炎，哮喘，肺結(jié)核，骨蒸潮熱，盜汗，五勞七傷，神經(jīng)衰弱，癲狂，癇...

• 大椎

  ，瘧疾，咳嗽，喘逆，胸背疼痛，支氣管炎，哮喘，肺結(jié)核，骨蒸潮熱，盜汗，五勞七傷，神經(jīng)衰弱，癲狂，癇...

• 少陰郄

  ，小兒骨蒸，盜汗，失音，胃脘痛，胃出血，霍亂，肺結(jié)核，局部軟組織損傷，目眩，喉痹，失音不能言，肘臂...

• 更多治療肺結(jié)核的穴位

[返回]治療肺結(jié)核的方劑

• 百合固金湯

  ，對(duì)其適應(yīng)證慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、咽炎以及肺結(jié)核自發(fā)性氣胸之原發(fā)病應(yīng)當(dāng)有一定治療作用，但對(duì)結(jié)核...

• 四生丸

  血熱妄行所致上部出血的常用方劑。現(xiàn)代常用于治療肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張引起的咯血和胃潰瘍吐血屬血熱證者。...

• 十灰散

  方劑?，F(xiàn)代常用于治療上消化道出血、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咯血等屬氣火上逆者。《勞證十藥神書(shū)》方之十灰散...

• 六味地黃丸

  調(diào)節(jié)作用，對(duì)上述各適應(yīng)證有一定治療作用。但對(duì)于肺結(jié)核、腎結(jié)核，因該方劑中只有澤瀉有抗結(jié)核桿菌的作用...

• 健肺丸

  ，為小丸。功能主治：化痰止咳，生津止血。主各型肺結(jié)核。用法用量：每服3g（約30丸），日3次。摘錄...

• 更多治療肺結(jié)核的方劑

[返回]治療肺結(jié)核的中成藥

• 十灰散

  方劑?，F(xiàn)代常用于治療上消化道出血、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咯血等屬氣火上逆者?！秳谧C十藥神書(shū)》方之十灰散...

• 六味地黃丸

  調(diào)節(jié)作用，對(duì)上述各適應(yīng)證有一定治療作用。但對(duì)于肺結(jié)核、腎結(jié)核，因該方劑中只有澤瀉有抗結(jié)核桿菌的作用...

• 云南白藥

  瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。《中華人...

• 三七血傷寧膠囊

  瘡出血；胃及十二指腸潰瘍出血、支氣管擴(kuò)張出血、肺結(jié)核咯血、功能性子宮出血。用法與用量：用溫開(kāi)水送服...

• 云南白藥膠囊

  瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。用法與用...

• 更多治療肺結(jié)核的中成藥

[返回]肺結(jié)核相關(guān)藥物

• 普羅碘銨注射液

  對(duì)碘過(guò)敏者禁用。2.嚴(yán)重肝腎功能減退者、活動(dòng)性肺結(jié)核、消化道潰瘍隱性出血者禁用。3.狀腺腫大及有甲...

• 枸櫞酸乙胺嗪片

  給腎上腺皮質(zhì)激素可減少副作用。（3）對(duì)有活動(dòng)性肺結(jié)核、嚴(yán)重心臟病、肝臟病、腎臟病、急性傳染病應(yīng)暫緩...

• 氨硫脲片

  巴結(jié)結(jié)核、粘膜結(jié)核（如喉結(jié)核、腸結(jié)核）及浸潤(rùn)性肺結(jié)核?！居梅ㄓ昧俊靠诜３扇艘蝗兆畛?5～50mg...

• 注射用硫酸卷曲霉素

  期延長(zhǎng)，血清中可有卷曲霉素蓄積。【適應(yīng)癥】適用于肺結(jié)核病的二線治療藥物，經(jīng)一線抗結(jié)核藥(如鏈霉素、...

• 丙酸倍氯米松粉霧劑

  ）對(duì)本制劑過(guò)敏的病人禁用。（2）活動(dòng)性和靜止期肺結(jié)核患者慎用。【注意事項(xiàng)】（1）因感染引起哮喘加劇...

• 更多肺結(jié)核相關(guān)藥物

[返回]古籍中的肺結(jié)核

• 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：[一、醫(yī)方（一）治陰虛勞熱方]5．參麥湯

  初得外感風(fēng)熱，服之出涼汗即愈。兼能退內(nèi)傷之熱，肺結(jié)核者，借之以消除其熱，誠(chéng)有奇效。又善治急性關(guān)節(jié)腫...

• 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：[一、醫(yī)方（六）治肺病方]5．清涼華蓋飲

  肺癰者之準(zhǔn)繩，故錄之以備參觀。西人、東人，對(duì)于肺結(jié)核，皆視為至險(xiǎn)之證。愚治以中藥湯劑，輔以西藥阿斯...

• 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：[一、醫(yī)方（六）治肺病方]3．清金解毒湯

  治肺臟損爛，或?qū)⒊煞伟b，或咳嗽吐膿血者，又兼治肺結(jié)核。生明乳香（三錢）生明沒(méi)藥（三錢）粉甘草（三錢...

• 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：[三、醫(yī)論]63．論肺病治法

  ，日兩次，每次三分之一瓦。蓋阿斯匹林之性既善治肺結(jié)核，尤善退熱，無(wú)論虛熱實(shí)熱，其脈象數(shù)者服之，可使...

• 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：[一、醫(yī)方（六）治肺病方]4．安肺寧嗽丸

  治肺郁痰火及肺虛熱作嗽，兼治肺結(jié)核。嫩桑葉（一兩）兒茶（一兩）蓬砂（一兩）蘇子（一兩炒搗）粉甘草（...

• 更多古籍中的肺結(jié)核

[返回]相關(guān)文獻(xiàn)

• 中藥肺癆寧對(duì)復(fù)治肺結(jié)核病人的免疫調(diào)節(jié)作用摘要：［摘要］目的探討中藥肺癆寧對(duì)復(fù)治肺結(jié)核的免疫調(diào)節(jié)作用。方法將67例復(fù)治菌陽(yáng)浸潤(rùn)型肺結(jié)核病人隨機(jī)分為

• 肺結(jié)核盜汗治驗(yàn)摘要：醫(yī)藥療法辨證施治　　肺結(jié)核俗稱“癆病”，中醫(yī)稱“肺癆”，是由結(jié)核桿菌侵入人體后引起的一種慢性傳染性疾

• 六味地黃湯加味治療80例肺結(jié)核臨床觀察摘要：率高等特點(diǎn)，對(duì)人民健康危害甚大。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱其為：肺癆。臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主

• 肺結(jié)核中醫(yī)診療技術(shù)摘要：干酪壞死和空洞形成等混合存在為特征。本病屬于中醫(yī)肺癆范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)此論述甚詳。如《素問(wèn)·

• 辨證分型治療肺結(jié)核汗癥90例療效分析摘要：白光白，平時(shí)易感冒；盜汗、自汗并見(jiàn)者12例，均為肺癆日久，夜晚、白天汗出不止，形瘦體弱，氣短懶言；陰

• 自擬抗癆療肺丸治療2型糖尿病合并浸潤(rùn)型肺結(jié)核60例臨床觀察摘要：統(tǒng)認(rèn)為陰津虧損，燥熱內(nèi)生是消渴病發(fā)生的基本病理，肺癆的病理為陰虛。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)肥胖是糖尿病重要的誘

• 五倍子治療肺結(jié)核盜汗療效觀察摘要：果。以中醫(yī)中藥的觀點(diǎn)來(lái)看，肺結(jié)核屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的肺癆［2］，其本質(zhì)為陰虛，發(fā)病過(guò)程常因輾轉(zhuǎn)傳變致五臟