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ARNI兼顧降壓與腎臟保護，助力臨床達到CKD合并高血壓患者的治療目標。
2021年腎達人Renal-慢性腎?。–KD）高血壓青年腎科醫(yī)生演講秀項目（以下簡稱“腎達人”）由中關村腎病血液凈化創(chuàng)新聯(lián)盟發(fā)起，其首個環(huán)節(jié)“拜師學藝”于2月開始，到4月圓滿落下帷幕。
通過全國80場小班教學，共有上千名腎達人學員積極參與。課程內容不僅就CKD患者的高血壓管理進行了深度交流，還分享了病例幻燈制作與病例演講的技巧。在我國CKD 3-4期患者中，高血壓患病率超過80%，而在CKD 4-5期患者中，高血壓患病率更是達到了97.5%，可見CKD與高血壓共病率之高。更令人擔憂的是，高血壓是促進CKD進展的高危因素。高血壓持續(xù)損害腎功能，引起靶器官損害，使蛋白尿加重、腎小球濾過率（eGFR）降低、肌酐升高，從而導致CKD進展為終末期腎?。‥SRD）的風險也不斷增加。那么臨床應如何應對相互促進的CKD與高血壓，以延緩CKD進展為ESRD、改善患者預后呢？雙通道，多靶點：第六類降壓藥物超越傳統(tǒng)降壓藥物
今年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）已明確指出：CKD患者收縮壓降低至＜120 mmHg有利于改善其心血管、腎臟、認知以及死亡結局。然而CKD患者的高血壓治療卻困難重重。鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）等傳統(tǒng)降壓藥物固然能起到降壓作用，卻仍有較高的殘余風險。其中CCB缺乏獨立于降壓之外的心腎保護作用，而經(jīng)典藥物RASi雖可一定程度降低心腎事件發(fā)生率，其不良反應卻導致腎臟保護作用受限，因此CKD 3-4期患者需慎用RASi。由以上藥物治療現(xiàn)狀可見，對CKD 3-4期患者的治療而言，兼顧強效降壓和腎臟保護尤為重要，這也成為了目前CKD合并高血壓的治療目標。臨床亟需打破瓶頸、滿足這一治療需求的新型藥物，而血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）正是在這一背景下誕生。ARNI類藥物具有獨特的雙通道作用機制，既能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），也能增強利鈉肽系統(tǒng)。傳統(tǒng)五大類降壓藥物治療均聚焦抑制升壓機制，而ARNI可以通過增強降壓系統(tǒng)，實現(xiàn)血壓管理，從機制上即超越了傳統(tǒng)藥物。沙庫巴曲纈沙坦作為目前唯一上市的ARNI類藥物，其臨床療效得到了諸多循證證據(jù)的支持。早在2010年，沙庫巴曲纈沙坦的首項降壓研究即發(fā)表于The Lancet。其結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦能劑量依賴性降低患者血壓，且效果優(yōu)于RASi（纈沙坦）：在最高劑量下，相比于纈沙坦，沙庫巴曲纈沙坦分別多降低平均坐位收縮壓（msSBP）和平均坐位舒張壓（msDBP）6.1 mmHg和2.7 mmHg。圖1 不同治療組msSBP的變化情況（LCZ696：沙庫巴曲纈沙坦）圖2 不同治療組msDBP的變化情況（LCZ696：沙庫巴曲纈沙坦）沙庫巴曲纈沙坦的強效降壓作用早已被證實，那么其在合并CKD患者中的療效與安全性又如何呢？2015年一項研究探討了沙庫巴曲纈沙坦在伴腎功能不全的日本高血壓患者中的療效和安全性，結果顯示：沙庫巴曲纈沙坦在高血壓合并腎功能不全患者中能有效降低血壓（8周時msSBP和msDBP分別降低20.7 mmHg和8.4 mmHg），平均尿白蛋白/肌酐比（uACR）降低15.1%，且總體安全性、耐受性良好，患者腎功能沒有下降。圖3 沙庫巴曲纈沙坦治療后msDBP與msSBP自基線的平均變化以上研究已證實沙庫巴曲纈沙坦降壓療效優(yōu)于RASi，且在合并CKD患者中同樣能快速降壓，安全性與耐受性均良好。不僅如此，ARNI在腎功能保護方面也有卓越的表現(xiàn)。與單通道降壓的RASi相比，具有雙重機制的ARNI既擴張出球小動脈，也擴張入球小動脈，更能平衡腎血流、改善eGFR，因此在用于CKD 3-4期患者的降壓治療時，具有更好的腎功能保護作用。
臨床研究也證實，在CKD合并高血壓患者中，沙庫巴曲纈沙坦不僅降壓療效優(yōu)于RASi，其腎功能保護作用也優(yōu)于RASi。2018年UK HARP-III研究對比了沙庫巴曲纈沙坦與RASi（厄貝沙坦）對CKD患者的影響。其結果顯示：沙庫巴曲纈沙坦治療可降低uACR達52%，較厄貝沙坦進一步降低9%，且平均收縮壓和舒張壓均顯著下降。圖5 沙庫巴曲纈沙坦與厄貝沙坦對CKD患者uACR的影響沙庫巴曲纈沙坦可在強效降壓的同時保護腎功能，或將成為達到CKD合并高血壓治療目標的一大助力，也將有利于腎臟事件鏈的全程管理，改善患者預后?！?020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》中，ARNI首次獲得推薦作為新型降壓藥物用于夜間高血壓的治療。作為第六大類降壓藥，沙庫巴曲纈沙坦高血壓適應癥今年有望在中國正式獲批，為中國高血壓患者帶來福音。
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