膽石湯解
大柴胡湯(柴胡、黃苓、白芍、半夏、生姜、大棗、枳實、大黃），和解少陽，兼瀉陽明實熱，是源出于小柴胡湯的，然無祛瘀藥相協(xié)濟，不足以深入血分；無通里藥攻下其勢，不足以瀉燥結(jié)，亦不足以緩解上腹部的拘急疼痛。方中大黃，實一藥三用?？梢娊?jīng)方配伍巧妙，耐人尋味。黃老師用大柴胡湯加減，以治膽囊炎膽石癥，亦常獲顯著療效，今舉二例參考。
一、本院學員梁xx，女，二十二歲，患膽囊炎膽石癥已五年，每年反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作住院，經(jīng)使用多種抗菌素及其他利膽消炎中藥治療十余天，病情未見好轉(zhuǎn)。體溫持續(xù)在40°C以上，黃疸指數(shù)72單位，同時伴右上腹肌緊張，膽囊區(qū)有明顯壓痛及反跳痛，口苦、口渴，尿少黃濁，大便六天未解。舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)。診斷為濕熱型膽石癥、阻塞性黃疽并發(fā)感染，遂與濕熱型膽石湯：金錢草1兩、土茵陳1兩、龍膽草5錢、溪黃草1兩、山梔子3錢、石菖蒲3錢、木香5錢(后下）、延胡索3錢、雞內(nèi)金5錢、大黃1兩（后下），服藥后第二天出現(xiàn)腹痛加重，全腹硬滿，高熱不退，煩躁，寒戰(zhàn)一日4~5次，全身晦黃，尿色如茶，舌質(zhì)絳紅，苔焦黃，脈沉細數(shù)，血壓下降等中毒性休克征象，即給予升壓藥物、激素、抗菌素，同時服用膿毒型排石湯：金錢草2兩、土茵陳1兩、龍膽草5錢、柴胡6錢、郁金5錢、姜黃1錢5分、川楝子4錢、延胡索4錢、木香8錢（后下）、大黃1兩（后下）、芒硝8錢（沖服），經(jīng)嚴密觀察治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，第三天隨大便通下，腹痛減輕，其他癥狀亦快然如失，第四天于糞便中排出綠豆大結(jié)石一顆，第七天郁濕化熱癥狀相繼改善后，即改用瘀滯型排石湯：金錢草1兩、土茵陳1兩、威靈仙1兩、郁金5錢、柴胡4錢、姜黃1錢5分、枳殼5錢、小青皮3錢、木香8錢（后下）、大黃5錢(后下)，并配合“總攻”療法，第十天再排出母指頭大及小指頭大結(jié)石共五顆，最大者為2.2x1.5×1.3厘米。經(jīng)X線復(fù)查，結(jié)石影已不明顯，再“總攻”四次，未見再有結(jié)石排出，治愈出院。
二、葉xx，男，五十四歲，間歇性發(fā)作畏寒發(fā)熱，伴右上腹不適、目黃、身黃、尿黃已半年，體查僅有輕度黃疸，上腹無明顯壓痛，白細胞等化驗無明顯改變，氣血不足，舌淡，脈細弱。診斷為瘀滯型膽石癥并慢性膽道感染，入院后，經(jīng)間服瘀滯型與濕熱型排石湯，并配合服用硫酸鎂進行治療，兩周后排出花生米大結(jié)石一顆及大量泥沙樣結(jié)石，此后體溫一直正常，黃疸退盡，腹痛消失，出院至今二年，亦未再發(fā)。
按：瘀滯型膽石湯具有攻堅破積的作用。凡表現(xiàn)為間歇性竄痛，痛有定處，便是有形的瘀滯，必須攻堅破積才能奏效，這是立法處方的依據(jù)。方中姜黃味辛苦而性微溫，為血中氣藥，與郁金性味相仿而行氣止痛作用較強，與郁金同用，足以增強活血行氣通絡(luò)散結(jié)的作用。威靈仙能疏宣五臟，通行十二經(jīng)。重用木香化濕消腫止痛，破滯攻堅，佐以青皮、枳殼利氣，增加行氣消脹之力，使氣機流暢，有助于瘀滯的消除。配合金錢草、土茵陳清利肝膽濕熱藥品使膽汁流暢，有利于膽石排出，柴胡則是肝膽兩經(jīng)的專用藥，味苦辛性微寒，對于肝氣郁滯之胸脅苦滿以及氣血久郁而成寒熱之癥最為適宜，與上藥配伍，而起到調(diào)節(jié)膽道運動功能，抗痙鎮(zhèn)痛的良好效果。
濕熱型膽石湯以清濕熱瀉肝火為主，故清熱退黃疸較好，但攻堅破積之力不足，待郁濕化熱的癥狀基本控制后，即宜改服瘀滯型膽石湯，或兩方間服。膿毒型膽石湯針對肝膽實邪為主，病人寒熱往來，譫語便秘，是少陽、陽明俱病，故重用柴胡，配合川楝子以瀉肝泄熱；大黃、芒硝瀉陽明實熱；仍重用木香溫燥，取其芳香化濁；配合延胡以止痛，故此時病人之舌質(zhì)雖紅絳，舌苔黃厚干燥，但方中大黃、芒硝、川楝子足以瀉熱。本方服后，舌苔多漸化，其余癥狀亦相繼消除。對膿毒型病人，須于方中加入解毒藥，必要時中西醫(yī)結(jié)合治療。據(jù)黃老師體會，膽囊炎膽石癥大多數(shù)屬于里實熱癥，以通為用?？傊C為氣血瘀滯在前，閉而熱者，當以下為主，以清為副；熱而閉者，則以清為主，以下為副。要之，各就其證，因勢利導(dǎo)，治病在于靈活變通。
（麥冠民整理）
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