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常規(guī)的肝臟解剖標記法并不能在肝臟實質(zhì)中界定出相應的肝段，而利用亞甲藍染色技術(shù)可以實現(xiàn)精準肝切除術(shù)，我國解放軍總醫(yī)院肝膽外科蔡守旺（通訊作者董家鴻）將這一研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Surgery 雜志上。

文章納入了 2009 年 2 月到 2012 年 2 月之間，在解放軍總醫(yī)院進行精準肝切除術(shù)的 106 例肝癌患者，手術(shù)通過一種新穎的持續(xù)性亞甲藍染色技術(shù)輔助進行。

具體操作過程如下：

在暴露出 Glisson 鞘后，肝蒂用橡皮筋輕輕抬高，用 20 號導管針插入肝門的門靜脈中，除去針芯，待靜脈血回流確認刺入正確，從遠端注入能夠持續(xù)性染色的亞甲藍，直到目標肝段成功染色。

針除去后，隨后立即結(jié)扎肝蒂以防止注入的亞甲藍溢出（如下圖），在肝臟的表明可見已經(jīng)染上顏色的部分和未染色的部分，肝實質(zhì)的橫斷切除即通過此種標志進行。

圖 1. 肝臟第七段肝癌亞甲基藍輔助精準肝切除術(shù)。A：增強 MRI 顯示門靜脈的右前方（RAP）、腫瘤（T）以及下腔靜脈（IVC）之間的關(guān)系；B：MRI 顯示第七肝段（P7）的門靜脈供血情況以及肝右后下靜脈（IRHV）；C：MRI 顯示第六肝段（P6）的門靜脈供血情況；D：直角鉗鉗夾 Glissonian 鞘的右后部分（RPP）；E：絲帶懸起供應第六和第七肝段的肝蒂；F：第七肝段注入亞甲藍后可見其染色；G：肝臟切面可見肝右靜脈（RHV）以及下腔靜脈（IVC）；H：箭頭所指為第七肝段斷端，第六肝段保留完好；I：在腫瘤和肝實質(zhì)的周圍可見已經(jīng)被亞甲藍所染。

圖 2. 肝臟第六段亞甲基藍輔助精準肝切除術(shù)。A：增強 MRI 顯示腫瘤（T）位于第六肝段；B：MRI 顯示兩條門靜脈供應第六肝段（P6，箭頭）和第七肝段（P7，箭頭）；C：分離肝蒂右后支（RPP，箭頭）和第六肝段的肝蒂分支（P6，箭頭）；D：注入亞甲藍后，肝臟表面可見第六肝段的分布；E：肝臟截斷面可見肝右靜脈（RHV，箭頭）、第六肝段肝蒂分支的截斷面（P6，箭頭）以及肝蒂右后分支（RPP，箭頭）；F：分離第六肝段后可分別出原發(fā)腫瘤（T，黑色）以及衛(wèi)星病灶（T，白色）。由于亞甲藍的作用使得腫瘤周圍的肝實質(zhì)呈現(xiàn)藍色。

這些解剖性肝切除包括 16 例亞肝段切除術(shù)，57 例單肝段切除術(shù)，27 例多肝段切除術(shù)以及 6 例半肝切除術(shù)。

本次研究中，所有患者均能夠通過門靜脈注入亞甲藍，其中 92.5% 的患者能夠?qū)崿F(xiàn)目標切除部位的染色。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 24.5%，平均手術(shù)出血為 360±90 毫升，無圍手術(shù)期死亡病例。

病理顯示手術(shù)切緣陰性。術(shù)后平均隨訪時間為 40 個月，手術(shù)切緣無局部復發(fā)。

肝癌的主要傳播途徑是通過肝段的門靜脈分支，從理論上來說，精準肝切除更為有利。

但是，目前對于精準肝臟切除和非精準肝臟切除對于長期預后的影響仍不明確。原因之一可能是，手術(shù)中對于肝臟解剖性定位不是很明確，并沒有真正做到精準肝切除。

而本方法可以為更準確的達到精準肝切除提供幫助。這種方法也將有助于防止術(shù)后的轉(zhuǎn)移和肝癌的復發(fā)。

理論上講，這種方法可以在肝臟外科得到廣泛應用。在臨床中使用此種方法，本文作者如下建議：

首先，術(shù)前應當取得詳盡的影像學資料，應當包括以下內(nèi)容：腫瘤的位置、腫瘤血管的分支和輪廓、門靜脈解剖上的變化以及要切除的肝蒂和肝門之間的距離和角度。

相比二維 CT，三維重建 CT 使得肝血管解剖上的評估更全面、直觀和立體。此外，術(shù)中超聲可以提供實時的影像支持，特別是確定目標肝門蒂方面更有意義，因此這是一種很有價值的術(shù)中影像。

其次，在某些情況下，要切除的肝段的血供來自幾個不同的門靜脈分支，或者有些腫瘤位于兩個肝段，在這些情況下，肝蒂應該一次性分離清楚，并分別注入亞甲藍。

蔡教授總結(jié)到，注射持續(xù)性染色的亞甲藍后立即結(jié)扎肝蒂，協(xié)助進行解剖性肝段切術(shù)的方法簡單可行，可以指導肝實質(zhì)橫斷切除術(shù)過程中對于邊界的選擇，可提高肝癌患者精準肝臟切除的精度。

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