作者：江一丹
作為一名麻醉醫(yī)師，開顱血腫清除手術(shù)的麻醉，對(duì)于他們來說也許司空見慣了。然而我卻有幸經(jīng)歷了一個(gè)僅僅10個(gè)月大嬰兒的開顱手術(shù)，當(dāng)時(shí)有多么的驚心動(dòng)魄，你可能真的想象不到！
已近午夜12點(diǎn)，夜班神經(jīng)外科的動(dòng)脈瘤夾閉的手術(shù)緊張有序地進(jìn)行著，眼看接近尾聲，大家各自都為術(shù)畢的活動(dòng)，心里打著自己的小算盤。突然，值班手機(jī)清脆的鈴聲響起，我心里咯噔一下，莫非又來急診了？果不其然，電話那頭急切地說，神經(jīng)外科來了一個(gè)10個(gè)月大的嬰兒，顱內(nèi)出血大概有100毫升，備血進(jìn)行中。備血出來后，需要立即急診手術(shù)清除血腫。問我們這邊的手術(shù)是不是快結(jié)束了？要是結(jié)束了，馬上送來病人。放下手機(jī)心里有幾分無奈，可是手上也沒閑著，趕緊收拾這臺(tái)手術(shù)的東西。嘴上也催促臺(tái)上的大夫快些縫合。
送病人回蘇醒室，順便訪視那個(gè)10個(gè)月大的嬰兒。只見那襁褓中的嬰兒，躺在碩大的病床上顯得更渺小了。患兒昏迷不醒，母親已經(jīng)哭得癱軟在地。哪個(gè)孩子不是母親身上掉下來的肉??！非?？梢岳斫饣純耗赣H此刻的心情。父親還算淡定，訴患兒上午10點(diǎn)左右在玩耍時(shí)，突然后仰，頭部磕到了自己的玩具上?？摁[片刻后，就睡著了，到下午兩三點(diǎn)一直未醒，反復(fù)呼叫不醒，才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性。輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院都做不了小兒的開顱手術(shù)，才慕名來我們醫(yī)院。因?yàn)槲覀冡t(yī)院的神經(jīng)外科在當(dāng)?shù)剡€是很有名的。
了解了病情，查看了患兒的CT片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦組織已經(jīng)嚴(yán)重受壓，出血范圍大概占右側(cè)大腦半球的1/3，蝴蝶狀的側(cè)腦室也被折斷了右側(cè)的翅膀?？纯幢O(jiān)護(hù)儀上140/90mmHg的血壓,140-150次/分的心率。我還是猶豫了一下，這個(gè)血壓對(duì)于一個(gè)成年人來說再正常不過了，然而對(duì)于一個(gè)10個(gè)月大的嬰兒來說，實(shí)在太高了。如果是擇期手術(shù)，肯定要求大夫控制在100左右。但是，對(duì)于腦出血，顱內(nèi)高壓的病人顯然是不可能了。反復(fù)跟患兒父親交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了麻醉同意書。
迅速返回手術(shù)室，準(zhǔn)備一次性用品及誘導(dǎo)藥品，雖然是在午夜時(shí)分，本該休息的大腦此時(shí)也在飛速地運(yùn)轉(zhuǎn)著，計(jì)算著每個(gè)藥的誘導(dǎo)量，維持量，氣管導(dǎo)管要選幾號(hào)的，插多深，潮氣量要設(shè)多少，呼吸頻率要設(shè)多少。畢竟嬰兒不是成人的縮小版，而是要按公斤體重計(jì)算藥量的。
一切準(zhǔn)備就緒，患兒也接進(jìn)了手術(shù)間，立即監(jiān)護(hù)吸氧。幸好病房建立了一個(gè)外周靜脈通路，誘導(dǎo)插管還算順利。對(duì)于一個(gè)只有9公斤的嬰兒來說顱內(nèi)已經(jīng)出了近100毫升的血，已經(jīng)占全身血量的20%了。100毫升對(duì)于成年人來說，可能不算什么，而對(duì)于嬰兒來說，必須需要輸血！怎么辦？怎么辦？護(hù)士外周血管的25G留置針肯定是用不上??！無奈之下，我還是做個(gè)中心靜脈穿刺吧！幸好有超聲的引導(dǎo)，再加上平時(shí)穿刺的基礎(chǔ)，號(hào)稱“一針”的我還是非常順利地建立了中心靜脈通路。
關(guān)鍵時(shí)刻，真的是有一條靜脈通路，就可以挽救一條生命??！血壓如此之高，嬰兒的袖帶又不匹配，血壓測量肯定有誤差。而此類病人維持血壓平穩(wěn)又非常關(guān)鍵，于是又做了足背動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測動(dòng)脈壓，穿刺也非常順利，一針見血。
手術(shù)開始，一邊快速地記錄著麻醉單，一邊眼觀六路，耳聽八方。聽著滴滴滴的心跳聲，聽著大夫的手術(shù)進(jìn)程?？粗O(jiān)護(hù)儀上各種監(jiān)護(hù)指標(biāo)的變化，調(diào)節(jié)著麻醉深度。而且，時(shí)不時(shí)地提醒主刀打開硬腦膜之前，一定要告訴我。因?yàn)槿绱烁叩难獕?，是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高而引起的，一旦硬腦膜打開，顱內(nèi)壓驟然下降，血壓也將崩盤，控制不好，甚至可以危及患兒生命。
所以，維持血壓相對(duì)平穩(wěn)是這個(gè)麻醉的關(guān)鍵，也是重中之重。矛盾的是，大量快速補(bǔ)液，對(duì)于這么大的嬰兒來說，也絕對(duì)不是個(gè)好辦法，短的時(shí)間內(nèi)，輸液太多容易造成心衰，肺水腫，腦組織水腫。一旦腦組織水腫，術(shù)后顱內(nèi)壓還會(huì)升高，對(duì)術(shù)后恢復(fù)非常不利。
幸運(yùn)的是，在輸液輸血的同時(shí)，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥，又有動(dòng)脈壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測，血壓一直在掌控之中。其實(shí)，僅僅用幾個(gè)字根本無法形容我當(dāng)時(shí)緊張的心情。要是在白天，還可以尋求幫助，可是夜班真的很無助。我甚至自己當(dāng)時(shí)都能聽到自己咚咚的心跳聲。
比如，打開硬腦膜的一瞬間，我就一手端著升壓藥的注射器，一手握著三通，準(zhǔn)備隨時(shí)給藥。一面又緊盯著監(jiān)護(hù)儀，發(fā)現(xiàn)血壓稍有下降的趨勢，即使當(dāng)時(shí)的血壓還停留在140mmHg,也得推升壓藥。否則，等到血壓掉下去再用藥，可能隨時(shí)都會(huì)崩盤，后果一發(fā)而不可收拾。即使這樣血壓還一度掉到60/70毫米汞柱，幸好用藥時(shí)機(jī)和劑量都把控得不錯(cuò)，血壓及時(shí)回升。因此，關(guān)鍵時(shí)刻，不能給麻醉醫(yī)生丁點(diǎn)兒疏忽的空間。
對(duì)于成年人來說，可能用藥還有個(gè)范圍，多一點(diǎn)兒，少一點(diǎn)，影響不大。而對(duì)于這么一個(gè)只有9公斤的嬰兒來說，多一丟丟血壓可能驟升，少一丟丟又會(huì)血壓持續(xù)下降，必須精準(zhǔn)用藥，做到有的放矢。完全打開硬腦膜后，清出了滿滿一彎盤積血，回頭再看看我手上的注射器，藥量雖然只下去了一點(diǎn)點(diǎn)，而對(duì)于這么小的嬰兒來說已經(jīng)相當(dāng)多了。
血壓維持得一直相對(duì)平穩(wěn)，有驚無險(xiǎn)，手術(shù)歷時(shí)45分鐘結(jié)束。我一顆提到嗓子眼的心也放回了肚子里，長長舒了一口氣，發(fā)現(xiàn)汗水已經(jīng)濕透了衣襟，此時(shí)的我真想躺在地上好好放松一下。
患兒術(shù)后24小時(shí)，72小時(shí)隨訪，恢復(fù)得都非常好，14天后順利出院。
不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩虹。經(jīng)歷了一次驚心動(dòng)魄的小兒開顱手術(shù)后，真的受益頗豐，這也是我成長路上的一座里程碑吧！
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