支氣管痙攣是圍麻醉期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6% ~ 0.8%。一旦發(fā)生嚴(yán)重的支氣管痙攣，如不及時(shí)搶救處理，常因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留致呼吸循環(huán)衰竭而危及患者生命，其死亡率高達(dá)70%，為麻醉醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)。
上期，通過例證和數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣為麻醉醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)。本期，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書中找出相關(guān)內(nèi)容分享給大家，以期提升同仁處理氣道緊急事件的能力、保障患者生命安全。
首先，我們對(duì)圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的原因進(jìn)行分析：
（一）圍麻醉期支氣管痙攣的易發(fā)因素：
1.近期上呼吸道感染：
臨床上哮喘和支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重。正常機(jī)體病毒性上呼吸道感染可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性顯著增高，這種反應(yīng)在感染后可持續(xù)3~4周。因此，這類患者急診手術(shù)需要全麻時(shí)應(yīng)該考慮在誘導(dǎo)前給予適量阿托品或長托寧。
2.吸煙：
長期吸煙者特別是咳嗽、多痰者氣道反應(yīng)性增高。其中大多數(shù)可能不夠支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)肺功能可能會(huì)表現(xiàn)輕微異常。
3.哮喘與支氣管痙攣史：
許多患者自訴哮喘發(fā)作史，該病史預(yù)測(cè)氣道反應(yīng)性疾病并不可靠，這些患者可能需要支氣管激發(fā)試驗(yàn)或肺量計(jì)來明確診斷。但是，如果患者平時(shí)不需要用藥，病史、體檢和肺量計(jì)檢查顯示均無明顯呼吸功能異常，那么麻醉選擇時(shí)只需考慮所用麻醉藥物與麻醉方法不易誘發(fā)支氣管痙攣。對(duì)于支氣管痙攣反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)該決定患者術(shù)前治療藥物，以及術(shù)中與術(shù)后治療方案。
（二）支氣管痙攣的促發(fā)因素：
許多因素，可促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣。如，哮喘兒童、接觸抗原或病毒感染相關(guān)性氣道水腫和炎癥均可誘發(fā)支氣管痙攣。
需要注意的是，氣道阻塞的成人中，變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)不如刺激物反射機(jī)制重要。刺激物誘發(fā)的支氣管收縮，是這些患者麻醉處理時(shí)最值得注意的問題。
支氣管痙攣的誘發(fā)因素很多，圍麻醉期間引起支氣管痙攣發(fā)生的主要誘因有以下幾點(diǎn)：
1.氣管插管不當(dāng)，如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管黏膜、氣管插管過深剌激氣管隆嵴等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素。
2.麻醉深度不夠，如前所述不能有效地抑制氣管導(dǎo)管或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射。
3.藥物選擇不當(dāng)，如采用箭毒、嗎啡或快速輸入低分子右旋糖酐可激惹肥大細(xì)胞釋放組胺。
4.分泌物等對(duì)氣道的刺激。
5.硬膜外阻滯平面過廣（交感神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)相對(duì)興奮）、輸血、體外循環(huán)開放主動(dòng)脈后、手術(shù)刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。
6.受麻醉前手術(shù)患者身體狀況的影響，如ASA分級(jí)高、有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和咽喉部的機(jī)械性操作等，在麻醉期間氣道反應(yīng)亢進(jìn)的發(fā)生率高，從而支氣管痙攣的發(fā)生率將大大增加。
那么，圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的應(yīng)對(duì)策略有哪些？
（一）圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的及時(shí)識(shí)別：
圍麻醉期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為明顯，PetCO2或PaCO2可稍下降，嚴(yán)重者哮鳴音反而減少，PetCO2或PaCO2顯著升高，SpO2或PaO2顯著降低。
（二）圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的鑒別診斷：
1.氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)氣管：
導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管，可能出現(xiàn)氣道壓力顯著增高，氣管導(dǎo)管位于隆凸時(shí)亦可能刺激該部位富含的敏感性刺激物受體，產(chǎn)生反射性支氣管痙攣。這種刺激在臨床上更常見持續(xù)性咳嗽和肌緊張。此時(shí)，給予肌松藥可與支氣管痙攣加以鑒別。
2.導(dǎo)管阻塞：
肺通氣壓力過高亦可能由于氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞，如導(dǎo)管扭曲，分泌物黏稠或氣囊充盈過度。這種阻塞，一般在通氣的吸氣相與呼氣相均可聽見聲音。吸痰管不能通過氣管導(dǎo)管可能提示該診斷，但是亦可能只有通過纖維支氣管鏡才能得以證實(shí)。
3.肺水腫：
肺水腫早期，間質(zhì)液在細(xì)支氣管周圍呈袖帶樣蓄積。一般認(rèn)為該現(xiàn)象是肺充血時(shí)氣道阻力增高的原因?？梢砸鸫Q，主要在呼氣末。需要注意的是，該喘鳴是手術(shù)患者肺水腫的主要早期體征。
當(dāng)發(fā)生肺水腫，必須采取有效治療措施，包括糾正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是擴(kuò)張支氣管。
4.張力性氣胸：
張力性氣胸的臨床體征亦可能類似于支氣管痙攣，而且許多氣胸患者有慢性阻塞性氣道疾病。氣胸的喘鳴，可能是由于病變側(cè)肺容積下降使細(xì)支氣管受壓所致。低血壓和心動(dòng)過速是氣胸的早期體征，可能有助于鑒別。確診和治療，一般依靠胸部X線片或前胸第2肋間大號(hào)針穿刺有氣體逸出。
5.胃內(nèi)容物吸入：
胃內(nèi)容物吸入氣管支氣管亦是支氣管痙攣的原因之一。誤吸物可興奮刺激物受體，導(dǎo)致大氣道收縮。大多數(shù)患者氣道收縮呈自限性，治療目標(biāo)是糾正氣體交換異常。
6.肺栓塞：
一般認(rèn)為，肺栓塞時(shí)喘鳴是由于胺類釋放入周圍氣道所致支氣管收縮。喘鳴音作為肺栓塞的一個(gè)主要體征尚有爭議。
（三）圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防與處理措施：
1.圍麻醉期間支氣管痙攣的預(yù)防措施：
⑴術(shù)前仔細(xì)評(píng)估：
圍術(shù)期患者發(fā)生支氣管痙攣的危險(xiǎn)性，對(duì)于制定合理的麻醉方案很重要，應(yīng)將預(yù)防放在首位。氣道高反應(yīng)性患者術(shù)前戒煙至少1周，也有研究認(rèn)為2周會(huì)有明顯效果。常規(guī)吸氧、抗炎、解痙、平喘治療，預(yù)防和控制呼吸道炎癥。積極改善全身狀況，并選擇最佳時(shí)機(jī)施行手術(shù)。急診患者也要進(jìn)行適當(dāng)處理，改善缺氧狀況。
氣道高反應(yīng)性患者，盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，平面不宜超過T6水平。面罩、鼻導(dǎo)管吸氧應(yīng)列為常規(guī)措施，必要時(shí)應(yīng)吸入純氧。局麻藥中添加1：20萬~ 60萬腎上腺素、靜脈給予類固：醇類激素并輔以一定的鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛均有助于預(yù)防區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生。
防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對(duì)氣道進(jìn)行充分的麻醉?？梢圆捎靡韵路椒ǎ?/span>
⑴全身麻醉誘導(dǎo)前吸入β2受體激動(dòng)藥或應(yīng)用抗膽堿藥是可行的方法；
⑵正確選擇麻醉藥物如應(yīng)用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導(dǎo)及維持，但有過敏性體質(zhì)者應(yīng)慎用丙泊酚，禁用硫噴妥鈉、嗎啡、琥珀膽堿，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，慎用苯磺阿曲庫銨；
⑶插管前靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因（1.5~ 2mg/kg）可減輕氣道反應(yīng)性，但也有資料報(bào)道插管前3分鐘靜脈給予1.5mg/kg利多卡因不能抑制誘發(fā)哮喘患者支氣管收縮，而在插管前15 ~ 20分鐘吸入沙丁胺醇則可有效地抑制；
⑷氣管內(nèi)注入利多卡因可避免引起支氣管痙攣；
⑸插管不宜過深；
⑹全身麻醉要維持足夠的深度；
⑺術(shù)中充分補(bǔ)充晶體液；
⑻避免使用PEEP；
⑼慎用新斯的明，吸痰及拔管時(shí)保持定麻醉深度，也可持續(xù)滴注利多卡因下拔管。
2.圍麻醉期支氣管痙攣的處理：
首先，正確快速地診斷，去除誘因，其次是加壓給氧，以避免缺氧。對(duì)于區(qū)域麻醉，肌松藥有助于鑒別通氣困難是支氣管痙攣引起還是呼吸肌緊張或咳嗽所致。這一點(diǎn)，需要各位同仁一定要掌握好。
另外，下列方法可根據(jù)情況選擇：
⑴通過加深麻醉可以緩解大部分支氣管痙攣，對(duì)于不能緩解的可以靜脈給予或吸入擬交感類藥物和抗膽堿藥；
⑵在使用β受體激動(dòng)藥時(shí)應(yīng)常規(guī)預(yù)備抗心律失常藥如利多卡因；
⑶嚴(yán)重支氣管痙攣不適合高濃度吸入麻醉藥，因?yàn)樗幬锖茈y在氣道中運(yùn)輸，而且在未達(dá)到所需的支氣管擴(kuò)張效果以前可能已出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓；
⑷正確快速推注糖皮質(zhì)激素，最好用氫化可的松琥珀酸鈉100~200mg靜脈注射，但激素的抗感染治療并不能立即減輕癥狀；
⑸伴低血壓者給予麻黃堿，緊急時(shí)腎上腺素0.1mg靜脈注射；
⑹酌情慎用氨茶堿，不推薦和β受體激動(dòng)藥同時(shí)使用，吸入麻醉可以升高血漿中茶堿的濃度，可引起心律失常，必要時(shí)可分次小劑量（每次< 50mg，總量250mg）給予；
⑺調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時(shí)手控通氣；
⑻利多卡因（5mg/kg）霧化吸入可抑制組胺誘發(fā)的支氣管收縮，但其缺點(diǎn)是先有激惹氣道引起氣道張力增高的過程，利多卡因和沙丁胺醇（1.5mg）復(fù)合吸入則可以提供更好的氣道保護(hù)作用，效果優(yōu)于單用利多卡因或沙丁胺醇霧化吸入。
總之，氣道風(fēng)險(xiǎn)、警鐘長鳴，預(yù)防是關(guān)鍵！
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