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腦梗死后為何會(huì)再發(fā)腦出血,他的腦血管到底發(fā)生了什么?
▼本文作者▼


當(dāng)腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi),有一部分病人會(huì)出現(xiàn)很有意思的并發(fā)癥——出血轉(zhuǎn)化。

腦血管因各種病因已經(jīng)發(fā)生了閉塞,腦梗死即出現(xiàn),偏偏在之后的病程中,梗死的責(zé)任血管出現(xiàn)了破裂,又出現(xiàn)了腦出血,這種情況會(huì)讓很多病人很費(fèi)解。

到底為什么同一個(gè)腦梗死的責(zé)任血管,發(fā)生梗死后又出現(xiàn)出血呢?

事實(shí)上,急性腦梗死后再出血(出血轉(zhuǎn)化)是腦梗死自然病程的一部分,也是動(dòng)靜脈溶栓、擴(kuò)容、抗血小板、抗凝等再灌注療法或抗纖療法中常見(jiàn)的并發(fā)癥。

這種情況的發(fā)生預(yù)示著疾病的預(yù)后可能不良。

其發(fā)生的原因常常和靜脈溶栓時(shí)間窗判斷不準(zhǔn)確、口服或皮下肌注抗凝藥物、雙抗血小板等治療相關(guān)。

我們?cè)撛鯓永斫膺@樣一種疾病轉(zhuǎn)歸呢?

今天就一份病例來(lái)和大家一起學(xué)習(xí)下急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診斷與處理。

老劉在4月18日吃完飯后,突然覺(jué)得很暈,暈著暈著時(shí)不時(shí)的還有惡心、嘔吐,他把剛吃的晚飯一點(diǎn)點(diǎn)全都吐了出來(lái)。閉眼、睜眼、平躺、坐位各種體位改變下,都不能有效緩解這種頭暈,就這樣這種癥狀持續(xù)了1個(gè)小時(shí),2個(gè)小時(shí),5個(gè)小時(shí),12個(gè)小時(shí),暈、惡心、嘔吐...癥狀不斷循環(huán)持續(xù)著,沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)。

老劉很倔強(qiáng),很能忍受疾病的痛苦,家人和朋友都勸他去醫(yī)院,而他自己說(shuō)“沒(méi)事,我能挺住?!本瓦@樣他在家的小房間呆了一夜,一夜迷迷糊糊,渾渾噩噩,暈吐了一夜,難受了一夜,第二天精神很差的他,還是被孩子們強(qiáng)行送到了醫(yī)院。

醫(yī)院里,做完頭顱CT掃描成像后,老劉的疾病很快得到了確診,左側(cè)小腦梗死。

 

老劉被收治入病房,經(jīng)過(guò)積極的脫水降顱壓,改善側(cè)支循環(huán),營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng),抗血小板凝集,降脂等治療,癥狀逐漸改善。

在住院治療10天后,老劉在晨起后,再次出現(xiàn)了眩暈癥狀,復(fù)查頭顱CT提示原來(lái)小腦梗死的病灶出現(xiàn)了高密度灶,儼然已經(jīng)出現(xiàn)了出血轉(zhuǎn)化。

在減用抗血小板聚集藥物和活血藥物后,癥狀逐漸消退,延長(zhǎng)住院治療10余天后,老劉的腦梗死后出血轉(zhuǎn)化逐漸好轉(zhuǎn),

01

那么何為出血轉(zhuǎn)化呢?

出血轉(zhuǎn)化是當(dāng)發(fā)生腦梗死后,首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)出血,再次查影像學(xué)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血,或首次查頭顱CT或MRI可以確定的出血性梗死。

02

出血轉(zhuǎn)化的分類

根據(jù)與治療相關(guān)性分為自發(fā)性或繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化

自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化包括,未使用溶栓藥物、血管內(nèi)治療及抗栓或抗凝有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的治療方法而出現(xiàn)的出血。若使用上述藥物或操作后,發(fā)生了出血,則可定義為繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。

基于癥狀學(xué)分類可分為有癥狀性出血轉(zhuǎn)化和無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化,推薦采用NIHSS評(píng)分增加≥4分即癥狀性出血轉(zhuǎn)化。

03

腦梗死出血轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)

文獻(xiàn)匯總數(shù)據(jù)為:自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率大概為7%~29%,其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為1%~2%。

靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率大概為10%~48%,其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率2%~7%。

血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率大概為46.0%~49.5%,其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2%~16%。

04

出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機(jī)制

包括缺血血管床損傷,再灌注損傷、凝血功能障礙、血腦屏障破壞。

05

發(fā)生時(shí)間和轉(zhuǎn)歸

自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)病的時(shí)間一般在發(fā)病后36小時(shí)到1個(gè)月內(nèi),一般發(fā)生在7天內(nèi),而靜脈溶栓出血一般在36小時(shí)內(nèi),有文獻(xiàn)表示約88%的溶栓出血發(fā)生在溶栓后24小時(shí)內(nèi)。

06

出血轉(zhuǎn)化的診斷流程

包括以下步驟:

1. 是否為出血轉(zhuǎn)化?

2. 是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化?NIHSS評(píng)分是否>4分。

3. 出血轉(zhuǎn)化的影像分類。

4. 出血轉(zhuǎn)化的原因?

07

治療原則

其治療原則和自發(fā)性腦出血處置類似。包括穩(wěn)定呼吸、循環(huán)、血壓等。檢測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能情況。注意預(yù)防血腫進(jìn)一步擴(kuò)大和顱高壓形成。

同時(shí)應(yīng)緊急尋找導(dǎo)致出血的原因,和可調(diào)節(jié)方法并進(jìn)行處理,比如血壓控制、凝血功能檢查及抗栓或抗凝藥物用藥情況等。

08

出血轉(zhuǎn)化的重新啟動(dòng)抗栓藥物的時(shí)間

針對(duì)腦梗死預(yù)防和治療,需加用阿司匹林等抗栓藥物,但出血轉(zhuǎn)化的出現(xiàn)不得將此類藥物停用。那么何時(shí)重新啟用該藥物呢?

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦意見(jiàn)為:需要抗栓病人,于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后可開(kāi)始重啟治療,前提為應(yīng)權(quán)衡疾病和藥物的利弊關(guān)系,并密切隨訪顱內(nèi)出血情況。

寫(xiě)在最后



老劉比較幸運(yùn),在積極治療腦梗死后,雖然發(fā)生癥狀性出血轉(zhuǎn)化,但并未留下過(guò)多后遺癥。
 
通過(guò)這個(gè)病例,我們應(yīng)該客觀認(rèn)識(shí)這類疾病的自然病史和轉(zhuǎn)歸。雖然有一部分癥狀性出血轉(zhuǎn)化會(huì)提示疾病的總體預(yù)后不良,在需高度重視此類疾病的同時(shí),對(duì)小的不影響預(yù)后,無(wú)癥狀性的出血轉(zhuǎn)化,我們應(yīng)該科學(xué)對(duì)待,不驚慌、不恐懼,密切觀察、規(guī)范用藥,這才是對(duì)待醫(yī)學(xué)的態(tài)度。
作者介紹

武玉軍

海軍第九〇五醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師

簡(jiǎn)介:從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作10年,缺血性腦卒中介入診療工作8年,擅長(zhǎng)復(fù)雜腦血管病的診斷和治療,對(duì)重癥病人的搶救及康復(fù)也有獨(dú)到的見(jiàn)解。

章悅 主治醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡(jiǎn)介:章悅,男,1981.07出生,1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原上海醫(yī)科大學(xué))七年制,2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作,2011年晉升為主治醫(yī)師,2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。

專業(yè)方向:癲癇,神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。

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