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經過25年的發(fā)展，急性缺血性卒中靜脈溶栓的適用范圍日趨擴大，但各國指南間也出現(xiàn)諸多不同，還有很多問題指南并未提及。本文將實際應用中較常遇到的10個問題進行歸納總結，以供臨床醫(yī)生參考（推薦強度、證據級別定義見文末）。

靜脈溶栓的時間窗是多長時間?

（1）對于持續(xù)時間<4.5 h的急性缺血性卒中患者，建議阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓（推薦強度：↑↑；證據等級：⊕⊕⊕⊕ ；2021歐洲指南）。

（2）建議rt-PA靜脈溶栓（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，60 min輸完；開始時靜脈團注10%，1 min推完）用于仔細篩選的發(fā)病3 h內的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應當對照篩選標準確定患者是否適合靜脈溶栓（推薦強度：Ⅰ；證據等級：A ；2019美國指南）。

（3）建議rt-PA靜脈溶栓（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，60 min輸完；開始時靜脈團注10%，1 min推完）用于仔細篩選發(fā)病3～4.5 h的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應當對照篩選標準確定患者是否適合靜脈溶栓（推薦強度：Ⅰ；證據等級：B-R ；2019美國指南）。

（4）對缺血性卒中發(fā)病3 h內和3～4.5 h的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌證嚴格篩選患者，盡快給予rt-PA靜脈溶栓治療（推薦強度：3 h內：Ⅰ，3～4.5 h：Ⅰ；證據等級：3 h內：A，4.5 h內：B；2018中國指南）。

超出4.5 h能否靜脈溶栓?

對于持續(xù)時間為4.5～9 h（發(fā)病時間明確）且CT或MRI核心/灌注失配的缺血性卒中患者，以及不適合或未計劃機械取栓的患者，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：↑↑；證據等級：⊕⊕；2021歐洲指南）。

醒后發(fā)現(xiàn)的卒中或發(fā)病時間不明者能否溶栓?

（1）對于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被見到正常的時間早于4.5 h以上，MRI DWI-FLAIR失配，并且不適合或未計劃機械取栓，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：↑↑；證據等級：⊕⊕⊕⊕；2021歐洲指南）。

（2）對于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果從睡眠中點開始的9 h內，CT或MRI核心/灌注失配，并且不適合或未計劃機械取栓，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：↑↑；證據等級：⊕⊕⊕；2021歐洲指南）。

（3）對于醒后卒中或發(fā)病時間不明、距最后正常/基線狀態(tài)>4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果DWI病灶<大腦中動脈流域的1/3，且Flair未見信號改變，在發(fā)現(xiàn)癥狀后4.5 h內給予rt-PA靜脈溶栓是合理的（推薦強度：Ⅱa；證據等級：B-R；2019美國指南）。

（4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應證，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（推薦強度：Ⅱ；證據等級：B；2018中國指南）。

輕型致殘性卒中患者能否靜脈溶栓?

（1）對于持續(xù)時間<4.5 h的急性輕型致殘性缺血性卒中患者，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：↑↑；證據等級：⊕⊕⊕；2021歐洲指南）。

（2）對于癥狀輕卻致殘的卒中患者，如果其他方面都適合溶栓，在癥狀出現(xiàn)或距最后正常3 h內，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：Ⅰ；證據等級：B-R；2019美國指南）。

（3）對于癥狀輕卻致殘的卒中患者，如果其他方面都適合溶栓，在癥狀出現(xiàn)或距最后正常3~4.5 h內，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：Ⅱb；證據等級：B-NR；2019美國指南）。

靜脈溶栓后24 h內，能否使用抗栓藥?

（1）對于持續(xù)時間<4.5 h的急性缺血性卒中患者，建議在靜脈溶栓后24 h內不使用抗栓藥物，并且不把抗栓藥物作為rt-PA靜脈溶栓的輔助治療（推薦強度：↓↓；證據等級：⊕⊕ ；2021歐洲指南）。

（2）建議急性缺血性卒中患者在發(fā)病后24～48 h內服用阿司匹林。對于rt-PA靜脈溶栓治療的患者，通常推遲到24 h后服用阿司匹林；但是在出現(xiàn)某些伴隨狀況，在沒有rt-PA靜脈溶栓治療的情況下，如已知給予阿司匹林可以帶來顯著的益處或不使用阿司匹林會造成顯著的風險，可以考慮不推遲（推薦強度：Ⅰ；證據等級：A；2019美國指南）。

（3）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24 h后開始（推薦強度：Ⅰ；證據等級：B；2018中國指南）。

（4）如果患者存在其他特殊情況（如合并疾?。谠u估獲益大于風險后，可以考慮在rt-PA靜脈溶栓24 h內使用抗血小板藥物（推薦強度：Ⅲ；證據等級：C；2018中國指南）。

80歲以上患者能否靜脈溶栓?

（1）對于持續(xù)時間<4.5 h的80歲以上急性缺血性卒中患者，建議rt-PA靜脈溶栓（推薦強度：↑↑；證據等級：⊕⊕⊕⊕；2021歐洲指南）。

（2）9名專家都建議，年齡本身不應成為靜脈溶栓的限制因素，即使在本指南涵蓋的其他情況下[例如，醒后卒中；持續(xù)時間為4.5～9 h的缺血性卒中（發(fā)病時間明確），CT或MRI核心/灌注失配；輕型卒中伴致殘癥狀]（推薦強度：共識；2021歐洲指南）。

（3）對于≥18歲的患者，如果其他方面都適合3 h內rt-PA靜脈溶栓，那么患者無論≤80歲還是>80歲，都同等適合溶栓（推薦強度：Ⅰ；證據等級：A；2019美國指南）。

（4）>80歲的患者，在3～4.5 h時間窗內，rt-PA靜脈溶栓與年輕患者一樣安全有效（推薦強度：Ⅱa；證據等級：B-NR；2019美國指南）。

（5）同時具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h時間窗內，rt-PA靜脈溶栓與年輕患者0～3 h時間窗可能同樣有效，可能是合理的選擇（推薦強度：Ⅱb；證據等級：B-NR；2019美國指南）。

近期大手術的患者能否靜脈溶栓?

（1）對于持續(xù)時間<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果接受了不可壓迫部位（例如腹、胸、顱內、血管化良好的組織或大動脈）大手術，在后續(xù)14 d內出血可能導致嚴重出血，不建議溶栓（推薦強度：↓↓；證據等級：⊕ ；2021歐洲指南）。

（2）近14 d內接受過大手術者rt-PA靜脈溶栓須慎重考慮，需要權衡手術部位出血風險與減少神經功能缺損的預期獲益（推薦強度：Ⅱb；證據等級：C-LD；2019美國指南）。

（3）近3個月內接受過顱內/脊髓內手術者，使用rt-PA靜脈溶栓可能有害（推薦強度：Ⅲ有害；證據等級：C-EO；2019美國指南）。

（4）近3個月有顱內或椎管內手術/近2周內有大型外科手術是靜脈溶栓的禁忌證（2018中國指南）。

溶栓前需要獲得哪些實驗室檢查結果?

（1）對于所有患者，在rt-PA靜脈溶栓開始之前只有血糖測定是必須的（推薦強度：Ⅰ；證據等級：B-NR；2019美國指南）。

（2）高血糖或低血糖會有類似卒中的表現(xiàn)，治療醫(yī)師應檢測溶栓治療前的血糖水平。rt-PA靜脈溶栓不適用于非血管病（推薦強度：Ⅲ無益；證據等級：B-NR；2019美國指南）。

（3）應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查，盡量縮短檢查所需時間（推薦強度：Ⅰ；證據等級：C；2018中國指南）。

rt-PA靜脈溶栓時如何給藥和監(jiān)護?

（1）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），60 min輸完；10%劑量團注，1 min輸完；收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護（2019美國指南）。

（2）2019美國指南（推薦強度：Ⅱb；證據等級：C-EO）：

①如果患者出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經功能進行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。

②測量血壓并且神經系統(tǒng)查體，最初2 h，15 min/1次；隨后的6 h，30 min/1次；最后1 h/1次，直至阿替普酶治療后24 h。

③如果收縮壓>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）或舒張壓>105 mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。

④推遲放置鼻胃管、保留導尿管或動脈內測壓導管，在患者沒有它們仍可以安全管理的情況下。

⑤rt-PA靜脈溶栓后24 h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復查CT/MRI。

（3）2018中國指南：

①患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護。

②定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2 h內，15 min/1次血壓測量和神經功能評估；然后30 min/1次，持續(xù)6 h；以后1 h/1次直至治療后24 h。

③如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓惡心或嘔吐或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

④如收縮壓>180 mmHg或舒張>100 mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥物。

⑤鼻飼管導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置。

⑥溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI。

靜脈溶栓時要預備處理哪些風險?

（1）患者接受溶栓治療時，醫(yī)生應當做好處理潛在急性不良反應的準備，包括出血性并發(fā)癥和有可能導致部分性氣道梗阻的血管源性水腫（推薦強度：Ⅰ；證據等級：B-NR；2019美國指南）。

（2）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（推薦強度：Ⅰ；證據等級：B；2018中國指南）。

Tips：

“時間就是大腦”，適合靜脈溶栓的患者，治療獲益具有時間依賴性。應盡可能縮短患者抵達醫(yī)院至溶栓的時間；按診斷流程對疑似卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內完成腦CT等基本評估并開始治療。

附：

表1 歐洲指南的推薦強度、證據級別定義

表2 美國指南的推薦強度、證據級別定義

表3 中國指南的推薦強度、證據級別定義

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