缺血性腦血管病相關(guān)定義見(jiàn)表1。
缺血性卒中患者急性期管理流程見(jiàn)圖1。
推薦意見(jiàn)：
·懷疑缺血性卒中患者入急診后盡可能在30min內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·急診評(píng)估推薦血糖、腎功能、電解質(zhì)、含血小板計(jì)數(shù)的血常規(guī)、含INR的凝血功能、心肌缺血標(biāo)志物，并予以床邊心電圖檢查。但不應(yīng)由于等待結(jié)果而延誤溶栓。對(duì)于絕大部分患者，在溶栓治療前需要得到的結(jié)果是血糖（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·有條件的醫(yī)院在6-24h時(shí)間窗內(nèi)，推薦符合前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的急性腦梗死患者進(jìn)行CTP或DWI及PWI后，按照兩個(gè)RCT（DAWN研究和DEFUSE 3研究）入組標(biāo)準(zhǔn)篩選，進(jìn)行血管內(nèi)治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·使用多模式影像篩選起病時(shí)間不明確（包括醒后卒中）的患者進(jìn)行靜脈溶栓獲益尚不明確，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)中使用，不作為常規(guī)推薦（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·有必要使用多模式影像應(yīng)盡早進(jìn)行，避免延誤靜脈溶栓時(shí)間（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·在6h時(shí)間窗內(nèi)使用灌注成像（CTP或PWI）來(lái)選擇血管內(nèi)治療患者獲益尚不明確（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·在6-24h時(shí)間窗內(nèi)，推薦符合前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的AIS患者進(jìn)行CTP或DWI及PWI成像后嚴(yán)格按照兩個(gè)RCT（DAWN研究和DEFUSE 3研究）入組標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)行血管內(nèi)治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·推薦基于CT的ASPECTS評(píng)分，為血管內(nèi)治療提供參考；但是AIS的再通治療的決策醫(yī)師必須進(jìn)行正規(guī)的NIHSS評(píng)分和ASPECT評(píng)分培訓(xùn)，驗(yàn)證一致性后才能在臨床中使用（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙的急性起病患者，應(yīng)盡快完成病史采集和體格檢查。病史采集包括起病特點(diǎn)、發(fā)病誘因、最后正常時(shí)間、既往病史和用藥史等。體格檢查包括生命體征評(píng)估和一般體格檢查，推薦使用NIHSS量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
3.1 發(fā)病4.5h內(nèi)患者——靜脈溶栓治療
發(fā)病4.5h內(nèi)缺血性卒中患者靜脈溶栓部分管理流程見(jiàn)圖2，靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表2。
推薦意見(jiàn)：
·血壓升高而其他方面都適合靜脈rt-PA治療的患者，應(yīng)當(dāng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前保持血壓≤180/100mmHg是合理的（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·靜脈rt-PA溶栓治療后24h內(nèi)血壓應(yīng)＜180/105mmHg（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病3h內(nèi)，年齡≥18歲且符合其他條件的患者，無(wú)論80歲以上還是80歲以下，均同樣推薦rt-PA靜脈溶栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)適合靜脈溶栓的患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓（藥物劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg，在60min內(nèi)持續(xù)泵入，其中首劑10%于1min內(nèi)靜脈推注）（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病3h內(nèi)癥狀嚴(yán)重的AIS患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓。雖然出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲益（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)輕度但有致殘性卒中癥狀患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓治療。目前已有研究證實(shí)rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)這些患者有益（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病3-4.5h，適合靜脈溶栓的患者，仍推薦給予rt-PA靜脈溶栓（劑量同3h內(nèi)）（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病3-4.5h，80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大劑量為60mg），其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1h（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒(méi)有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因等待血液化驗(yàn)結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血障礙疾病的AIS患者，靜脈rt-PA治療的安全性和有效性尚未確定（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·靜脈rt-PA不適用于24h內(nèi)曾使用過(guò)低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)有少量（1-10個(gè)）微出血灶的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)大量（＞10個(gè)）微出血灶的患者，rt-PA靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·阿昔單抗不能與靜脈rt-PA同時(shí)應(yīng)用（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·無(wú)論是否橋接血管內(nèi)治療，靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·在發(fā)病6h內(nèi)不適合rt-PA治療者給予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本例數(shù)和高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·目前尚未證實(shí)替奈普酶靜脈推注溶栓（單次藥物劑量0.4mg/kg）效果優(yōu)于或不劣于rt-PA。但對(duì)于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代rt-PA（IIｂ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·除了臨床試驗(yàn)，不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療，不建議在影像學(xué)指導(dǎo)下的去氨普酶溶栓治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。在某些具體情況下，溶栓的獲益或風(fēng)險(xiǎn)缺乏RCT或隊(duì)列研究等高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但具有多數(shù)專家共識(shí)，具體如下，供參考。
·發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響，不能推遲rt-PA靜脈溶栓來(lái)觀察癥狀是否改善（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS合并既往消化道或泌尿系統(tǒng)出血，靜脈rt-PA治療可能獲益（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·手術(shù)后14d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來(lái)的獲益（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS近期重大外傷史（14d內(nèi)），而未影響頭部，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS患者若有7d內(nèi)不易壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA治療的安全性及有效性尚不確定（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·7d內(nèi)進(jìn)行過(guò)腰椎穿刺的AIS患者，靜脈rt-PA治療安全性尚不確定（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·基線血糖異常[＜50mg/dL（2.78mmol/L）或＞400mg/dL（22.2mmol/L）]的AIS患者，隨后血糖正常，靜脈rt-PA治療獲益不確定（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·以驚厥起病的AIS患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來(lái)自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，靜脈rt-PA治療可能獲益（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS患者伴有已知或擬診為顱外段頸動(dòng)脈夾層，發(fā)病時(shí)間＜4.5h，可謹(jǐn)慎選擇靜脈rt-PA治療（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS患者伴有已知或擬診為顱內(nèi)段頸動(dòng)脈夾層，靜脈rt-PA治療的有效性和安全性尚未明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS患者伴有小或中度（<10mm）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不確定（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS同時(shí)合并神經(jīng)外胚層腫瘤，靜脈rt-PA溶栓可能獲益（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS合并急性心肌梗死，可考慮先按照AIS合適的rt-PA劑量給予靜脈溶栓，再給予PCI或支架治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS合并近期心肌梗死（＞3個(gè)月），如果為非ST抬高心肌梗死，或ST抬高心肌梗死累及右心室/下壁靜脈，rt-PA溶栓可能獲益（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS合并近期心肌梗死（＞3個(gè)月），如果為ST抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，靜脈rt-PA溶栓的安全性與風(fēng)險(xiǎn)尚不確定（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·重度AIS合并急性心包炎，可能導(dǎo)致重度殘疾（mRS評(píng)分3-5分），靜脈rt-PA溶栓獲益不明確。需要心內(nèi)科專家緊急會(huì)診（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·輕度或中度AIS合并急性心包炎或合并左心房或左心室血栓，靜脈rt-PA溶栓獲益和危險(xiǎn)未知（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房粘液瘤，或合并乳頭狀彈力纖維瘤，可能有重度殘疾（mRS評(píng)分3-5分），靜脈rt-PA溶栓的安全性與有效性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS合并心血管或腦血管DSA術(shù)后，靜脈rt-PA溶栓可能獲益，需謹(jǐn)慎評(píng)估患者適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·AIS合并惡性腫瘤患者，靜脈rt-PA溶栓的有效性和安全性未知。如果預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月，無(wú)其他禁忌證，沒(méi)有凝血功能異常或出血，可謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA溶栓（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·產(chǎn)后14d內(nèi)的AIS，靜脈rt-PA溶栓的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)充分證據(jù)（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
3.2 發(fā)病6h內(nèi)患者——橋接/血管內(nèi)治療
推薦意見(jiàn)：
·發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：①卒中前mRS評(píng)分為0-1分；②缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤ASPECT評(píng)分≥6分（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療。當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓治療，同時(shí)橋接機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），也可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行機(jī)械取栓（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECT評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步RCT數(shù)據(jù)證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
3.3 發(fā)病6-24h內(nèi)患者——血管內(nèi)治療
AIS血管內(nèi)治療救治流程見(jiàn)圖3。
推薦意見(jiàn)：
·距患者最后正常時(shí)間6-16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·距患者最后正常時(shí)間16-24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病6-24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓，或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療RCT進(jìn)行取栓（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
AIS患者抗血小板聚集治療流程見(jiàn)圖4。
4.1 單藥抗血小板聚集治療
推薦意見(jiàn)：
·建議AIS患者在發(fā)病后24-48h內(nèi)服用阿司匹林。對(duì)于靜脈rt-PA治療的患者，通常推遲到24h后服用阿司匹林（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于適合rt-PA靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療的AIS患者，不建議將阿司匹林治療作為替代治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不建議替格瑞洛（代替阿司匹林）用于輕型卒中的急性期治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·在不具備阿司匹林或氯吡格雷治療條件時(shí)，西洛他唑可用于AIS患者，可作為阿司匹林的替代藥物（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于阿司匹林不耐受（有胃腸反應(yīng)或過(guò)敏等）及高出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次100mg，每日2次）是可行的（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦阿昔單抗治療AIS（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·替羅非班對(duì)橋接治療或血管內(nèi)治療圍手術(shù)期安全性較好，建議劑量0.1-0.2μg/（kg·min），持續(xù)泵入不超過(guò)24h（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·替羅非班和依替非巴肽的療效尚未完全確定，需要進(jìn)一步研究證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
4.2 雙聯(lián)抗血小板治療
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中及高危TIA患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療[阿司匹林100mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（首日負(fù)荷劑量為300mg）]，并持續(xù)21d，后可改成單藥氯吡格雷75mg/d，能顯著降低90d的卒中復(fù)發(fā)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·雙嘧達(dá)莫單藥抗栓或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗栓是否更有利于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)，仍需要大量RCT證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
4.3 三聯(lián)抗血小板治療
推薦意見(jiàn)：
·不推薦三抗（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
推薦意見(jiàn)：
·在基礎(chǔ)及臨床前研究中有證據(jù)提示神經(jīng)-血管保護(hù)治療可能獲益，但尚未在臨床研究中明確證實(shí)能改善AIS患者預(yù)后及降低復(fù)發(fā)。尚需更多的臨床研究證據(jù)，目前也有相關(guān)研究正在進(jìn)行中（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的療效尚不明確，尚需要更進(jìn)一步的研究。多數(shù)研究表明誘導(dǎo)低溫與感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括肺炎。誘導(dǎo)性低溫治療應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)下進(jìn)行（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦高壓氧治療用于AIS患者，除非空氣栓塞導(dǎo)致。高壓氧治療與幽閉恐懼癥、中耳氣壓傷及癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·用于機(jī)械血流量增加法的裝置用于治療AIS患者的方法尚不完善，療效不肯定，只能用于臨床試驗(yàn)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·誘導(dǎo)高血壓治療AIS的有效性還不明確，只能在臨床研究中使用（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦對(duì)AIS患者常規(guī)使用血容量擴(kuò)張或血液稀釋治療（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·目前沒(méi)有證據(jù)證明經(jīng)顱近紅外激光治療對(duì)于缺血性卒中有益，因此不推薦使用經(jīng)顱近紅外激光治療缺血性卒中（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦對(duì)AIS患者常規(guī)使用高劑量白蛋白治療（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
6.1 一般支持治療
6.1.1 氣道、通氣支持和補(bǔ)充供氧
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于意識(shí)水平下降或延髓功能障礙導(dǎo)致氣道損害的AIS患者，推薦給予氣道支持和輔助通氣（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持血氧飽和度＞94%（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·無(wú)低氧血癥的AIS患者不推薦常規(guī)吸氧（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
6.1.2 體溫
推薦意見(jiàn)：
·尋找發(fā)熱（體溫>38℃）原因，對(duì)于發(fā)熱的卒中患者應(yīng)給予相應(yīng)藥物以維持體溫在正常范圍（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的獲益尚不明確。低溫療法應(yīng)僅用于正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
6.1.3 營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液
推薦意見(jiàn)：
·AIS后應(yīng)在入院7d內(nèi)開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于吞咽困難的患者，在卒中早期（發(fā)病后7d內(nèi)）使用鼻飼，在預(yù)期會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)（＞2-3周）不能安全吞咽時(shí)放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管飼是合理的（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·通過(guò)實(shí)施口腔衛(wèi)生方案以降低卒中后肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
6.1.4 感染的預(yù)防
推薦意見(jiàn)：
·預(yù)防性抗生素的常規(guī)使用無(wú)獲益（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·由于可能增加導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)留置導(dǎo)尿管（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
6.1.5 下肢靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于活動(dòng)能力受限的無(wú)禁忌證卒中患者，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液），推薦間歇充氣加壓聯(lián)合常規(guī)治療以減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·活動(dòng)能力受限的AIS患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確（IIb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·當(dāng)給予預(yù)防性抗凝治療時(shí)，預(yù)防劑量的低分子肝素與預(yù)防劑量的普通肝素的獲益對(duì)比尚不明確（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·缺血性卒中患者不常規(guī)推薦使用彈力襪（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
6.1.6 早期康復(fù)
推薦意見(jiàn)：
·推薦向卒中患者提供組織化跨專業(yè)卒中護(hù)理環(huán)境下的早期康復(fù)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·推薦卒中患者接受強(qiáng)度與預(yù)期獲益及耐受相當(dāng)?shù)目祻?fù)治療（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦卒中發(fā)病后24h內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度、超早期的活動(dòng)（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·建議出院前對(duì)所有卒中患者的日常生活能力及工具性日常生活能力、溝通交流能力和功能性活動(dòng)進(jìn)行正式評(píng)估，并將結(jié)果納入過(guò)渡治療和出院計(jì)劃（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·推薦專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師對(duì)遺留功能性障礙的AIS患者進(jìn)行功能評(píng)估（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
6.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥管理
6.2.1 腦水腫及占位征象
腦水腫/顱高壓處理流程見(jiàn)圖5。
推薦意見(jiàn)：
·大面積腦梗死患者合并腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)高，推薦將患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元，在卒中后早期采用減輕水腫風(fēng)險(xiǎn)的措施，密切監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能惡化體征的出現(xiàn)（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于年齡≤60歲、盡管接受了藥物治療卻在發(fā)病后48h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，行去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張術(shù)是合理的（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于年齡>60歲、盡管接受了藥物治療卻在發(fā)病后48h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，可以考慮行去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張術(shù)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·雖然去骨瓣減壓術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，但將腦水腫引起的意識(shí)水平下降作為選擇行手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是合理的（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·推薦腦室引流術(shù)治療小腦梗死后梗阻性腦積水。是否需要同時(shí)或后續(xù)行去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)基于梗死體積、神經(jīng)功能狀態(tài)、腦干受壓程度及藥物治療有效性等因素（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·小腦梗死患者雖經(jīng)過(guò)最大程度的藥物治療但仍因腦干受壓而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時(shí)，推薦實(shí)施枕骨下去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張術(shù)。當(dāng)安全性及指征得到確認(rèn)后，應(yīng)同時(shí)行腦室引流術(shù)治療梗阻性腦積水（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于幕上大面積梗死或小腦梗死伴有占位征象且進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，使用搶救性滲透性藥物治療是合理的（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于腦腫脹所致的急危重性神經(jīng)功能下降患者，使用短暫適度的過(guò)度換氣（PCO2目標(biāo)值30-34mmHg）作為過(guò)渡治療是合理的（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于大腦半球或小腦梗死伴腦腫脹的患者，不推薦使用低溫或巴比妥類藥物治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·由于缺乏有效性證據(jù)且潛在增加感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用類固醇（普通或大劑量）治療缺血性卒中后合并的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
6.2.2 出血轉(zhuǎn)化
AIS出血轉(zhuǎn)化處理流程見(jiàn)圖6。
推薦意見(jiàn)：
·癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南。
·對(duì)于合并出血轉(zhuǎn)化的AIS患者，應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和潛在適應(yīng)證考慮開(kāi)始或繼續(xù)給予抗血小板或抗凝治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
6.2.3 卒中后癲癇
卒中發(fā)病后24h內(nèi)首次癲癇發(fā)作處理流程見(jiàn)圖7。
推薦意見(jiàn)：
·卒中后復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作的治療應(yīng)與其他急性神經(jīng)疾病后癲癇發(fā)作的治療相似，應(yīng)根據(jù)患者具體特征選擇抗癲癇藥物（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7.1 建議完善檢查和評(píng)估
7.1.1 腦和血管的影像學(xué)檢查
推薦意見(jiàn)：
·所有急診入院考慮缺血性卒中的患者均應(yīng)進(jìn)行頭顱影像學(xué)評(píng)估。對(duì)于大部分患者，頭顱平掃CT為首選（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·CT中顯示的早期缺血征象或腦白質(zhì)疏松不能作為靜脈溶栓的絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦溶栓前常規(guī)使用MRI明確顱內(nèi)微出血而影響靜脈溶栓的決策（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于可疑需要血管內(nèi)治療的患者，應(yīng)盡快完善非侵入性的血管評(píng)價(jià)，但應(yīng)注意避免因此類檢查延誤溶栓時(shí)機(jī)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于懷疑大動(dòng)脈閉塞且既往沒(méi)有腎功能損害的患者可直接進(jìn)行頭頸CTA檢查，避免因等待肌酐結(jié)果延誤治療時(shí)機(jī)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于可能需要進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，完善顱外血管評(píng)價(jià)包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及椎動(dòng)脈有利于指導(dǎo)選擇治療方案（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
7.1.2 心臟檢查（結(jié)構(gòu)、節(jié)律、功能和心電活動(dòng)）
7.1.2.1 心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估
推薦意見(jiàn)：
·所有卒中患者均應(yīng)適時(shí)完善常規(guī)胸部X線及經(jīng)胸心臟超聲檢查，以排查所有可能的心臟結(jié)構(gòu)性疾病引起的卒中（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于可疑栓塞的卒中患者，行經(jīng)食管超聲檢查以明確是否存在左心耳血栓、PFO或房間隔動(dòng)脈瘤等病變是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·經(jīng)食管心臟超聲不能替代經(jīng)胸超聲檢查（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·心臟MRI檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)隱源性卒中的病因是有效的，可在有條件的單位開(kāi)展（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·卒中患者在心臟篩查中發(fā)現(xiàn)的心臟具體病變，應(yīng)當(dāng)在?？浦笇?dǎo)下行積極處理（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7.1.2.2 心臟節(jié)律評(píng)估
推薦意見(jiàn)：
·無(wú)癥狀心房顫動(dòng)和心律失常十分常見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)在門診常規(guī)開(kāi)展心房顫動(dòng)篩查，對(duì)就診的＞65歲的患者行常規(guī)脈搏檢查，并對(duì)存在異常者聯(lián)合心電檢查（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，推薦使用CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，以指導(dǎo)干預(yù)方式（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·在存在栓塞可能的隱源性卒中患者中，進(jìn)行≥24h的長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速的證據(jù)是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于非持續(xù)性心房顫動(dòng)患者監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的30d內(nèi)陣發(fā)性心房顫動(dòng)/房性心動(dòng)過(guò)速負(fù)荷＞5.5h或陣發(fā)性心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30s的，按照持續(xù)性心房顫動(dòng)進(jìn)行卒中預(yù)防處理可能是合理的（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·除心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速外的心律失常，很多報(bào)道顯示其與栓塞事件發(fā)生相關(guān)，但目前缺乏對(duì)其干預(yù)能減少栓塞事件發(fā)生的證據(jù)，建議酌情對(duì)癥處理（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
7.1.2.3 心臟功能評(píng)估
推薦意見(jiàn)：
·推薦在卒中患者的心臟評(píng)估中納入心臟功能檢查，特別是左心房、左心耳、左心室的功能，具體項(xiàng)目包括容積指數(shù)、排空指數(shù)和血流速度（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·左心房、左心耳及左心室血流速減低和左心房自發(fā)超聲對(duì)比現(xiàn)象是栓子形成并引發(fā)栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要積極尋找病因進(jìn)行干預(yù)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7.1.3 隱源性卒中檢查及評(píng)估
原因不明的栓塞性卒中診斷流程見(jiàn)圖8。
7.2 危險(xiǎn)因素評(píng)估及危險(xiǎn)分層
7.2.1 血壓的評(píng)估
推薦意見(jiàn)：
·AIS后高血壓應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓并適度緩慢降壓，24-48h內(nèi)將血壓控制于140-160/80-99mmHg是合理的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·AIS后血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)注意血壓變異度和脈壓情況，其與預(yù)后的相關(guān)性可能密切（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7.2.2 血脂的評(píng)估
推薦意見(jiàn)：
·血脂異常（過(guò)高或過(guò)低）均與不良預(yù)后密切相關(guān)，AIS后應(yīng)積極評(píng)估血脂以指導(dǎo)降脂治療及二級(jí)預(yù)防治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·血脂相對(duì)較低可能提示腦梗死病情更重，需注意患者病情變化（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·目前我國(guó)AIS后血脂控制達(dá)標(biāo)率仍較低，需加強(qiáng)血脂控制，同時(shí)注意定期監(jiān)測(cè)避免出血轉(zhuǎn)化（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7.2.3 糖代謝異常的評(píng)估
推薦意見(jiàn)：
·AIS后高血糖及血糖波動(dòng)與預(yù)后密切相關(guān)，推薦臨床嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及控制血糖（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·AIS后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖并推薦胰島素平穩(wěn)降糖，將血糖濃度控制于5-8mmol/L是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7.2.4 TIA的危險(xiǎn)分層評(píng)估
TIA的危險(xiǎn)分層可使用California風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、SPI-I和SPI-II風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、ABCD評(píng)分系統(tǒng)等評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。
7.2.5 缺血性卒中的分層評(píng)估
缺血性卒中的分層可通過(guò)ASCVD、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED量表、SPI-II量表等評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。
8.1 大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中
8.1.1 抗栓治療
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長(zhǎng)期應(yīng)用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·輕型卒中患者合并高危顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70％-99％），在雙重抗血小板治療90d后（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）改為單聯(lián)抗血小板治療，不建議聯(lián)合支架治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者發(fā)病早期，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，1周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時(shí)間可至發(fā)病后3個(gè)月。二級(jí)預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
8.1.2 外科干預(yù)：合并顱內(nèi)外大血管狹窄、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制
推薦意見(jiàn)：
·當(dāng)臨床指標(biāo)或腦成像提示小梗死核心、大危險(xiǎn)區(qū)域（半暗帶），由頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞造成血流不足所致時(shí)，或CEA后急性神經(jīng)功能缺損，懷疑手術(shù)部位急性血栓形成時(shí)，急診或緊急CEA的有效性尚未證實(shí)（II類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定（例如進(jìn)展性卒中）時(shí)，急診或緊急CEA的有效性尚未證實(shí)（II類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
8.2 心源性卒中的管理
8.2.1 抗凝治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于非大面積腦梗死和未合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)的心源性栓塞患者，建議在2周內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高，栓塞面積大或血壓控制不良的患者，抗凝時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到2周之后（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·抗凝的時(shí)機(jī)要考慮卒中病灶大小和嚴(yán)重程度，建議TIA后1d即可抗凝；非致殘性的小面積梗死，應(yīng)在3d后抗凝，中度面積梗死應(yīng)在6d后使用；而大面積梗死應(yīng)等待至少2-3周（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于大多數(shù)有心房顫動(dòng)的AIS患者，在發(fā)病后4-14d內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
8.2.2 藥物選擇
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞再發(fā)。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。
·不建議為了預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善AIS結(jié)局而對(duì)AIS患者采用緊急抗凝治療（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的AIS患者，緊急抗凝治療的有用性尚不明確（IIb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于顱外血管內(nèi)非閉塞性血栓的AIS患者，短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
8.2.3 病因管理
8.2.3.1 心房顫動(dòng)
推薦意見(jiàn)：
·伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，可考慮單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。謹(jǐn)慎選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
8.2.3.2 其他心源性栓塞
推薦意見(jiàn)：
·伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·如無(wú)左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無(wú)心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素（如頸動(dòng)脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。但在使用足量的華法林治療過(guò)程中仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予長(zhǎng)期華法林口服抗凝治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·建議任何有關(guān)PFO封堵的決定都應(yīng)由神經(jīng)科醫(yī)師和心臟病專家共同決策（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·PFO封堵應(yīng)仔細(xì)排除已知的缺血性卒中原因（包括監(jiān)測(cè)心律失常），評(píng)估PFO相關(guān)性的可能性、風(fēng)險(xiǎn)因素和生活方式改變，以及患者和多重臨床團(tuán)隊(duì)的溝通參與決策。對(duì)于明確PFO所導(dǎo)致的缺血性卒中，可進(jìn)行PFO封堵術(shù)降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
8.3 小血管病變
推薦意見(jiàn)：
·小血管病變引起的缺血性卒中機(jī)制復(fù)雜，個(gè)體化差異較大，目前建議以管理血壓為主，可使用阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑進(jìn)行抗血小板聚集治療（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·腦小血管病變導(dǎo)致腦組織對(duì)過(guò)高血壓和過(guò)低血壓的變化適應(yīng)能力顯著下降，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者的血壓（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·控制收縮壓和舒張壓是控制腦小血管病發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵因素（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·有必要檢查腦小血管病患者的24h動(dòng)態(tài)血壓。有條件的醫(yī)院最好能夠同時(shí)檢測(cè)患者在直立傾斜過(guò)程中的血壓變化（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
8.4 特殊原因卒中的管理
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于明確病因的缺血性卒中患者，需要進(jìn)行針對(duì)性病因治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的AIS患者，抗血小板或抗凝治療3-6個(gè)月，可能是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·診斷煙霧病及煙霧綜合征的患者建議對(duì)基礎(chǔ)疾病或合并疾病進(jìn)行積極的藥物治療，對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的控制和管理。根據(jù)患者個(gè)體化評(píng)估選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性疾病診斷較困難，需在明確診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行病因治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于懷疑靜脈性腦梗死患者建議完善顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血管成像，結(jié)合患者臨床、影像給予針對(duì)病因及對(duì)癥治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
9.1 血壓管理
AIS發(fā)病72h內(nèi)血壓管理見(jiàn)圖9。
推薦意見(jiàn)：
·對(duì)于血壓＜220/120mmHg，未接受靜脈rt-PA或血管內(nèi)治療并且沒(méi)有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48-72h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)于預(yù)防死亡或重度殘疾無(wú)效（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于未接受靜脈rt-PA或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120mmHg，同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48-72h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效是無(wú)法確定的。在卒中發(fā)作后最初24h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于AIS患者，如伴有其他共?。ㄈ缤瑫r(shí)合并有急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心功能衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的，初始血壓降低15%可能是安全的（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·卒中后必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持器官功能（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·在AIS患者中，通過(guò)藥物誘導(dǎo)高血壓的治療效果尚不確定（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·如患者住院期間神經(jīng)功能穩(wěn)定，但血壓＞140/90mmHg，啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療是安全的，除伴有禁忌證外，長(zhǎng)期控制血壓是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
9.2 脂代謝異常的管理
降脂藥物治療劑量的對(duì)照見(jiàn)表3，AIS降脂管理見(jiàn)圖10。
推薦意見(jiàn)：
·不推薦對(duì)所有考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中但未使用高強(qiáng)度他汀類降脂治療者進(jìn)行血液膽固醇水平的常規(guī)測(cè)量（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·在服用他汀類藥物期間發(fā)生缺血性卒中的患者，在卒中急性期繼續(xù)服用他汀類藥物是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于符合接受他汀類藥物治療條件的患者，在醫(yī)院內(nèi)啟動(dòng)他汀類藥物治療是合理的（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·建議將LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dL）作為降低膽固醇治療的參考目標(biāo)值（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·合并心房顫動(dòng)不能成為缺血性卒中患者不使用他汀類藥物的理由（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·高強(qiáng)度的他汀類藥物治療應(yīng)在女性和≤75歲的男性ASCVD患者中作為一線治療起始或繼續(xù)進(jìn)行，除非存在禁忌證（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·在已使用優(yōu)化他汀降脂治療的，考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者中，測(cè)量血液膽固醇水平可能有助于從門診患者中識(shí)別能夠從PCSK9治療中獲益的門診患者（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·在使用他汀類藥物降脂效果不佳或難以耐受患者，可考慮在檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶和定期體檢的基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布降脂治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·缺血性卒中和其他并發(fā)的ASCVD患者應(yīng)通過(guò)生活方式改進(jìn)、飲食建議和藥物治療等得到相應(yīng)管理（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·在有臨床ASCVD的個(gè)體中，原本擬應(yīng)用高強(qiáng)度的他汀類藥物治療，但存在禁忌證，或當(dāng)其傾向于發(fā)生他汀類藥物的不良反應(yīng)時(shí)，中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療在可耐受的情況下應(yīng)該作為第二種選擇（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·在>75歲的臨床ASCVD者中，在啟動(dòng)中度或高強(qiáng)度的他汀類藥物時(shí)，應(yīng)評(píng)估降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的益處、不良反應(yīng)、藥物與藥物的相互作用和患者意愿。在可耐受的患者中繼續(xù)使用他汀類藥物是合理的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
9.3 糖代謝異常管理
推薦意見(jiàn)：
·AIS患者發(fā)病后24h內(nèi)的持續(xù)高血糖比正常血糖預(yù)后更差，因此治療高血糖以達(dá)到血糖水平在140-180mg/dL是合理的，密切監(jiān)測(cè)防止低血糖（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·AIS患者低血糖（血糖＜60mg/dL）時(shí)應(yīng)給予治療（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·推薦對(duì)伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行糖尿病評(píng)估及最佳管理（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
·推薦對(duì)所有住院/門診缺血性卒中或TIA患者行快速血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白或75g口服糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿?。↖Ia類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性卒中或TIA事件，推薦糖化血紅蛋白值治療目標(biāo)為≤7%（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來(lái)的危害（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
9.4 其他危險(xiǎn)因素管理
推薦意見(jiàn)：
·醫(yī)療保健人員應(yīng)強(qiáng)烈建議所有在過(guò)去一年中吸煙的AIS患者戒煙（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于吸煙的AIS患者，可以考慮在住院期間開(kāi)始使用藥物治療和行為支持相結(jié)合的干預(yù)措施（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·不推薦常規(guī)篩查近期缺血性卒中患者阻塞性睡眠呼吸暫停（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)于選擇飲酒的人來(lái)說(shuō)，男性飲酒量≤2單位，非妊娠期女性每天飲酒量≤1單位可能是合理的（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
·口服避孕藥與卒中的關(guān)系需要進(jìn)一步在前瞻性研究中證實(shí)?？诜茉兴幙赡芘c出血性卒中有關(guān)，這種關(guān)系在高血壓患者中更加明顯，因此高血壓患者不推薦使用（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·毒品使用與卒中的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。急性毒品使用可能是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素和預(yù)后不良的因素（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
·對(duì)近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無(wú)足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
中國(guó)卒中雜志 2019年7月第14卷第7期
作者：中國(guó)卒中學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病臨床管理指南撰寫委員會(huì)（劉麗萍，陳瑋琪，段婉瑩，霍曉川，徐蔚海，李淑娟，李子孝，黃立安，王春雪，鄭華光，王擁軍 編寫）
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