乙肝是嚴重威脅人類身體健康的一種病毒性傳染病。我國是乙肝的高發(fā)區(qū)，全國約有50-70％的人受過乙肝病毒（HBV）的感染，約1億以上的人乙肝表面抗原（HBSAg）陽性。在HBSAg陽性患者中，約10％e抗原（HBSAg）持續(xù)陽性，即大三陽（兩對半檢查HBSAg陽性，HBeAg陽性，抗HBcAg陽性），這些病人病變反復活動，病毒仍在復制，肝功不正常。另有90％病人的HBV在感染過程中發(fā)生HBeAg血清轉換，即由HBeAg陽性轉為HBe陰性而抗HBe陽性，即所謂的從大三陽轉變成小三陽（兩對半檢查HBSAg陽性，抗HBeAg陽性和抗HBc陽性）。一般說來，大三陽轉換成小三陽常標志病毒復制的降低或消失，以及病變活動性的緩解，但在HBeAg陰性的患者中，約有百分之十幾不足真正的HBeAg陰性，而是因病毒變異引起，此類病人反復活動，呈遷延進展性病變發(fā)展為肝癌的可能較大。國內外研究表明，e抗原表達的消失與前c基因（Proc基因）變異有非常緊密的聯系，如Proc終止密碼的產生，e抗原表達缺失，Proc基因起始密碼的變異，致使e抗原不能表達。還有HBeAg前體P25不能被信號酶裂解，致使c抗原加工和分泌障礙，而使血清HBeAg陰性等。
在HBV持續(xù)感染過程中，HBV基因的變異是普遍現象，其每年每個核苷酸自發(fā)突變率約為2×10-4，這可能與其DNA聚合酶/逆轉錄酶缺失校正功能以及HBV承受宿主巨大的免疫壓力有關。HBV突變標通常由于病毒復制水平增殖逃脫機體的免疫監(jiān)視，從而有更強致病性，發(fā)生變異的HBV毒標易對一些抗病毒藥物如干擾素，抗米夫定等產生耐藥性，從而更易導致乙肝慢性化，重癥化，甚至癌變。
目前，國內醫(yī)院對HBV的檢測一般采用乙肝兩對半檢測方法，只從蛋白質水平檢測HBV，這并不能如實反應病毒在體內的真實情況，了解HBV基因變異對乙肝診治和預后意義重大，但HBV基因變異后臨床上比較困難。目前常用的檢測方法有PCR產物的直接測序，PCR-RFLP,PCR-SSCP等，由于方法學的限制，目前大多數醫(yī)院都沒開展此項檢測，因此對于小三陽病人是否是基因變異引起的，只能從肝功和病人的體征推測。當然肝穿刺活檢檢查也能確定肝病的嚴重性和發(fā)展趨勢，但此為創(chuàng)傷性檢查，一般病人不易接受。另外，國內某些醫(yī)院已經對血清HBVDNA水平進行檢測，這是一項定量PCR技術，可以監(jiān)測病人體內病毒復制的情況。目前，未治療的慢性乙肝患者中，病毒復制與肝硬化發(fā)生危險之間的關系雖然不夠充分，但已有的資料表明乙肝病毒載量在疾病進展過程中起重要作用。有資料顯示，隨著HBVDNA水平的升高，肝硬化發(fā)生率逐漸增高，其中HBVDNA載量≥1.0×106拷貝/ml組肝硬化發(fā)生率最高，相對危險（RR）達8.7，除外抗HCV抗體陽性患者外，這一趨勢更明顯。根據目前指南中推薦的HBVDNA臨界點（＜104、1.0－9.9×104和≥105拷貝/ml）,統(tǒng)計隨訪結束時各組肝硬化累積發(fā)生率，分別為5.8％、10.0％和32.3％。失代償性肝硬化累積發(fā)生率同樣隨著基線HBVDNA的水平而最高，HBVDNA水平分別為＜104、1.0－9.9×104和≥105拷貝/ml組的累積發(fā)生率依次為0.6％、0.3％和2.9％。由此可見肝硬化發(fā)生率與HBVDNA水平有數量依賴關系，即隨HBVDNA水利的升高，肝硬化發(fā)生率也增高，失代償性肝硬化發(fā)生率也增高，因此抑制病毒復制將降低HBV感染者甚至無癥狀HBV感染者的肝硬化發(fā)生危險，當然，即使在HBVNDA無法監(jiān)測的感染患者中，依然有一定比率硬化發(fā)生，所以對HBVDNA低至無法監(jiān)測出的感染者也不能掉以輕心。
鑒于以上情況，我認為，對乙肝病人根據情況不同，按投保險種類別、保額、加收保費、保險期間來確定是否承保。
一、乙肝病人，無論是大三陽還是小三陽都可以投保，但必須肝功正常，最好有化驗結果證明長期正常，身體無明顯體征，但對大三陽和小三陽的保額及保費的確定要區(qū)別對待。
二、根據不同職業(yè)、從事體力或腦力勞動的時間，如太辛苦容易造成病毒復制，不宜投保；經濟條件太差的也不能投保；因中年人肝硬化除HBV攜帶外，大多數又有嗜酒史（經常＞200g/次，達5年），故嗜酒者也不能投保。
三、可根據未治療乙肝患者監(jiān)測到的HBVDNA水平來區(qū)別保額，但已用抗病毒藥干擾素、拉米夫定等的則不包含在內
四、根據HBV感染時間長短來區(qū)別保額和保費，長者肝損失大，保額應小，而保費應多，短者肝損傷小，保額應大，而保費應少。
五、可通過調整保險期間來確定承保條件，有的情況最高5－10年，有的可保10－15年、15－20年等。
六、在簽署投保要約的時候，希望能提供近幾年的肝功，兩對半，特別是HBVDNA監(jiān)測報告，藥物治療情況等，以確定投保險種類別、保額、保費、保險期間等。
作者：馬連紅
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