我們先看官方文件中對于患者手術(shù)的相關(guān)規(guī)定：

一、《醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度》中關(guān)于手術(shù)的制度有“術(shù)前討論制度”、“手術(shù)安全核查制度”、“手術(shù)分級管理制度”。

二、衛(wèi)健委病歷書寫官方文件《病歷書寫規(guī)范》中關(guān)于“手術(shù)病歷”書寫的相關(guān)條款也有若干條。

本期主要講病歷書寫，所以側(cè)重在《病歷書寫規(guī)范》中的條款，根據(jù)這些條款，我們給出具體的措施：

相關(guān)條款：

術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

具體要求：

對于外院專家來院后，于手術(shù)前需要親自查看病人，與病人及家屬進(jìn)行溝通，并有相關(guān)的病程記錄。

相關(guān)條款：

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求：

外院專家參加術(shù)前討論并有討論記錄，術(shù)前討論應(yīng)該全面具體，圍繞手術(shù)指征，手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備情況，可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論，相關(guān)替代方案，要體現(xiàn)出對病情的整體分析。

相關(guān)條款：

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

具體要求：

手術(shù)后立即書寫手術(shù)記錄，要求由院外專家（術(shù)者）或第一助手書寫，必須由外院專家親筆簽字，不得代簽。

相關(guān)條款：

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

具體要求：

外院專家手術(shù)前需參與術(shù)前安全核查，并在手術(shù)安全核查記錄單上簽字確認(rèn)，不得代簽。

相關(guān)條款：

術(shù)后首次病程記錄是指：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

具體要求：

手術(shù)后立即書寫術(shù)后首次病程記錄，可由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，院外專家可給與指導(dǎo)意見，術(shù)后注意事項(xiàng)等。

“因患者疾病需要邀請外院專家手術(shù)的，邀請科室于外請專家到院手術(shù)前提出授權(quán)申請，醫(yī)務(wù)科按其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行單次授權(quán)，被邀請專家所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)手術(shù)級別。急診或非預(yù)期的手術(shù)中必須邀請外院專家實(shí)施手術(shù)時(shí)，在不影響患者安全的前提下，工作時(shí)間電話報(bào)請醫(yī)務(wù)科，非工作時(shí)間報(bào)請醫(yī)院總值班批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)提出書面報(bào)告，完善授權(quán)程序。”

具體的要求：

醫(yī)務(wù)科需要進(jìn)行相關(guān)的備案及授權(quán)，同時(shí)建立院外專家來院手術(shù)（會(huì)診）登記本，內(nèi)容包括患者姓名、疾病、住院號、發(fā)出院外會(huì)診科室、擬行手術(shù)名稱，院外專家信息、技術(shù)職稱等

由于目前公立醫(yī)院績效考核病案首頁數(shù)據(jù)接口中，手術(shù)者這一字段需要關(guān)聯(lián)相關(guān)的執(zhí)業(yè)證信息，如不關(guān)聯(lián)，可能會(huì)造成首頁數(shù)據(jù)上傳問題，在此建議由相關(guān)科室對外請專家進(jìn)行信息維護(hù)，在信息系統(tǒng)中與本院職工區(qū)別標(biāo)記，形成外院專家?guī)?，?dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整，填寫首頁術(shù)者信息時(shí)，準(zhǔn)確填寫手術(shù)術(shù)者相關(guān)信息。

關(guān)于請?jiān)和鈱＜沂中g(shù)會(huì)診的病歷書寫問題：

1、外院專家來院后手術(shù)前要親自查看病人，與病人及家屬進(jìn)行溝通，并有病程記錄。

2、外院專家參加術(shù)前討論并有討論記錄，術(shù)前討論應(yīng)該全面具體，圍繞手術(shù)指征，手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備情況，可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論，相關(guān)替代方案，要體現(xiàn)出對病情的整體分析，

3、手術(shù)后立即書寫手術(shù)記錄，要求由院外專家（術(shù)者）或第一助手書寫，必須由外院專家親筆簽字，不得代簽

4、病案首頁中術(shù)者一欄中應(yīng)填寫院外專家姓名，對外請專家進(jìn)行信息維護(hù)，在信息系統(tǒng)中與本院職工區(qū)別標(biāo)記，形成外院專家?guī)臁?/span>