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項  目

分

檢  查  要  求

評  分  說  明

扣分理由

病歷首頁

2

各項目填寫完整、正確、規(guī)范。

有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。

 入院記錄

一般項目

1

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。

姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。

主   訴

2

簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。

2)  部位、發(fā)生時間。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。

a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準確扣0.5分。

現(xiàn) 病 史

  7

1）發(fā)病情況。

2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。

3）伴隨癥狀。

4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。

5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。

6）發(fā)病以來一般情況。

7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。

a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5/項。

b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。

c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項。

e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。

既 往 史

   2

1）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。

2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。

a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。

b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。

c.手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。

個 人 史

婚 育 史

   2

1）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。

2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。

a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。

b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。

家 族 史

   1

1）父母、兄弟、姐妹健康狀況。

2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。

體格檢查

   5

1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。

2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整。

3）?？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。

a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。

b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。

c.腫瘤或診斷需（與其）鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。

d.?？茩z查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。

輔助檢查

11

記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查（的時間）及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5~1分。

診   斷

   2

1）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。

2）修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。

a.初步診斷缺一項、或不準確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。

b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。

簽名完成時限

1）入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。

2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。

a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。

b.不按時完成的扣10分。

首次病程錄

4

1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。

a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。

b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。

c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。

d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。

e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分（應該是所有的記錄）。

病

程

記

錄

上級醫(yī)師查房記錄

6

1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。

2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。

3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。

4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。

5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。

b.對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。

c.上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。

d.對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。

e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。

f..疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。

g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。

日常病程記    錄

10

1）病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其

原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和

效果。

2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。

3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。

4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。

5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。

6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7）搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。

8）出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。

9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。

（應包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的自動出院病例討論記錄，手術(shù)安全核查記錄，向患方告知事項記錄等）

a. 病程記錄內(nèi)容應客觀、真實，1~8項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。有缺、不真實扣1分。

b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太簡者酌情扣1~2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。

c.未按時記錄、或缺應有的查房記錄，扣2分/次。

d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術(shù)預防應用抗生素不規(guī)范扣2分；

e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。

f.手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣

5分。

g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應說原因；有記錄無分析扣0.5分。

h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，1處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。

有創(chuàng)診療操作記錄

4

1）有患者知情選擇同意書。

2）應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應，術(shù)后注意事項，操作醫(yī)師簽名。

3）操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的記錄。

a.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。

b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）。

c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。

知情同意書

15

1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準備時間超過5天，須行知情告知記錄。

2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。

3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。

4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。

5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。

a.放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。

b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣1分。

c. 病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。

d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。

e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣3分。

f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。

圍手術(shù)期記  錄

15

1）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）；

2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

3）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時）內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

4）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等）。

5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應記明可能選擇的類型。＞200元材料使用等。

6）術(shù)中改變預定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄。

7）手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標本處理等。

8）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

9）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時一般情況、術(shù)后處理與注意點；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。

10）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。

a.1~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5~1分/處。

b.無主刀術(shù)前查房記錄扣2分，缺術(shù)前小結(jié)扣2分。

c.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。

d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3~5分/項。缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。

e.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。

f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房扣2分。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。

g.手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估缺一方簽字每處扣2分。無各扣10分

h.麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。

i.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1~2分/處。

會診記錄

2

1）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

3）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。

a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。

b.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分。

c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。

（發(fā)現(xiàn)拷貝與當前病情不符扣5分）

輸血、血

制品使用

2

1） 輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。

2） 有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標本供術(shù)后補查）。

3) 當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應

a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。

b.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。

出院（死亡）記錄

5

1）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。

2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。

3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

a.1~3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。

b.未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。

出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。

c.死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。

d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。

e.診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。

住院期間

輔助檢查

2

1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。

2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。

3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。

4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記。

5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。

a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。

b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。

c.對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。

醫(yī)囑單

3

1）每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間。

2）醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

3）每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師手寫或電子簽名。

a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。

b.書寫不清扣1分。

診治合理性

準確性

5

1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。

2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時。

3）入院與出院主要診斷符合。

a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2~5分。

b.診斷名稱書寫準確、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。

c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3~5分。

書寫基本要求

2

1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。

2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標示準確。

3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內(nèi)容應客觀準確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計超扣。

4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。

a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。

b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。

c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。

d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分。拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。

e.電子打印病歷相應部位須執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。