常見(jiàn)藥物
該類藥物無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見(jiàn)選擇。
A.分類：
阿片受體激動(dòng)劑：
又分為強(qiáng)阿片藥（二階梯藥）和弱阿片藥（三階梯藥）。前者包括 可待因、雙氫可待因等，用于輕中度疼痛鎮(zhèn)痛；后者包括嗎啡、芬 太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等，用于中重度疼痛 鎮(zhèn)痛。
阿片受體部分激動(dòng)劑：
針對(duì)不同的阿片受體亞型起到激動(dòng)或拮抗作用，包括噴他佐辛、丁丙諾啡等，用于中度疼痛的治療。
B.副作用及處理方式:
阿片類藥物的副作用多有時(shí)間和劑量依賴性，處理原則為①減用或停用該藥物，②對(duì)癥治療副作用，③換用其他阿片類藥物，④改變給藥途徑。其副作用主要包括：
惡心嘔吐：推薦術(shù)前或術(shù)中使用止吐藥預(yù)防，必要時(shí)需2-3種不同機(jī)制的止吐藥聯(lián)合。對(duì)未預(yù)防者的嘔吐治療可選擇5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊），對(duì)預(yù)防無(wú)效者應(yīng)換用其他未使用過(guò)的止吐藥治療。
呼吸抑制：若出現(xiàn)以下情況之一：①RR≤8次/分、②SpO2＜90%、③淺呼吸，則應(yīng)立即停用阿片類藥、吸氧、予疼痛刺激，必要時(shí)可輔助通氣或靜脈注射納洛酮（阿片受體拮抗劑）。
耐受、身體依賴或精神依賴：耐受常首先表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間縮短；依賴指規(guī)律給藥的患者停藥或驟然減藥時(shí)出現(xiàn)停藥反應(yīng)（包括身體和精神反應(yīng)），可通過(guò)逐步減量預(yù)防，或予鎮(zhèn)靜藥、α2受體抑制劑（如可樂(lè)定）治療。
瘙癢：可通過(guò)抗組胺藥或小劑量納洛酮治療。
肌強(qiáng)直、肌痙攣和驚厥：肌強(qiáng)直可用中樞性肌松藥或納洛酮治療；肌痙攣多為輕度和自限性；驚厥可通過(guò)納洛酮治療（但哌替啶引起的驚厥需用苯二氮卓類治療）。
認(rèn)知功能障礙：偶有譫妄，氟哌啶醇治療。
其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)還包括縮瞳、體溫下降、免疫抑制、便秘等。
此類藥物的適應(yīng)癥為：①單獨(dú)應(yīng)用治療輕中度疼痛，②與阿片類、曲馬多合用治療中重度疼痛，③治療停用PCA后的殘余痛，④疼痛發(fā)生前的預(yù)防給藥。
A.對(duì)乙酰氨基酚：
常用劑量為每6h口服6-10mg/kg，成人口服日劑量不超過(guò)3000mg，聯(lián)合給藥日劑量不超過(guò)2000mg。主要副作用為肝損傷和急性腎損傷。
B.NSAIDs:
表1 常用口服NSAIDs類藥物[1]
表2 常用注射NSAIDs類藥物[1]
NSAIDs有消化道損傷、腎功能損傷、增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的副作用，非選擇性COX抑制劑還會(huì)加重出血傾向。此外，NSAIDs均存在“封頂”作用，故不能超量給藥。
與阿片類鎮(zhèn)痛藥有很多相似之處，也屬于為中樞鎮(zhèn)痛藥，對(duì)μ阿片受體有激動(dòng)作用，通過(guò)抑制中樞5-HT和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。每24h劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg。主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干、便秘、軀體依賴。
主要包括布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因等。布比卡因使用最為廣泛，過(guò)量會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。
給藥方式
A.口服給藥：
適應(yīng)于意識(shí)清醒，非胃腸手術(shù)，術(shù)后胃腸功能良好的患者，用于治療輕中度疼痛或靜脈給藥后的延續(xù)。常用藥物包括對(duì)乙酰氨基酚和大部分NSAIDs，可待因，曲馬多，羥考酮，丁丙諾啡。
B.皮下注射和肌肉注射：
適用于單次給藥，連續(xù)使用不超過(guò)3-5d，起效快但副作用明顯。常用藥物包括多種NSAIDs、曲馬多、哌替啶、嗎啡、羥考酮。
C.靜脈注射：
常用藥物包括NSAIDs、阿片類藥物和曲馬多。
單次或間斷靜脈注射給藥：鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，需按時(shí)給藥，靜脈炎為常見(jiàn)并發(fā)癥；
持續(xù)靜脈注射給藥：需先予負(fù)荷量（阿片類最好小量分次給予至達(dá)到滴定劑量），達(dá)到鎮(zhèn)痛效果后以維持量維持。
包括切口局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯和硬膜外給藥，主要介紹最常用的切口局部浸潤(rùn)。
表3 局部浸潤(rùn)給藥方案[1]
Patient Controlled Analgesia （PCA），俗稱“鎮(zhèn)痛泵”，是最常用、最理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，具有起效快、無(wú)盲區(qū)、血藥濃度穩(wěn)定、可沖擊控制爆發(fā)痛、療效/副作用比值高的特點(diǎn)。應(yīng)在術(shù)后立即給予，多采用阿片類藥物或曲馬多，多采用靜脈給藥方式，必要時(shí)也可采用局部給藥方式。
多模式鎮(zhèn)痛
多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，利用作用機(jī)制的互補(bǔ)和藥物間的協(xié)同作用，使每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)降低，為最常用的鎮(zhèn)痛方式之一。常用的藥物聯(lián)合方式包括①阿片類/曲馬多+對(duì)乙酰氨基酚，②對(duì)乙酰氨基酚+NSAIDs，③阿片類/曲馬多+ NSAIDs；常用的給藥途徑聯(lián)合包括全身給藥+局部給藥。
表4 不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案[1]
參考文獻(xiàn)：
[1] 徐建國(guó)等. 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2014）.//中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 2014版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2014：294-304.
[2] 田玉科，吳震，徐建國(guó)等. 術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)（2014）. //中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 2014版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2014：305-310.
[3] Ronald D. Miller.Miller's Anesthesia. Philadelphia:Saunders. 2014:2974-2998.
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