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膽囊炎
膽囊炎是由于膽道系統(tǒng)受到細(xì)菌、結(jié)石、化學(xué)因子的侵襲而發(fā)生炎癥，引起全身及局部的各種病理改變的膽囊炎性疾病，是中老年常見病之一。以右脅下疼痛及壓痛為主要臨床表現(xiàn)。臨床可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎2類。中醫(yī)古代文獻(xiàn)歸屬于“脅痛”、“結(jié)胸”、“黃疸”范疇。
一、急性膽囊炎
急性膽囊炎系由細(xì)菌感染，濃縮的膽汁或返流入膽囊的胰液的化學(xué)刺激所引起的膽囊炎性疾病。發(fā)病年齡以中年為多，女性多于男性。以發(fā)熱、右脅下疼痛及壓痛、嘔吐、白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)。
【臨床表現(xiàn)】急性膽囊炎患者，常有慢性膽囊炎伴多次膽絞痛發(fā)作史?？梢蚯橹居襞薪?jié)駸?，過食油膩，蟲積等而誘發(fā)。典型癥狀是右脅下劇烈的絞痛，常突然發(fā)作。疼痛可先在右脅下，并可放射至右肩胛部和背部，吸氣時可使疼痛加重。膽囊區(qū)疼痛拒按、有壓痛。同時可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀。大便秘結(jié)，小便色黃。舌質(zhì)紅、苔黃膩或薄黃。脈弦滑數(shù)。
【診斷要點】①發(fā)病年齡以中年為多，常突然發(fā)作。②有右脅下絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，既往常有類似發(fā)作的病史。③膽囊觸痛征陽性。少數(shù)病人可觸及腫大的膽囊，伴有明顯壓痛。④白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高。⑤膽囊區(qū)X線平片有時可見不透光的結(jié)石或炎性腫塊陰影。⑥B超檢查膽囊液性暗區(qū)增大，膽囊壁增厚，有時膽囊內(nèi)可見結(jié)石反射光團(tuán)。
【病機(jī)分析】膽為中清之腑，以通為用。急性膽囊炎多系濕熱之邪侵襲肝膽，肝膽失疏，氣血阻滯，不通則痛，則右脅下劇烈絞痛。濕熱熏蒸，氣血凝滯，故右脅下痛呈陣發(fā)性加重，拒按，有壓痛。肝膽經(jīng)脈循脅肋，肝膽氣滯，疼痛可先在右脅下，并可放射至右肩胛部和背部。濕熱蘊結(jié)不解，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、小便色黃、舌紅、苔黃膩等。濕熱留戀膽腑，熱結(jié)陽明，則發(fā)熱、惡心、嘔吐、大便秘結(jié)及黃疸等。脈弦滑乃濕熱內(nèi)蘊之故。凡情志不遂，飲食不節(jié)，中焦?jié)駸帷⑾x積等均可導(dǎo)致肝膽氣滯。濕熱壅阻，使肝臟疏泄和膽腑通降功能失權(quán)。急性發(fā)作期在臨床上一般表現(xiàn)為邪實。急性發(fā)作期緩解后多表現(xiàn)虛實夾雜的證候?？偫毙阅懩已椎牟C(jī)，乃為濕熱內(nèi)蘊，肝膽失疏，氣血瘀滯，熱結(jié)陽明，不通則痛。
【辯證論治】根據(jù)急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)，最突出的癥狀是“右脅下疼痛”。主要的病理因素是“濕熱”、“氣滯”、“結(jié)聚”。治療當(dāng)著眼于清利、疏泄、通滯?？捎么蟛窈鷾訙p圖治。這樣才能使劇痛減、濕熱祛、結(jié)聚散，從而減輕病人的疾苦。常用基本方：柴胡、郁金枳實、黃芩、生大黃(后下)、炒山梔、法半夏各10克，虎杖、赤白芍各15克，金錢草30克，蒲公英20克，生甘草6克。方義：柴胡、郁金疏肝利膽，行氣止痛，黃芩、山梔、金錢草、蒲公英、虎杖清膽化濕，大黃、枳實通腑攻下，瀉下實熱，又有行氣活血導(dǎo)滯之功。實驗證明，大黃不但能增加肝膽汗分泌，又能弛緩狄氏括約肌，且抗菌譜廣、副作用小，被推薦為膽道疾病的首選藥物。赤芍、虎杖活血通絡(luò)利膽。半夏雖辛溫而燥，但與苦寒之藥配伍，辛開苦降、開痞散結(jié)，有助清化濕熱。白芍、甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，以防苦寒太過而傷正。
加減：右脅下痛劇加青皮、川楝子、延胡索；熱盛加銀花、連翹；右脅下觸及包塊，壓痛拒按加丹皮、丹參、桃仁；惡心嘔吐甚者加黃連、竹茹；濕熱重者加厚樸、蒼術(shù)；有黃疸者加茵陳；蛔蟲梗塞者加川椒、烏梅；伴有膽石者加海金沙、雞內(nèi)金。
二、慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是臨床最常見的膽囊疾病，可與膽石癥同時存在，亦可因膽汁郁積而致。但就國內(nèi)所見，非結(jié)石的慢性相當(dāng)常見。本病有時為急性膽囊炎的后遺癥，但多數(shù)病例以往并無急性發(fā)作史，而就醫(yī)時即為慢性。臨床以右脅下不適或持續(xù)性鈍痛為主要表現(xiàn)。
【臨床表現(xiàn)】發(fā)作時的癥狀可與膽囊結(jié)石的發(fā)作相似?；颊哂颐{下隱痛或壓痛，痛涉肩背，脘腹脹滿，胸悶噯氣，食欲減退，面色無華，乏力，舌苔白膩或黃膩，脈細(xì)弦。上述癥狀雖不嚴(yán)重，卻頑固不愈，往往進(jìn)油煎或多脂食物后加劇。在有膽總管結(jié)石時多伴惡心嘔吐。慢性膽囊炎若反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)口干咽燥、心中煩熱、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅少苔、脈象細(xì)弦而數(shù)等癥狀。
【診斷要點】①有腫脅下隱痛、壓痛及叩擊痛體征，部分患者既往有急性膽囊炎發(fā)作史。②超聲波檢查可探查出膨大或縮小的膽囊、膽囊收縮功能不良、較大的膽石等情況，有診斷價值。③腹部X線平片可顯示膽石、膨大的膽囊、膽囊鈣化或膽囊乳狀不透明陰影等。④膽囊造影術(shù)可用以發(fā)現(xiàn)膽石及膽囊縮小變形、膽囊濃縮、膽囊收縮功能不良等慢性慢性膽囊炎征象。⑤十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)，有助于探查膽囊內(nèi)結(jié)石、膽總管大小及有否膽石存在。
【病機(jī)分析】該證病位在膽，而涉及肝與脾胃。在生理上，若肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄暢達(dá)，脾胃運化功能也健旺。在病理上，膽囊為病，肝氣郁滯，肝失疏泄，郁滯不通，則右脅下隱痛，痛涉肩背。肝郁氣滯，氣機(jī)失于條達(dá)，而胸悶噯氣。肝膽氣滯，由氣及血，氣血不暢，瘀結(jié)膽囊，故右脅下有壓痛。肝膽疏泄正常，可促進(jìn)脾胃的運化功能。一旦肝膽失其疏泄之職，繼則影響脾胃運化功能，而見脘腹脹滿、食欲減退之癥。脾胃為后天之本，氣血生化之源，且脾主肌肉，脾胃虛弱可致面色無華、乏力等。脾胃虛弱，又可助生濕邪，濕邪既可困脾，又可侵犯肝膽。濕邪常見寒濕與濕熱2類，寒濕可見舌淡苔白膩，濕熱可見舌紅苔黃膩。就臨床所見，還以濕熱之邪為多。若濕熱之邪久羈，或素體陽虛，或出現(xiàn)口干咽燥，心中煩熱，右脅下隱痛，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)的肝陰虧虛、氣機(jī)郁滯的證候?？偫ㄆ洳C(jī)：乃肝郁氣滯、膽失疏泄、氣血郁滯、濕熱(寒濕)內(nèi)蘊、脾胃虛弱。若久延不己，可出現(xiàn)陰虛氣滯的證候。
【辯證論治】就臨床所見，此證多為虛實夾雜之證，雖然癥狀不嚴(yán)重，但纏綿難愈。此類病人，有的為急性膽囊炎的后遺癥，有的以往并無急性發(fā)作史而就醫(yī)時即為慢性，有的膽石病同時存在。臨床突出的表現(xiàn)是右脅下隱痛及脘腹脹滿等胃腸道癥狀。治宜疏肝利膽、行氣活血、清利濕熱、健脾和胃法。常用柴胡疏肝散或逍遙散加減?；痉剑翰窈?、廣郁金、枳殼、廣木香、當(dāng)歸、赤白芍、虎杖、金錢草、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、甘草。加減：右脅痛甚加延胡索；右脅下壓痛明顯加川芎、丹參；泛惡作嘔加竹茹；大便秘結(jié)者加生大黃；脾胃虛弱去金錢草加黨參、山藥；中焦氣滯去虎杖、金錢草加佛手、川厚樸、廣皮；寒濕困脾去赤白芍、虎杖、金錢草，加蒼術(shù)、厚樸、姜半夏、廣皮。脾陽虛去當(dāng)歸、赤白芍、虎杖、金錢草，加制附子、干姜；濕熱偏甚者去白術(shù)、茯苓、加黃黃芩、炒山梔、茵陳；有膽石者加海金沙。慢性膽囊炎的濕熱內(nèi)蘊與急性膽囊炎的濕熱壅盛，在癥狀和病理程度上有輕重之分，慢性者濕熱較輕，急性者濕熱較重，所以臨癥用藥應(yīng)有側(cè)重。慢性膽囊炎有時可無明顯的濕熱、寒濕之象，僅見右脅下隱痛、脘腹脹滿、飲食減退、舌苔薄白、脈弦細(xì)之肝郁脾虛的證候，治療當(dāng)以疏肝利膽、健脾和胃，可以逍遙散或柴芍六君子湯(即六君子湯加柴胡、白芍)為主方，隨癥加減，緩收其功。
慢性膽囊炎，病程較長，若治療不及時，濕熱久羈，耗劫肝陰，可見右脅下隱痛，其痛綿綿不休，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)的陰虛氣滯的證候。治宜養(yǎng)陰柔肝理氣法。常用加味一貫煎，藥如生地、枸杞子、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、金錢草。若口干、煩熱甚者加生白芍、杭菊花、女貞子；大便秘結(jié)者加火麻仁、郁李仁、當(dāng)歸。在治療陰虛氣滯證之慢性膽囊炎時，用藥當(dāng)補(bǔ)中寓通，剛?cè)嵯酀?jì)，潤燥配伍，時時顧護(hù)陰血。疏肝時宜加用當(dāng)歸、白芍、生地等養(yǎng)陰柔肝之品，以監(jiān)制行氣走竄藥物之燥性。陰虛便秘不可峻猛攻下，以潤下為好，以防傷陰劫液，使陰虛更甚。
(《鄭欽安醫(yī)書闡釋》：現(xiàn)代用小柴胡湯以治療具有本方主癥的多種疾病，如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、膽囊炎、胸膜炎、腎炎及產(chǎn)后發(fā)熱、長期潮熱等，只要加減適宜，均能收到良效。)
總之，在慢性膽囊炎的治療中，治膽勿忘肝與脾胃，通利兼顧氣血陰液，從而使補(bǔ)而不滯，利而不傷，剛?cè)岵⑴e，此乃治療之關(guān)鍵。
--詳見“愛問知識人-共享資料”上的《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-何紹奇》。