ADA/EASD共識(shí)報(bào)告2018：
T2DM的血糖管理
第一部分 介紹
摘要
美國糖尿病協(xié)會(huì)（The American Diabetes Association）和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（the European Association for the Study of Diabetes）召集了一個(gè)小組，以更新先前2012年和2015年發(fā)布的關(guān)于成人2型糖尿病管理的立場(chǎng)聲明。根據(jù)對(duì)自2014年后文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出了新的建議。其中包括：
進(jìn)一步關(guān)注生活方式管理和糖尿病自我管理教育和支持。
對(duì)于肥胖患者，建議采取針對(duì)減肥的努力，包括生活方式、藥物治療和外科手術(shù)。
關(guān)于藥物管理，對(duì)于患有臨床心血管疾病的患者，建議使用鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑或胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，其具有已證實(shí)的心血管益處。
對(duì)于患有慢性腎病或臨床心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，建議使用經(jīng)證實(shí)有益的SGLT2抑制劑。
通常推薦GLP-1受體激動(dòng)劑作為首選的可注射藥物。
介紹
治療2型糖尿病的目標(biāo)是預(yù)防或延緩并發(fā)癥并維持生活質(zhì)量（圖1）。這需要控制血糖，以及管理心血管危險(xiǎn)因素、定期隨訪，并且重要的是以患者為中心的方法來提高患者對(duì)自我診治活動(dòng)的參與度（1）。仔細(xì)考慮患者因素和偏好（意愿），必須告知個(gè)體化治療目標(biāo)和策略的過程（2,3）。
圖1 以患者為中心的2型糖尿病血糖管理決策循環(huán)
ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病；CKD：慢性腎功能不全；HF：心衰；DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SMBG：自我血糖監(jiān)測(cè)
該共識(shí)報(bào)告闡述了2型糖尿病患者血糖控制的方法，目的是在全面的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理和以患者為中心的診治中減少并發(fā)癥和維持生活質(zhì)量。圖1總結(jié)了如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的原則，并為管理和關(guān)懷提供了支持。這些建議通常不適用于單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病或1型糖尿病患者或兒童。
數(shù)據(jù)來源，搜索和研究選擇
撰寫小組接受以此立場(chǎng)聲明的2012（4）和2015（5）版本作為起點(diǎn)。為了確定更新的證據(jù)，在2014年1月1日至2018年2月28日期間對(duì)PubMed進(jìn)行了隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的搜索；對(duì)符合條件的文獻(xiàn)審查了2型糖尿病患者的藥理學(xué)或非藥物干預(yù)的有效性或安全性。在符合條件的報(bào)告中檢視參考列表，以確定與該主題相關(guān)的其他文章。有關(guān)關(guān)鍵字和搜索策略的詳細(xì)信息，請(qǐng)?jiān)L問https://doi.org/10.17632/h5rcnxpk8w.1。論文按主題分組，各作者審查新證據(jù)，以便為共識(shí)建議提供信息。共識(shí)性建議草案經(jīng)過同行評(píng)審（參見“致謝”），并在作者認(rèn)為合適的情況下納入建議。盡管如此，雖然以證據(jù)為基礎(chǔ)，但此處提出的建議是作者的意見。
降糖治療的基本原理、重要性和背景
生活方式管理，包括醫(yī)療營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）、身體活動(dòng)、減重、戒煙咨詢和心理支持，通常在糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）的背景下提供，是糖尿病診治的基本方面。越來越多的降糖治療 - 從行為干預(yù)到藥物和手術(shù) - 以及關(guān)于其獲益和風(fēng)險(xiǎn)的不斷積累的信息，為糖尿病患者和醫(yī)務(wù)人員提供了更多選擇，但可能使決策變得復(fù)雜。在這份共識(shí)聲明中，我們?cè)噲D提供一種方法，總結(jié)了美國和歐洲從業(yè)人員最近提供的大量證據(jù)。
顯著的高血糖與癥狀有關(guān)，包括尿頻、口渴、視力模糊、疲勞和反復(fù)感染。除了緩解癥狀外，降低血糖的目的（以下稱為血糖管理）是為了減少糖尿病的長期并發(fā)癥。良好的血糖管理可以顯著和持久地減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。（早期）在使用二甲雙胍、磺脲類和胰島素的研究中，這種益處在疾病的自然史中最早得到證實(shí)，但最近的研究與其他降糖藥物類別有關(guān)。改善控制不佳的血糖、以及接近正?；堑倪M(jìn)一步輕度降低 ，可以獲得最大的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（absolute risk reduction，ARR）（6）。血糖控制對(duì)大血管并發(fā)癥的影響不太確定。由于強(qiáng)化血糖控制的益處緩慢出現(xiàn)，而（一旦出現(xiàn)）危害可能是立竿見影的，因此預(yù)期壽命較長的人可以通過強(qiáng)化血糖控制獲得更多益處。大多數(shù)非妊娠成人具有足夠的預(yù)期壽命，合理HbA1c目標(biāo)應(yīng)約為53 mmol/mol（7％）或更低，這樣可以看到微血管的獲益（通常?10年）（6）。血糖治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的意愿、治療的目標(biāo)及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（例如，低血糖和體重增加）、以及患者特征（包括虛弱和合并癥）進(jìn)行個(gè)體化（2）。
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是2型糖尿病患者死亡的主要原因（7）。糖尿病具有顯著的獨(dú)立ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并且大多數(shù)患有2型糖尿病的人具有其他ASCVD危險(xiǎn)因素，例如高血壓、血脂異常、肥胖、缺乏身體活動(dòng)、慢性腎病（CKD）和吸煙。大量研究證明了控制可改變的ASCVD危險(xiǎn)因素對(duì)糖尿病患者的益處。當(dāng)多個(gè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)得到解決時(shí)，可以看到ASCVD事件和死亡的顯著減少，具有長期效益（8,9）?；谧C據(jù)的干預(yù)措施的全面實(shí)施可能有助于近幾十年來糖尿病患者ASCVD事件和死亡率的顯著降低（10）。多種形式的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理是糖尿病管理的重要組成部分，不在本聲明的內(nèi)容范圍，但醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到多因素治療在2型糖尿病中的重要性（7）。
血糖管理：監(jiān)測(cè)
血糖管理主要通過HbA1c進(jìn)行評(píng)估，該指標(biāo)是在證明降低血糖的獲益的試驗(yàn)中所研究的指標(biāo)（2）。對(duì)于NGSP認(rèn)證的檢測(cè)方法和實(shí)驗(yàn)室（www.ngsp.org）（11），該指標(biāo)的性能通常非常好。與任何實(shí)驗(yàn)室測(cè)試一樣，HbA1c具有局限性（2）。由于HbA1c的檢測(cè)存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行判斷，特別是當(dāng)結(jié)果接近可能促使治療發(fā)生變化的閾值時(shí)。 HbA1c結(jié)果在一些種族和族裔群體中患者中，可能與真實(shí)平均血糖水平不同；這種情況還發(fā)生在改變紅細(xì)胞更新(率)的情況下，例如貧血、終末期腎病（ESRD）（尤其是促紅細(xì)胞生成素治療）和妊娠，或者如果有鐮狀細(xì)胞特征或其他血紅蛋白病的患者使用對(duì)血紅蛋白變體敏感的HbA1c測(cè)定。檢測(cè)的HbA1c水平，如與血糖水平之間存在差異，應(yīng)該促使人們考慮其中一個(gè)可能不可靠（12）。
定期自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）可能有助于自我管理和藥物調(diào)整，特別是在應(yīng)用胰島素的個(gè)體中。 SMBG計(jì)劃應(yīng)該個(gè)體化。糖尿病患者和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該有效和及時(shí)地使用這些數(shù)據(jù)。對(duì)于不使用胰島素的2型糖尿病患者，常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)在增加負(fù)擔(dān)和成本的同時(shí)，額外的臨床益處有限（13,14）。然而，對(duì)于某些患者而言，血糖監(jiān)測(cè)可以提供生活方式和藥物管理對(duì)血糖和癥狀影響的見解，特別是與教育和支持相結(jié)合時(shí)。新型技術(shù)，如連續(xù)或掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM），可提供更多信息。然而，在2型糖尿病中，它們僅與輕度獲益相關(guān)。
治療原則
共識(shí)推薦
醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)優(yōu)先提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。
提供以患者為中心的治療，知曉多種疾病、尊重并響應(yīng)患者個(gè)體的意愿和存在的障礙，包括不同的治療成本，對(duì)于有效的糖尿病管理至關(guān)重要（16）。決策輔助手段可顯示替代治療方案的絕對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)，在此決策輔助手段的協(xié)助下所進(jìn)行的共享決策是一種有效的策略，可以達(dá)成個(gè)體最佳治療方案（17-20）。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評(píng)估任何所建議的干預(yù)措施的影響，包括自我護(hù)理方案，在認(rèn)知障礙、有限的識(shí)字率、不同的文化信仰以及個(gè)人恐懼或健康問題的背景下，考慮到它們對(duì)治療效果的影響。
DSMES（糖尿病自我管理教育與支持）
共識(shí)建議
所有2型糖尿病患者都應(yīng)有途徑獲得正在進(jìn)行的DSMES計(jì)劃。
DSMES是一項(xiàng)關(guān)鍵干預(yù)措施，旨在幫助糖尿病患者做出明智的決策，并承擔(dān)起日常糖尿病管理的責(zé)任。 DSMES是建立和實(shí)施治療原則的核心（圖1）。 DSMES計(jì)劃通常涉及與受過培訓(xùn)的教育工作者小組或個(gè)人會(huì)談中的面對(duì)面接觸，關(guān)鍵組成部分見表1（21-25）。DSMES應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行，但在一些關(guān)鍵時(shí)刻更需要DSMES，包括診斷時(shí)、每年、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，以及生命階段和治療過渡期間（22）。
表1 DSMES的關(guān)鍵組成
以證據(jù)為基礎(chǔ)
根據(jù)個(gè)人需求（包括語言和文化）進(jìn)行個(gè)體化
具有結(jié)構(gòu)化的理論驅(qū)動(dòng)的書面課程和支持材料
由經(jīng)過培訓(xùn)且有相應(yīng)能力的人（教育工作者）提供質(zhì)量保證
在團(tuán)體或個(gè)人環(huán)境中提供
符合當(dāng)?shù)厝丝谛枨?/strong>
支持個(gè)人及其家人發(fā)展自我管理糖尿病的態(tài)度、信仰、知識(shí)和技能
包括核心內(nèi)容；即，糖尿病病理生理學(xué)和治療選擇；用藥；監(jiān)測(cè)、預(yù)防、檢測(cè)和治療急慢性并發(fā)癥；健康應(yīng)對(duì)心理問題和關(guān)注；解決問題和處理特殊情況（如旅行、禁食）
在關(guān)鍵時(shí)刻（即診斷時(shí)、每年、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)、以及護(hù)理過渡時(shí)）（內(nèi)容）可供患者使用
包括監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)展，包括健康狀況、生活質(zhì)量
定期審查質(zhì)量
DSMES是所有糖尿病患者治療的關(guān)鍵要素，也是促進(jìn)糖尿病自我護(hù)理所需知識(shí)、技能和能力的持續(xù)過程，以及幫助患者實(shí)施和維持糖尿病管理所需行為的活動(dòng)。 美國和歐洲的國家組織已經(jīng)發(fā)布了支持DSMES的標(biāo)準(zhǔn)。 在美國，這些被定義為DSMES“服務(wù)services”，而在歐洲，它們通常被稱為“程序programs”。然而，涉及的內(nèi)容是相似的。
自診斷時(shí)就開始提供DSMES計(jì)劃，可以促進(jìn)藥物依從性、健康飲食和身體活動(dòng)，并提高自我效能。在2型糖尿病中，高質(zhì)量證據(jù)一直表明DSMES是所研究的醫(yī)療保健系統(tǒng)中具有成本效益的干預(yù)措施。 DSMES顯著改善臨床和心理結(jié)局、改善血糖控制、減少住院率、改善患者知識(shí)，并降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（22,26-31）。這些課程采用基于理論和結(jié)構(gòu)化的課程，接觸時(shí)間超過10小時(shí)，取得了最佳成果。雖然在線課程可能會(huì)強(qiáng)化學(xué)習(xí)，但幾乎沒有證據(jù)表明它們?cè)趩为?dú)使用時(shí)是有效的（27）。
共識(shí)建議
在選擇降血糖藥物時(shí)，應(yīng)特別考慮促進(jìn)藥物依從性。
依從性欠佳，包括持續(xù)性差，影響近一半的糖尿病患者，可導(dǎo)致血糖和心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)因素控制不佳，以及糖尿病并發(fā)癥、死亡率、住院率和醫(yī)療保健費(fèi)用增加的風(fēng)險(xiǎn)（32-36）。盡管這一共識(shí)建議側(cè)重于藥物依從性（包括持久性），但這些原則與糖尿病治療的各個(gè)方面相關(guān)。多種因素導(dǎo)致藥物使用不連續(xù)和治療中止，包括患者認(rèn)為缺乏藥物療效、恐懼低血糖、無法獲得藥物和藥物的不良反應(yīng)（37）。藥物依從性（包括持久性）因藥物類別而異，仔細(xì)考慮這些差異可能有助于改善預(yù)后（38）。最后，患者意愿是推動(dòng)藥物選擇的主要因素。即使在臨床特征表明基于臨床試驗(yàn)的現(xiàn)有證據(jù)應(yīng)使用特定藥物的情況下，患者對(duì)給藥途徑、注射裝置、副作用或成本的意愿可能會(huì)阻止某些人使用（39）。
治療慣性，有時(shí)稱為臨床慣性，是指當(dāng)不滿足治療目標(biāo)時(shí)未能加強(qiáng)治療。治療慣性的原因是多因素的，可發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、患者和/或醫(yī)療保健系統(tǒng)的水平（40）。針對(duì)治療慣性的干預(yù)有助于改善血糖控制和及時(shí)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化（41,42）。例如，組成包括執(zhí)業(yè)護(hù)士或藥劑師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可能有助于減少治療慣性（43,44）。分散的醫(yī)療保健系統(tǒng)可能會(huì)導(dǎo)致治療慣性，并影響以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)調(diào)的慢病護(hù)理模式，包括自我管理支持、決策支持、實(shí)施系統(tǒng)設(shè)計(jì)、臨床信息系統(tǒng)以及社區(qū)資源和政策，促進(jìn)患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的互動(dòng)（45）。
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