螞蟻醫(yī)生
2018年10月1日-5日，歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD）的年會(huì)在德國(guó)柏林召開(kāi)，本次會(huì)議期間，也發(fā)布了重磅內(nèi)容2018年ADA與EASD關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識(shí)，10月5日，共識(shí)全文同時(shí)在Diabetologia和Diabetes Care上發(fā)表，該共識(shí)通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估2014年以來(lái)的文獻(xiàn)，在2012年和2015年版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新。
01
2012年發(fā)布的共識(shí)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)以患者為中心的管理模式，新共識(shí)依然強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療，補(bǔ)充了非常詳細(xì)的患者血糖管理周期。以患者為中心的方法來(lái)提高患者對(duì)自我管理的參與度，從而基于每個(gè)患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的考量。
以2型糖尿病患者為中心的血糖管理周期，該周期包括7步循環(huán)：
評(píng)估患者關(guān)鍵特征
· 患者的生活方式
· 有無(wú)合并癥，例如動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD），慢性腎臟疾病 （CKD），心力衰竭（HF）
· 臨床特征，包括年齡，HbA1c，體重等
· 有無(wú)情緒及其他誘因等問(wèn)題
· 教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景
考慮影響治療方案的特定因素
· 個(gè)體化HbA1c的治療目標(biāo)
· 對(duì)體重和低血糖的影響
· 藥物的不良反應(yīng)
· 應(yīng)用的復(fù)雜程度：如藥物的服藥頻率及給藥方式
· 選擇能提高患者依從性以及能長(zhǎng)期服藥的方式
· 考慮患者藥物購(gòu)買(mǎi)的方便性、成本和可行性
共同決策、制定管理計(jì)劃
· 建議有一位了解患者病情并有一定教育程度的家屬或者看護(hù)人共同參與治療方案的制定
· 詢(xún)問(wèn)并參考患者的服藥、飲食等偏好
· 有效的溝通，同患者探討共同制定目標(biāo)和治療方案
· 患者有知情權(quán)
· 確認(rèn)患者實(shí)施糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)（DSMES）
就管理計(jì)劃目標(biāo)達(dá)成一致
制定“ SMART”的目標(biāo)，SMART的目標(biāo)要滿(mǎn)足以下五個(gè)條件：
· 具體的
· 可測(cè)量的
· 可實(shí)現(xiàn)的
· 可達(dá)成的
· 有時(shí)間期限的
實(shí)施管理計(jì)劃
實(shí)施管理方案過(guò)程中，如果3個(gè)月內(nèi)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體因素調(diào)整治療方案; 糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)在開(kāi)始的時(shí)候需要更頻繁的溝通與交流。
持續(xù)監(jiān)測(cè)和支持包括：
· 調(diào)節(jié)患者情緒
· 檢查患者對(duì)藥物的耐受性
· 監(jiān)控血糖狀態(tài)
· 生物反饋包括自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），體重，步數(shù)，HbA1c，血壓，血脂
審查并同意管理計(jì)劃
· 審查管理計(jì)劃
· 變更調(diào)節(jié)治療方案
· 確認(rèn)同意修改治療方案，并注意及時(shí)實(shí)施
· 定期進(jìn)行管理方案的變更（每年至少一次/兩次）
02
共識(shí)更加關(guān)注生活方式干預(yù)和糖尿病自我管理教育和支持。本共識(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了所有2型糖尿病患者都要加入糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)（DSMES），且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物選擇時(shí)藥物治療的依從性作為重點(diǎn)考慮之一。DSMES是所有糖尿病患者護(hù)理的重要組成部分，也是一個(gè)在持續(xù)不斷的基礎(chǔ)上使患者掌握自我血糖管理的知識(shí)、技能和糖尿病自我管理的必要能力，從而可以幫助患者實(shí)施和維持持續(xù)治療糖尿病所需的行為。美國(guó)和歐洲的專(zhuān)業(yè)組織已經(jīng)發(fā)表了標(biāo)準(zhǔn)的DSMES體系。
糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)（DSMES）的關(guān)鍵組成部分如下：
1.以證據(jù)為基礎(chǔ)；
2.根據(jù)患者特點(diǎn)包括語(yǔ)言和文化，實(shí)施個(gè)體化治療；
3.具體的理論書(shū)面課程、輔助材料；
4.由獲得質(zhì)量資質(zhì)保證的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人和教育家發(fā)布；
5.由某一個(gè)組或多位人群共同發(fā)布；
6.符合當(dāng)?shù)鼗颊叩男枨螅?/span>
7. 支持患者和患者家人發(fā)展自我管理糖尿病的態(tài)度，信念，知識(shí)和技能；
8. 包括核心內(nèi)容; 即，糖尿病病理生理學(xué)和治療選擇; 用藥; 監(jiān)測(cè)，預(yù)防，檢測(cè)和治療急慢性并發(fā)癥; 健康應(yīng)對(duì)心理問(wèn)題和關(guān)注; 解決問(wèn)題和處理特殊情況（即旅行，禁食）；
9.在關(guān)鍵時(shí)刻時(shí)可用于患者，即：確診時(shí)，每年周期性，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，照顧模式發(fā)生轉(zhuǎn)換時(shí)）；
10.監(jiān)測(cè)患者的管理進(jìn)展，包括健康狀況，生活質(zhì)量；
11.定期審核質(zhì)量。
03
既往共識(shí)綜合評(píng)估藥物的療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、副作用和成本，除了二甲雙胍和生活方式干預(yù)作為一線(xiàn)治療外，二線(xiàn)治療和三線(xiàn)治療有多種選擇，新共識(shí)在治療流程中仍然保留二甲雙胍和生活方式干預(yù)作為一線(xiàn)治療，同時(shí)，重點(diǎn)評(píng)估患者是否有心血管疾病或慢性腎臟疾病，在治療藥物選擇上，對(duì)于患有心血管疾病的患者，推薦使用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑，被證實(shí)有益于心血管疾病的治療。對(duì)于患有慢性腎病或心力衰竭的患者，建議使用SGLT2抑制劑。對(duì)于沒(méi)有心血管疾病和慢性腎臟疾病的患者，根據(jù)藥物的特點(diǎn)和患者的需求來(lái)選擇，如SU和TZD成本較低，如能帶來(lái)減重的可以考慮SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。
● 2型糖尿病降糖藥物流程圖
*二甲雙胍和生活方式干預(yù)是一線(xiàn)治療（包括體重管理和體力活動(dòng)）。
*如果HbA1C不達(dá)標(biāo)，則根據(jù)患者是否伴發(fā)ASCVD或CKD決定下一步治療方案。
● 伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）和慢性腎臟疾?。–KD）的患者降糖藥物的選擇
*單用二甲雙胍HbA1C不達(dá)標(biāo)，如患者以ASCVD為主，則在繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍基礎(chǔ)上加用具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA。
*心血管獲益的意思是能夠減少心血管事件。GLP-1RA的證據(jù)強(qiáng)度：利拉魯肽>索瑪魯肽>艾塞那肽緩釋制劑。SGLT2i的證據(jù)強(qiáng)度：恩格列凈>卡格列凈。
*如單用二甲雙胍HbA1C不達(dá)標(biāo)，如患者以心衰或CKD為主，加用在CVOT證實(shí)具有減少心衰或延緩CKD進(jìn)展的SGLT2i藥物。
*恩格列凈和卡格列凈均已證實(shí)可減少心衰和CKD進(jìn)展。
*如兩藥聯(lián)用HbA1C仍不達(dá)標(biāo)，以ASCVD為主者：（1）加用另一類(lèi)具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）如未使用GLP-1RA，加用DPP4i；（3）基礎(chǔ)胰島素；（4）TZD；（5）磺脲類(lèi)。以心衰或CKD為主者：（1）加用另一類(lèi)具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）心衰患者如未使用GLP-1RA，加用除沙格列汀以外的其他DPP4i；（3）基礎(chǔ)胰島素；（4）磺脲類(lèi)；（5）心衰患者避免使用TZD。
● 需減少低血糖發(fā)生的降糖藥物選擇
*如患者不伴有ASCVD或CKD，二甲雙胍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i或TZD。
*低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：德谷胰島素/甘精胰島素U300<甘精胰島素u100><>
● 考慮藥物花費(fèi)的降糖藥物選擇
*如患者不伴有ASCVD或CKD，單用二甲雙胍HbA1C不達(dá)標(biāo)時(shí)，加用磺脲類(lèi)或TZD或二甲雙胍+磺脲+TZD三藥聯(lián)用。
04
共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于肥胖患者，建議采取針對(duì)減肥的措施，包括生活方式，藥物治療和手術(shù)干預(yù)。應(yīng)告知所有超重和肥胖的糖尿病患者減重的必要性，并鼓勵(lì)他們參與強(qiáng)化生活方式管理計(jì)劃，包括飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)。非手術(shù)的減重治療降低糖尿病患者體重15kg能帶來(lái)小于6年的緩解期，代謝性手術(shù)推薦用于如下2型糖尿病患者： 1) BMI ≥40.0 kg/m2 (BMI ≥37.5 kg/m2 的亞裔后代，或者2) BMI 在35.0–39.9 kg/m2 (亞裔后代是32.5– 37.4 kg/m2 )，不能通過(guò)合理的非手術(shù)方法實(shí)現(xiàn)持久的減肥和合并癥的改善。
● 需減重患者的降糖藥物選擇
*如單用二甲雙胍不達(dá)標(biāo)，加用具有減肥效果的SGLT2i或GLP-1RA。
*如果SGLT2i或GLP-1RA不耐受，則優(yōu)先加用體重中性的DPP4i。
*減重效果：索瑪魯肽>利拉魯肽>度拉魯肽>利司那肽
05
共識(shí)強(qiáng)調(diào)了生活方式對(duì)糖尿病血管管理的干預(yù)。推薦要對(duì)所有的患者提供個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 （Medical Nutrition Therapy MNT）計(jì)劃。MNT包括教育和支持，以幫助患者采取健康的飲食模式。 MNT的目標(biāo)是管理血糖和心血管危險(xiǎn)因素，最終減少危重癥和糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)保持飲食的快感.MMNT包括飲食的質(zhì)量和能量的限制的兩個(gè)基本維度。 針對(duì)每個(gè)維度的策略可以改善血糖控制。對(duì)于每個(gè)患有2型糖尿病的人來(lái)說(shuō)，沒(méi)有單一的碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂肪攝入比例。相反，有許多好的選擇和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)通常建議單獨(dú)選擇的飲食模式，強(qiáng)調(diào)顯示健康益處的食物，最大限度地減少已證實(shí)的傷害的食物，并適應(yīng)患者的偏好和代謝需要，目標(biāo)是確定可行和可持續(xù)的健康飲食習(xí)慣。地中海飲食模式可以降低糖尿病的發(fā)生和降低血糖，被共識(shí)推薦。低碳水化合物飲食（26％的能量）在治療6個(gè)月內(nèi)有效，但長(zhǎng)期效果減弱，沒(méi)有觀(guān)察到中等碳水化合物限制（26-45％）的好處。與非素食者相比，素食飲食模式已顯示降低HbA1c，但不降低空腹血糖。
06
對(duì)于強(qiáng)化治療，共識(shí)推薦對(duì)于需要強(qiáng)化藥物降糖作用的患者，GLP-1受體激動(dòng)劑優(yōu)于胰島素。對(duì)于高血糖癥狀嚴(yán)重者，建議使用胰島素治療
● 強(qiáng)化注射治療
*多數(shù)情況下應(yīng)考慮GLP-1RA優(yōu)先于胰島素。
*如果HbA1C非常高>11%，或體重減輕、多尿、多飲的癥狀明顯，首先注射胰島素。
*胰島素首選基礎(chǔ)胰島素，然后主餐前加一次餐前胰島素，然后兩餐前，然后三餐前。
1.以患者為中心的管理應(yīng)該是糖尿病管理模式和支持系統(tǒng)的首要考慮點(diǎn)；
2.所有2型糖尿病患者都應(yīng)該被提供進(jìn)入患者自我管理和支持系統(tǒng)；
3.選擇藥物治療的時(shí)候藥物的依從性應(yīng)該是考慮的重點(diǎn)；
4.在已有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的2型糖尿病患者中，建議將SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑作為血糖管理的一部分；
5.在合并有心衰的已有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2抑制劑；
6.對(duì)于患有或未患有心血管疾病的2型糖尿病和慢性腎臟疾病的患者，考慮使用SGLT2抑制劑可減緩CKD進(jìn)展，如果不適宜可用GLP-1受體激動(dòng)劑；
7.應(yīng)向所有患者提供個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 （Medical Nutrition Therapy MNT）計(jì)劃；
8.應(yīng)告知所有超重和肥胖的糖尿病患者減重的必要性，并鼓勵(lì)他們參與強(qiáng)化生活方式管理計(jì)劃，包括飲食調(diào)節(jié)；
9.適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)可以有效控制血糖，應(yīng)該鼓勵(lì)所有2型糖尿病患者參與；
10.代謝性手術(shù)推薦用于如下2型糖尿病患者： 1) BMI ≥40.0 kg/m2 (BMI ≥37.5 kg/m2 的亞裔后代，或者2) BMI 在35.0–39.9 kg/m2 (亞裔后代是32.5– 37.4 kg/m2 )，不能通過(guò)合理的非手術(shù)方法實(shí)現(xiàn)持久的減肥和合并癥的改善；
11.二甲雙胍是2型糖尿病患者首選的降糖藥物；
12.逐步聯(lián)合用藥優(yōu)于初始聯(lián)合治療；
13.聯(lián)合二甲雙胍的藥物的選擇基于患者偏好和臨床特征。 重要的臨床特征包括已有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和其他合并癥如HF或CKD; 風(fēng)險(xiǎn)因素特別是低血糖和體重增加; 以及安全性，耐受性和成本；
14.除了二聯(lián)治療以外的強(qiáng)化治療以維持血糖指標(biāo)需要考慮藥物副作用對(duì)合并癥的影響，以及治療負(fù)擔(dān)和成本；
15.對(duì)于需要強(qiáng)化藥物降糖作用的患者，GLP-1受體激動(dòng)劑優(yōu)于胰島素。對(duì)于高血糖癥狀嚴(yán)重者，建議使用胰島素；
16.對(duì)于口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療血糖不達(dá)標(biāo)的患者，可以聯(lián)合使用GLP-1受體激動(dòng)劑，SGLT2抑制劑或餐時(shí)胰島素治療；
17.選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物是否能買(mǎi)到，治療費(fèi)用和保險(xiǎn)范圍。
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