續(xù)PART II......
四、其他形式的鹽皮質(zhì)激素過量或影響
表1列出了由去氧皮質(zhì)酮（DOC）或皮質(zhì)醇引起的與鹽皮質(zhì)激素過量相關(guān)的疾病。如果患有高血壓和低鉀血癥的患者血醛固酮和腎素水平低下，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮這些疾病。
A.先天性腎上腺皮質(zhì)增生
先天性腎上腺增生癥（CAH）是一組常染色體隱性遺傳病，由腎上腺類固醇激素的酶缺陷導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌不足。皮質(zhì)醇對下丘腦和垂體的抑制性反饋缺乏而導(dǎo)致ACTH升高，驅(qū)使臨近酶缺陷的皮質(zhì)醇前體的累積。大約90％的CAH病例是由21-羥化酶缺乏引起的，不會導(dǎo)致高血壓。11β-羥化酶（CYP11B1，P450c11）或17α-羥化酶（CYP17，P450c17）可以導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素DOC增加而引起高血壓和低鉀血癥。 DOC的循環(huán)水平增加產(chǎn)生的鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)也可以抑制腎素和醛固酮分泌。這些突變是遺傳性的常染色體隱性遺傳，通常在兒童時(shí)期被診斷出來。然而，部分酶缺陷可以在成人中引起高血壓。
11β-羥化酶缺陷
患病率
11β-羥化酶缺陷約占全部CAH的5％；白人的患病率為十萬分之一。研究已經(jīng)描述的CYP11B1（編碼11β-羥化酶的基因）突變超過40個(gè)。來自摩洛哥的西班牙裔猶太人患病率異常升高，暗示了奠基者效應(yīng)founder effect。
臨床表現(xiàn)
DOC向皮質(zhì)酮的轉(zhuǎn)化缺陷導(dǎo)致高水平的DOC和11-去氧皮質(zhì)醇；底物堆積效應(yīng)導(dǎo)致腎上腺雄激素水平增加。CAH女孩處于嬰兒期或童年期時(shí)可伴有高血壓、低鉀血癥、痤瘡、多毛癥和男性化。伴有11β-羥化酶缺乏癥的CAH男孩患有高血壓，低血鉀和假性性早熟。大約三分之二的患者有輕度至中度高血壓。
篩查范圍/誰應(yīng)該被篩查？
臨床醫(yī)生應(yīng)篩查出現(xiàn)高血壓、自發(fā)性低鉀血癥和低水平醛固酮和腎素的兒童、青少年和年輕人。懷疑這種缺陷應(yīng)該是高個(gè)男性化的女孩（青春期前）與和假性性早熟的男孩。
病例檢測試驗(yàn)
最初的篩查檢測指標(biāo)包括血DOC、11-去氧皮質(zhì)醇、雄烯二酮、睪酮和脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEA-S）水平（表4）。如果這些激素水平高于高血壓和低鉀血癥患者的參考范圍，臨床醫(yī)生應(yīng)尋求進(jìn)一步確診，包括種系突變檢測。
表4 非醛固酮激素介導(dǎo)的鹽皮質(zhì)激素過量或效應(yīng)的腎上腺相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果a
縮略語： - ，沒有改變；UFC，尿游離皮質(zhì)醇。
a所有這些患者的醛固酮和腎素水平低或檢測不到。
b如果表觀鹽皮質(zhì)激素過量是由于嚴(yán)重的庫欣綜合征（例如，異位ACTH綜合征），則24小時(shí)UFC排泄顯著增加。
17α-羥化酶缺陷
患病率
17α-羥化酶缺陷是CAH非常罕見的原因。目前沒有良好的患病率數(shù)據(jù)，估計(jì)患病率不足100萬分之一。
臨床表現(xiàn)
17α-羥化酶對于皮質(zhì)醇和性腺激素的合成是必不可少的，其缺乏導(dǎo)致皮質(zhì)醇和性類固醇的產(chǎn)生減少。46,XY男性患者呈現(xiàn)假兩性畸形或女性表型，46,XX女性患者原發(fā)性閉經(jīng)。因此，具有這種形式的CAH的人在青春期之前可能不會就醫(yī)而得到診治。
篩查范圍/誰應(yīng)該被篩查？
臨床醫(yī)生應(yīng)該篩查出現(xiàn)高血壓、自發(fā)性低血鉀和低水平醛固酮/腎素的兒童、青少年和年輕人。對原發(fā)性閉經(jīng)和假兩性畸形應(yīng)高度懷疑。盡管非常罕見，但在Dutch Mennonites中17α-羥化酶缺乏癥的發(fā)病率較高。
病例檢測指標(biāo)和試驗(yàn)
最初的篩查檢測指標(biāo)包括血雄烯二酮，睪酮，DHEA-S，17-羥孕酮，醛固酮和皮質(zhì)醇水平 - 所有這些或者降低、或者在各自參考范圍的較低四分位數(shù)以下。 DOC和皮質(zhì)酮的血漿濃度應(yīng)高于各自參考范圍的上限（表4）（CK：注意DOC升高，而醛固酮降低）。如果這些激素水平高于高血壓和低鉀血癥患者的參考范圍，臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行包括種系突變檢測在內(nèi)的確診檢驗(yàn)檢查。
B.產(chǎn)生脫氧皮質(zhì)酮DOC的腫瘤
流行
單純產(chǎn)生DOC的腎上腺腫瘤非常罕見，通常是大的和惡性的。也有報(bào)道良性DOC分泌性腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者。
臨床表現(xiàn)
這些腎上腺腫瘤中除了DOC之外還可以分泌雄激素和雌激素，這可能導(dǎo)致女性男性化或男性女性化。典型的臨床表現(xiàn)是顯著高血壓伴低鉀血癥、低醛固酮和腎素，發(fā)病相對較快。沒有特定的高發(fā)年齡組。
篩查范圍/誰應(yīng)該被篩查？
臨床醫(yī)生應(yīng)篩查出現(xiàn)高血壓、自發(fā)性低鉀血癥、低水平醛固酮和腎素的患者。
病例檢測指標(biāo)或?qū)嶒?yàn)
高水平的血DOC或尿四氫脫氧皮質(zhì)酮以及CT顯示腎上腺大腫瘤可以證實(shí)診斷。這些患者的醛固酮分泌通常被抑制。
C.原發(fā)皮質(zhì)醇抵抗
流行
原發(fā)性皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）抵抗（一種罕見的家族性綜合征）患者可有皮質(zhì)醇分泌增加和血漿皮質(zhì)醇濃度增加，但沒有庫欣綜合征的證據(jù)。糖皮質(zhì)激素受體和類固醇受體復(fù)合物中的遺傳缺陷引起原發(fā)皮質(zhì)醇抵抗。
臨床表現(xiàn)
該綜合征的特點(diǎn)是低鉀性堿中毒、高血壓、DOC血漿濃度升高、腎上腺雄激素分泌增加。高血壓和低鉀血癥是由于過量的DOC和皮質(zhì)醇對鹽皮質(zhì)激素受體的聯(lián)合作用所導(dǎo)致的，皮質(zhì)醇高速生成導(dǎo)致11β-羥基類固醇脫氫酶2型（HSD11B2，皮質(zhì)醇的代謝酶）的活性被掩蓋/降低。
篩查范圍/誰應(yīng)該被篩查？
臨床醫(yī)生應(yīng)篩查患有高血壓、自發(fā)性低鉀血癥、低水平醛固酮和腎素的患者（主要是兒童）。
病例檢測指標(biāo)和試驗(yàn)
最初的篩查指標(biāo)應(yīng)包括皮質(zhì)醇、DOC、11-去氧皮質(zhì)醇、雄烯二酮、睪酮和DHEA-S-的血液水平，所有這些通常都高于它們各自參考范圍的上限（表4）。此外，24小時(shí)尿中皮質(zhì)醇排泄超過參考范圍的上限，血清ACTH不受抑制。確診檢查包括種系突變測試。
D.表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征
表觀鹽皮質(zhì)激素過量是微粒體酶HSD11B2的活性受損的結(jié)果，該酶可通過將腎上腺皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為可的松（無活性的11-酮化合物）而使其失活。皮質(zhì)醇（高濃度）可以是一種有效的鹽皮質(zhì)激素，當(dāng)HSD11B2有遺傳缺陷或其活性被阻斷時(shí)，腎臟中可存在高濃度的皮質(zhì)醇。
流行
HSD11B2活性降低可能是遺傳性的、或者是甘草酸（甘草根的活性成分）的藥理抑制酶活性而繼發(fā)。先天性形式是罕見的常染色體隱性遺傳?。谎芯咳藛T在全球范圍內(nèi)確診不足50例。
臨床表現(xiàn)
先天性表觀鹽皮質(zhì)激素過量通常在兒童時(shí)期即表現(xiàn)為高血壓、低鉀血癥、低出生體重，發(fā)育停滯，多尿和多飲以及生長遲緩。由于甘草根攝入引起的先天性表觀鹽皮質(zhì)激素過量表現(xiàn)為高血壓和低鉀血癥；病人的病史可以提示病因。當(dāng)由于異位ACTH綜合征引起的大量皮質(zhì)醇分泌過多超過HSD11B2作用時(shí)，低鉀血癥性高血壓可能是其中一種結(jié)果。
篩查范圍/誰應(yīng)該被篩查？
臨床醫(yī)生應(yīng)篩查由于先天性缺乏或HSD11B2抑制引起的表皮鹽皮質(zhì)激素過量的患者；這些患者可有高血壓、低鉀血癥、代謝性堿中毒、低腎素、低醛固酮和正常血漿皮質(zhì)醇水平。
病例檢測指標(biāo)和試驗(yàn)
臨床醫(yī)師可以檢測在24小時(shí)尿皮質(zhì)醇與可的松異常高的比例來證實(shí)表觀鹽皮質(zhì)激素過量的診斷。特征性尿異皮質(zhì)醇 - 可的松代謝物異常反映HSD11B2活性降低;皮質(zhì)醇與可的松的比例通常比正常值增加10倍。由異位ACTH分泌引起的鹽皮質(zhì)激素表觀過量狀態(tài)與皮質(zhì)醇產(chǎn)生的高比率相關(guān)，其超過了HSD11B2（能代謝）的活性。在嚴(yán)重ACTH依賴性庫欣綜合征中DOC水平也可能增加，并且影響高血壓和低鉀血癥。
E. Liddle綜合征：腎小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常
1963年，格蘭特·利德爾（Grant Liddle）描述了一種常染色體顯性遺傳性腎病，其表現(xiàn)與PA相似，包括高血壓，低鉀血癥和不適當(dāng)尿鉀排泄。然而，醛固酮和腎素的血液水平非常低，所以研究人員稱為假性醛固酮增多癥。
流行
阿米洛利敏感性上皮鈉通道的β或γ亞單位的常染色體顯性突變引起Liddle綜合征。非常罕見，全球報(bào)告的家庭不足30個(gè)。
臨床表現(xiàn)
該突變導(dǎo)致上皮鈉通道活性增強(qiáng)，腎鈉重吸收增加，鉀丟失，高血壓和低鉀血癥。但是，血醛固酮和腎素水平低。
篩查范圍/誰應(yīng)該被篩查？
臨床醫(yī)生應(yīng)篩查出現(xiàn)高血壓、自發(fā)性低鉀血癥和低水平醛固酮和腎素的兒童和成人。與低鉀血癥相關(guān)的高血壓家族史增加診斷Liddle綜合征的可能性。
病例檢測指標(biāo)和試驗(yàn)
發(fā)現(xiàn)低血鉀、高血壓患者中低醛固酮和腎素水平，應(yīng)考慮Liddle綜合征。一旦臨床醫(yī)生排除了其他原因（表4），應(yīng)該考慮用阿米洛利或氨苯蝶啶治療患者。當(dāng)阿米洛利或氨苯蝶啶與限鈉飲食結(jié)合使用時(shí)，高血壓得到顯著改善，臨床醫(yī)生可據(jù)此區(qū)分Liddle綜合征和表觀鹽皮質(zhì)激素過多。其他區(qū)分Liddle綜合征和表觀鹽皮質(zhì)激素過多的方法包括螺內(nèi)酯和地塞米松的反應(yīng)以及24小時(shí)尿中可的松/皮質(zhì)醇比率。臨床基因檢測是有效的。
待續(xù)......
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