CK注：本章內(nèi)容涉及糖尿病患者管理的社會(huì)環(huán)境因素以及相關(guān)的慢病模式和政策問(wèn)題
CK注：2023標(biāo)準(zhǔn)已有章節(jié)內(nèi)容：
CK注：以往ADA標(biāo)準(zhǔn)各版本全文譯文：
CK注：本章節(jié)更新的內(nèi)容包括：增加推薦1.7，以解決利用社區(qū)衛(wèi)生工作者支持糖尿病和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理的問(wèn)題，特別是在服務(wù)不足的社區(qū)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。增加了關(guān)于數(shù)字健康、遠(yuǎn)程保健和遠(yuǎn)程醫(yī)療的其他語(yǔ)言和定義，以及這些診治提供方式的益處，包括遠(yuǎn)程保健分節(jié)中健康的社會(huì)決定因素。對(duì)“獲得診治和質(zhì)量改善”小節(jié)進(jìn)行修訂，以增加關(guān)于向所列質(zhì)量改善工作支付基于價(jià)值的支付的措辭。更新了“移民和季節(jié)性農(nóng)業(yè)工人”小節(jié)，以納入該人群的最新數(shù)據(jù)。在“語(yǔ)言障礙”小節(jié)中，為非英語(yǔ)使用者和糖尿病教育增加了更具定義性的術(shù)語(yǔ)。
指南共識(shí) l 2023 l ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn) l 01
改善糖尿病診治和促進(jìn)人群健康
編譯：陳康
https://doi.org/10.2337/dc23-S001
糖尿病和人群健康
- 1.1 確保治療決策是及時(shí)的，依靠以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，包括社會(huì)社區(qū)支持，并根據(jù)個(gè)人意愿、預(yù)后、合并癥和知情的財(cái)務(wù)考慮，與患者合作作出。B
- 1.2 使糖尿病管理方法符合慢性病照護(hù)模式。這種模式強(qiáng)調(diào)以人為本的團(tuán)隊(duì)診治、對(duì)糖尿病和合并癥的長(zhǎng)期綜合治療方法，以及所有團(tuán)隊(duì)成員之間持續(xù)的協(xié)作溝通和目標(biāo)設(shè)定。A【慢性病診治模式應(yīng)該是團(tuán)隊(duì)協(xié)作+分級(jí)協(xié)作】
- 1.3 照護(hù)系統(tǒng)應(yīng)促進(jìn)親臨現(xiàn)場(chǎng)和虛擬團(tuán)隊(duì)的診治，包括那些在糖尿病管理方面有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)者作為團(tuán)隊(duì)的一部分，并利用病人登記、決策支持工具和社區(qū)參與來(lái)滿(mǎn)足病人的需求。B
- 1.4 利用可靠的相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)評(píng)估糖尿病保健維持情況(表 4.1)，以改善診治過(guò)程和健康結(jié)局，同時(shí)關(guān)注診治成本。B
為社會(huì)環(huán)境調(diào)整治療方案- 1.5 評(píng)估食品不安全、住房不安全/無(wú)家可歸、經(jīng)濟(jì)障礙和社會(huì)資本/社會(huì)社區(qū)支持，為治療決策提供依據(jù)，并轉(zhuǎn)診給適當(dāng)?shù)漠?dāng)?shù)厣鐓^(qū)資源。A
- 1.6 在有條件的情況下，向患者提供非專(zhuān)業(yè)健康指導(dǎo)員、導(dǎo)航員或社區(qū)衛(wèi)生工作者的額外自我管理支持。A
- 1.7為支持糖尿病和心血管危險(xiǎn)因素的管理，應(yīng)考慮社區(qū)衛(wèi)生工作者參與，特別是在服務(wù)不足的社區(qū)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)。B
CK注：本章往往被專(zhuān)業(yè)人士所忽略，但相反，這一章主要介紹的是與慢病管理相關(guān)的社會(huì)模式、方法和政策層面的內(nèi)容。糖尿病是影響范圍很大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是重要的非傳染性慢性代謝性疾病，對(duì)于有著廣泛人群的重要慢病，糖尿病不僅僅是臨床疾病，也是社會(huì)問(wèn)題，臨床診治建議的細(xì)微改動(dòng)都可能被放大；解決這樣一個(gè)人群超過(guò)1億的社會(huì)問(wèn)題也不可能僅僅依靠?jī)扇f(wàn)內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)生。國(guó)內(nèi)關(guān)于糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查似乎很充足，但在公共衛(wèi)生的角度進(jìn)行的臨床研究或者模式研究鳳毛麟角。因此本章所述的絕大部分問(wèn)題幾乎都是空白。比如一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，在本章中會(huì)討論美國(guó)國(guó)內(nèi)的“季節(jié)性農(nóng)業(yè)工人”的問(wèn)題、貧困人群的糧食不安全所帶來(lái)的嚴(yán)重問(wèn)題等，在國(guó)內(nèi)也有農(nóng)民工群體、貧困人口等相應(yīng)問(wèn)題，但似乎沒(méi)有專(zhuān)業(yè)研究或機(jī)構(gòu)去重點(diǎn)關(guān)注。有時(shí)體現(xiàn)社會(huì)公平需要提高到公共衛(wèi)生的層次。糖尿病，不僅是醫(yī)學(xué)的，也是社會(huì)的......
糖尿病和人口健康
推薦
1.1 確保治療決策是及時(shí)的，依靠以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，包括社會(huì)社區(qū)支持，并根據(jù)個(gè)人意愿、預(yù)后、合并癥和知情的財(cái)務(wù)考慮，與患者合作作出。B
1.2 使糖尿病管理方法符合慢性病照護(hù)模式。這種模式強(qiáng)調(diào)以人為本的團(tuán)隊(duì)診治、對(duì)糖尿病和合并癥的長(zhǎng)期綜合治療方法，以及所有團(tuán)隊(duì)成員之間持續(xù)的協(xié)作溝通和目標(biāo)設(shè)定。A【慢性病診治模式應(yīng)該是團(tuán)隊(duì)協(xié)作+分級(jí)協(xié)作】
1.3 照護(hù)系統(tǒng)應(yīng)促進(jìn)親臨現(xiàn)場(chǎng)和虛擬團(tuán)隊(duì)的診治，包括那些在糖尿病管理方面有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)者作為團(tuán)隊(duì)的一部分，并利用病人登記、決策支持工具和社區(qū)參與來(lái)滿(mǎn)足病人的需求。B
1.4 利用可靠的相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)評(píng)估糖尿病保健維持情況(表 4.1)，以改善診治過(guò)程和健康結(jié)局，同時(shí)關(guān)注診治成本。B
表4.1 初診、隨診和每年訪視時(shí)糖尿病醫(yī)學(xué)綜合評(píng)估組成部分
人口健康被定義為 "一群人的健康結(jié)局，包括健康結(jié)局在群體中的分布（the health outcomes of a group of individuals, including the
distribution of health outcomes within the group）"；這些結(jié)果的衡量可以用(1)：
對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐建議是能夠最終改善整個(gè)人群健康狀況的工具；然而，為了獲得最佳效果，糖尿病診治也必須針對(duì)每個(gè)病人的具體情況。因此，改善人群健康的努力將需要綜合方法:
考慮到這種綜合方法，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的診治的重要性，其定義是考慮到(2)：
此外，健康的社會(huì)決定因素(SDOH/social determinants of health)--往往是個(gè)人無(wú)法直接控制的，并可能代表終身的風(fēng)險(xiǎn)--會(huì)對(duì)醫(yī)療保健和社會(huì)心理結(jié)果產(chǎn)生影響，必須加以解決以改善所有的健康結(jié)局(3)。臨床實(shí)踐建議，無(wú)論是基于證據(jù)還是專(zhuān)家意見(jiàn)，都是為了指導(dǎo)整體診治方法。當(dāng)臨床醫(yī)生為可能不符合指南所依據(jù)的研究中使用的入選標(biāo)準(zhǔn)的患者做出治療決策時(shí)，需要醫(yī)療保健的科學(xué)和藝術(shù)結(jié)合起來(lái)。由于認(rèn)識(shí)到 "一刀切 "并不適合所有人，這里提出的標(biāo)準(zhǔn)為何時(shí)以及如何為個(gè)人調(diào)整建議提供指導(dǎo)。本節(jié)為醫(yī)護(hù)人員以及衛(wèi)生系統(tǒng)和政策制定者提供指導(dǎo)。診治服務(wù)（實(shí)施）系統(tǒng)多年來(lái)，達(dá)到推薦的A1C、血壓和低密度脂蛋白膽固醇水平的糖尿病患者的比例一直在波動(dòng)(4)。血糖管理和通過(guò)飲食攝入管理膽固醇仍然具有挑戰(zhàn)性。2013-2016 年，64%的成年確診糖尿病患者達(dá)到個(gè)體化 A1C 目標(biāo)水平，70%達(dá)到推薦的血壓目標(biāo)，57%達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)水平，85% 不吸煙(4)。然而，只有 23%達(dá)到血糖、血壓和低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)，同時(shí)還避免吸煙(4)。根據(jù)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查(NHANES)，全國(guó)糖尿病患者的平均 A1C 從 2005-2008 年的 7.3%略微增加到 2013-2016 年的 7.5%，年輕成人、女性和非西班牙裔黑人達(dá)到治療目標(biāo)的可能性小(4)。某些人群，如年輕成人和有復(fù)雜的合并癥、經(jīng)濟(jì)或其他社會(huì)困難和/或英語(yǔ)水平有限的人，在基于目標(biāo)的診治方面面臨特殊困難(5-7)。即使對(duì)這些患者因素進(jìn)行調(diào)整，不同的醫(yī)護(hù)人員和執(zhí)業(yè)環(huán)境在糖尿病診治質(zhì)量方面持續(xù)存在差異，這表明仍然需要系統(tǒng)層面進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改進(jìn)。糖尿病給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，2017 年美國(guó)確診的糖尿病的年度成本為 3270 億美元，包括 2370 億美元的直接醫(yī)療費(fèi)用和 900 億美元的生產(chǎn)力下降。經(jīng)通貨膨脹調(diào)整后，從 2012-2017 年，糖尿病的經(jīng)濟(jì)成本增加 26%(8)。這歸因于糖尿病發(fā)病率的增加和糖尿病患者人均費(fèi)用的增加。因此，需要持續(xù)的人口健康戰(zhàn)略來(lái)降低成本并提供優(yōu)化的診治。【健康領(lǐng)域的投資所帶來(lái)的成本效益多數(shù)為間接的，因此帶來(lái)醫(yī)療政策和醫(yī)療領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)政策“甩鍋”式的現(xiàn)象，比如醫(yī)保；但需要清楚，社會(huì)發(fā)展的最終目標(biāo)是為人類(lèi)帶來(lái)福祉，而健康領(lǐng)域的投入是真正的直接投入】慢性病診治模式
已經(jīng)許多干預(yù)實(shí)施以促進(jìn)推薦標(biāo)準(zhǔn)的遵循情況。然而，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化診治的一個(gè)主要障礙是實(shí)施系統(tǒng)往往是零散的，缺乏臨床信息能力、重復(fù)服務(wù)，以及為協(xié)調(diào)提供慢性診治的設(shè)計(jì)不良。慢性診治模式(CCM/The Chronic Care Model)考慮到這些因素，是提高糖尿病診治質(zhì)量的有效框架(9)。CCM 包括六個(gè)核心要素，以?xún)?yōu)化對(duì)慢性病患者的診治。 1. 遞送/實(shí)施系統(tǒng)設(shè)計(jì)：從被動(dòng)的診治遞送系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的診治遞送（實(shí)施）系統(tǒng)，通過(guò)基于團(tuán)隊(duì)的方法協(xié)調(diào)計(jì)劃訪視【主動(dòng)的診治實(shí)施系統(tǒng)目前通常在所謂“高價(jià)值”患者中能夠?qū)崿F(xiàn)，比如腫瘤、兒童、妊娠等；但在常見(jiàn)慢性代謝疾病如糖尿病患者中很難實(shí)現(xiàn)；糖尿病并非容易管理的疾病，但相對(duì)于超過(guò)1億的糖尿病患者，當(dāng)前能熟練調(diào)整血糖的醫(yī)生嚴(yán)重短缺（保守估計(jì)<2-5萬(wàn)）】。3. 決策支持：根據(jù)循證、有效的診治指南開(kāi)展診治【常見(jiàn)病的醫(yī)療決策講循證證據(jù)】4. 臨床信息系統(tǒng)：使用可為診治團(tuán)隊(duì)提供患者特定和人群支持的登記項(xiàng)目【登記項(xiàng)目很重要，中國(guó)的LADA或1型糖尿病研究為何受到國(guó)際的認(rèn)可，也源于此，靜下心來(lái)做合作登記研究，避免急功近利是有效手段，而常見(jiàn)的登記項(xiàng)目需要付諸巨大的精力，為開(kāi)放整合各醫(yī)院的數(shù)據(jù)系統(tǒng)是巨大障礙】5. 社區(qū)資源和政策：確定或開(kāi)發(fā)支持健康生活方式的資源6. 衛(wèi)生系統(tǒng)：創(chuàng)建以質(zhì)量為導(dǎo)向的文化【國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“走量”為導(dǎo)向】一項(xiàng)對(duì) 53,436例 2型糖尿病患者在基層醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的為期5年的 CCM 有效性研究表明，使用這種診治服務(wù)模式可以減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和全因死亡率的累積發(fā)生率(10)。參與 CCM 的患者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低了56.6%，微血管并發(fā)癥降低了 11.9%，死亡率降低了 66.1%(10)。此外，另一項(xiàng)研究表明，CCM 組的醫(yī)療服務(wù)利用率較低，在研究期間，每個(gè)人可以節(jié)省 7294 美元的醫(yī)療費(fèi)用(11)。【精細(xì)化的團(tuán)隊(duì)診治模式可能具有性?xún)r(jià)比，且對(duì)糖尿病并發(fā)癥有直接有益作用】重新定義醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)角色和賦予病人自我管理權(quán)能是成功實(shí)施 CCM 的基礎(chǔ)(12)。協(xié)作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)最適合為糖尿病等慢性病患者提供診治，并促進(jìn)患者的自我管理(13-15)。有一些參考資料可以指導(dǎo)在糖尿病診治服務(wù)中實(shí)施 CCM，包括機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)(16)。系統(tǒng)層面改進(jìn)戰(zhàn)略最佳的糖尿病管理需要一個(gè)有組織、有系統(tǒng)的方法，需要一個(gè)協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)，以及以病人為中心、高質(zhì)量的診治環(huán)境中工作的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與(7,16,17)。雖然在過(guò)去的十年中，許多糖尿病診治過(guò)程在全國(guó)范圍內(nèi)得到改善，但糖尿病患者的整體診治質(zhì)量仍然不理想(4)。【國(guó)內(nèi)很少有人去討論內(nèi)分泌管理診治體系的改進(jìn)，但MMC的標(biāo)準(zhǔn)化模式確實(shí)代表著當(dāng)前國(guó)內(nèi)探索慢病管理模式的巔峰；也會(huì)成為更多慢病爭(zhēng)相模仿的典范】
診治團(tuán)隊(duì)
診治團(tuán)隊(duì)以患者為中心，應(yīng)避免治療惰性，并優(yōu)先考慮對(duì)未達(dá)到推薦的代謝目標(biāo)的患者及時(shí)和適當(dāng)?shù)貜?qiáng)化行為改變(營(yíng)養(yǎng)和體育活動(dòng))和/或藥物治療(31- 33)。改善診治團(tuán)隊(duì)行為，從而促進(jìn) A1C、血壓和/或低密度脂蛋白膽固醇降低的策略包括：
與患者進(jìn)行明確的合作目標(biāo)設(shè)定(34,35)；
將基于證據(jù)的指南和臨床信息工具納入診治過(guò)程(18,36,37)；
識(shí)別和解決診治的語(yǔ)言、計(jì)算或文化障礙(37-39)；
征求績(jī)效反饋，設(shè)置提醒，并提供結(jié)構(gòu)化診治(例如，指南、正式的病例管理和病人教育資源)(7)；
納入診治管理團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和其他醫(yī)務(wù)人員(19,38)。
- "以病人為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu) "等倡議可以通過(guò)促進(jìn)全面的初級(jí)保健和提供基于團(tuán)隊(duì)的慢性病管理的新機(jī)會(huì)來(lái)改善健康結(jié)局(39)。
遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個(gè)不斷發(fā)展的領(lǐng)域，可能會(huì)增加糖尿病患者獲得診治的機(jī)會(huì)。美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)（The
American Telemedicine Association）將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為通過(guò)電子通信從一個(gè)地點(diǎn)到另一個(gè)地點(diǎn)交換醫(yī)療信息以改善病人的臨床健康狀況。遠(yuǎn)程醫(yī)療包括越來(lái)越多的使用雙向視頻、智能手機(jī)、無(wú)線工具和其他形式的電信技術(shù)的應(yīng)用和服務(wù)(40)。遠(yuǎn)程醫(yī)療/ telemedicine通?？膳ctelehealth互換使用，而telehealth描述了醫(yī)療服務(wù)中更廣泛的數(shù)字醫(yī)療服務(wù)(41)。這包括同步的、異步的和遠(yuǎn)程的病人監(jiān)測(cè)。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)作為面診的補(bǔ)充，以?xún)?yōu)化未管理的糖尿病患者的血糖管理(42)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，與常規(guī)診治相比，或在聯(lián)合常規(guī)診治的基礎(chǔ)上，各種遠(yuǎn)程醫(yī)療模式可能有助于降低 2 型糖尿病患者的 A1C(43)，而且研究結(jié)果表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療是向農(nóng)村患者提供 1 型糖尿病診治的安全方法(44)。對(duì)于農(nóng)村人口或那些實(shí)際獲得醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)有限的人群而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療有越來(lái)越多的證據(jù)表明其有效性，特別是在以 A1C 衡量的血糖管理方面(45-47)。此外，有證據(jù)支持遠(yuǎn)程醫(yī)療在糖尿病、高血壓和血脂異常干預(yù)方面的有效性(48)，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的動(dòng)機(jī)訪談的有效性(49)。促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者之間溝通的互動(dòng)策略，包括使用基于網(wǎng)絡(luò)的門(mén)戶(hù)或短信，以及那些包含藥物調(diào)整的策略，似乎更有效。遠(yuǎn)程醫(yī)療和其他虛擬環(huán)境也可用于提供糖尿病自我管理教育和臨床支持，并為生活在資源不足地區(qū)或殘疾的患者克服地理和交通障礙(50)。遠(yuǎn)程健康資源也可以在解決年輕的糖尿病患者健康的社會(huì)決定因素方面發(fā)揮作用(51)。然而，關(guān)于不同人群的有效性的數(shù)據(jù)有限(52)。【遠(yuǎn)程醫(yī)療增加醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，可以節(jié)約成本、充分利用醫(yī)療資源，但廉價(jià)體系對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的建立預(yù)期是毀滅性的】行為和福祉
成功的糖尿病診治還需要一個(gè)系統(tǒng)的方法來(lái)支持患者的行為改變。高質(zhì)量的糖尿病自我管理教育和支持(self-management education and support ，DSMES)已被證明可以改善病人的自我管理、滿(mǎn)意度和血糖結(jié)果。國(guó)家 DSMES 標(biāo)準(zhǔn)要求采取綜合方法，包括臨床內(nèi)容和技能、行為策略(目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題解決)和社會(huì)心理問(wèn)題的努力。越來(lái)越多地，這種支持被改編為在線平臺(tái)，有可能促進(jìn)患者獲得這一重要資源。這些課程需要根據(jù)目標(biāo)人群的需求進(jìn)行調(diào)整，包括解決"數(shù)字鴻溝（digital
divide） "問(wèn)題，即獲得實(shí)施所需的技術(shù)(53-56)。【想起某些老年人面對(duì)二維碼時(shí)的尷尬】關(guān)于 DSMES 的更多信息，見(jiàn)第 5 章，"促進(jìn)積極的健康行為和福祉以改善健康結(jié)果"。藥物使用行為的成本考慮因素
糖尿病藥物和設(shè)備的成本是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的一個(gè)持續(xù)障礙。高達(dá) 25%的使用胰島素的患者報(bào)說(shuō)與費(fèi)用有關(guān)的胰島素使用不足(57)。由于費(fèi)用導(dǎo)致的胰島素使用不足也被稱(chēng)為 "費(fèi)用相關(guān)用藥不依從"(這里被稱(chēng)為與費(fèi)用有關(guān)的用藥障礙)。近年來(lái)，胰島素的成本持續(xù)上升，原因并不完全清楚。ADA 胰島素可及性和可負(fù)擔(dān)性工作組提出從系統(tǒng)層面解決這一問(wèn)題的建議(58)。建議包括一些概念，如投保的糖尿病患者的費(fèi)用分擔(dān)應(yīng)基于現(xiàn)有的最低價(jià)格，胰島素的清單價(jià)格密切反映了凈價(jià)格，以及確保糖尿病患者可以獲得胰島素而沒(méi)有不當(dāng)?shù)男姓?fù)擔(dān)或過(guò)多的費(fèi)用的醫(yī)療計(jì)劃(58)。由于患者的負(fù)擔(dān)和缺乏次級(jí)支付方(公共和私人保險(xiǎn))對(duì)有效批準(zhǔn)的降糖、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和體重管理療法的支持，藥物費(fèi)用(不僅是胰島素)影響了處方模式和藥物使用。經(jīng)濟(jì)障礙仍然是健康差異的主要來(lái)源，費(fèi)用應(yīng)該是治療目標(biāo)的重點(diǎn)(59)（見(jiàn)“社會(huì)背景下的定制治療和治療考慮”）。減少與費(fèi)用有關(guān)的用藥障礙與更好的生物和心理結(jié)果有關(guān)，包括生活質(zhì)量。獲得診治和提高質(zhì)量
平價(jià)醫(yī)療法案（The Affordable Care Act）和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃擴(kuò)展（Medicaid expansion）增加了許多糖尿病患者獲得診治的機(jī)會(huì)，
強(qiáng)調(diào)了對(duì)已有疾病患者的保護(hù)、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防(60)。事實(shí)上，對(duì)于18-64歲的成人糖尿病患者，醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍從2009年的84.7%增加到2016年的90.1%。對(duì)≥65歲的保險(xiǎn)幾乎保持了普遍性(61)。擁有私人或公共保險(xiǎn)的患者更有可能達(dá)到糖尿病診治的質(zhì)量指標(biāo)(62)。根據(jù)《平價(jià)醫(yī)療法案》的規(guī)定，醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)根據(jù)三重目標(biāo)制定了國(guó)家質(zhì)量戰(zhàn)略，包括(63,64)：隨著醫(yī)療保健系統(tǒng)和實(shí)踐適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療保健格局，在評(píng)估糖尿病診治質(zhì)量時(shí)， 必須將傳統(tǒng)的特定疾病指標(biāo)，與患者體驗(yàn)以及成本的衡量標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合(65,66)。糖尿病診治質(zhì)量改進(jìn)和實(shí)踐轉(zhuǎn)型的具體信息和指導(dǎo)，可從國(guó)家糖尿病和消化、腎臟疾病研究所的糖尿病診治和質(zhì)量指導(dǎo)中獲得(67)。利用患者登記和電子健康記錄，衛(wèi)生系統(tǒng)可以評(píng)估所提供的糖尿病診治質(zhì)量，并作為質(zhì)量改進(jìn)戰(zhàn)略的一部分進(jìn)行干預(yù)循環(huán)(68)。提高健康知識(shí)和計(jì)算能力也是改善診治的一個(gè)必要組成部分(69,70)。這些努力的關(guān)鍵是衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員遵守臨床實(shí)踐建議(表 4.1)，并使用準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括社會(huì)人口變量，以檢查人群內(nèi)和人群之間的健康公平(71)。除了提高質(zhì)量的努力外，其他同時(shí)提高診治質(zhì)量和降低費(fèi)用的策略也在不斷進(jìn)展，包括：
(另見(jiàn)上文關(guān)于與成本有關(guān)用藥障礙的用藥行為成本考慮)。
為社會(huì)環(huán)境定制/個(gè)體化治療方案
推薦
1.5 評(píng)估食品不安全、住房不安全/無(wú)家可歸、經(jīng)濟(jì)障礙和社會(huì)資本/社會(huì)社區(qū)支持，為治療決策提供依據(jù)，并轉(zhuǎn)診給適當(dāng)?shù)漠?dāng)?shù)厣鐓^(qū)資源。A
1.6 在有條件的情況下，向患者提供非專(zhuān)業(yè)健康指導(dǎo)員、導(dǎo)航員或社區(qū)衛(wèi)生工作者的額外自我管理支持。A
1.7為支持糖尿病和心血管危險(xiǎn)因素的管理，應(yīng)考慮社區(qū)衛(wèi)生工作者參與，特別是在服務(wù)不足的社區(qū)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)。B
與糖尿病及其并發(fā)癥有關(guān)的健康不平等是有據(jù)可查的，受到 SDOH 的嚴(yán)重影響，并與更大的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、更高的人口流行率和更差的糖尿病結(jié)果有關(guān)(74- 78)。
SDOH 被定義為人們生活的經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、政治和社會(huì)條件，是造成全世界健康不平等的主要原因(79)。在生命過(guò)程中，更多地暴露在不利的SDOH下會(huì)導(dǎo)致健康狀況惡化(80)。ADA認(rèn)識(shí)到社會(huì)和環(huán)境因素與糖尿病的預(yù)防和治療之間的關(guān)聯(lián)，并呼吁開(kāi)展研究，以更好地了解這些社會(huì)決定因素如何影響行為，以及如何改變這些變量之間的關(guān)系以預(yù)防和管理糖尿病(81,82)。雖然尚未正式研究減少與糖尿病相關(guān)的人群健康不平等的綜合戰(zhàn)略，但可以借鑒其他慢性病管理和預(yù)防模式的一般建議，為糖尿病的系統(tǒng)級(jí)戰(zhàn)略提供參考(83)。例如，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)發(fā)布一個(gè)框架，用于教育專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員了解 SDOH 的重要性(84)。此外，還有一些資源可用于將標(biāo)準(zhǔn)化的社會(huì)人口學(xué)變量納入電子健康記錄，以促進(jìn)對(duì)健康不平等的檢查和旨在減少這些不平等的干預(yù)措施的影響(65,84,85)。SDOH 沒(méi)有得到一致的認(rèn)可，而且在臨床上經(jīng)常不被討論(77)。在慢性病患者中，有三分之二報(bào)告由于與費(fèi)用有關(guān)的用藥障礙而不按處方服藥，但他們從未與醫(yī)生分享過(guò)這一點(diǎn)(86)。在一項(xiàng)使用國(guó)家健康訪談?wù){(diào)查(NHIS)數(shù)據(jù)的研究中，Patel 等發(fā)現(xiàn)，二分之一的成年糖尿病患者報(bào)告有經(jīng)濟(jì)壓力，五分之一報(bào)告有食物不安全(77)。最近加拿大的一項(xiàng)研究指出，在1 型糖尿病的高危兒童中，一種或多種不利的 SDOH 與醫(yī)療保健的利用和不良的糖尿病結(jié)果有關(guān)聯(lián)(86)。另一個(gè)必須考慮此類(lèi)問(wèn)題的人群是老年人，他們的社會(huì)困難可能會(huì)損害生活質(zhì)量并增加功能依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)(87)(見(jiàn)第 13 章"老年人"，詳細(xì)討論老年人的社會(huì)因素)。建立系統(tǒng)層面的 SDOH 篩查機(jī)制，可能有助于克服結(jié)構(gòu)性障礙和患者與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通不足(77,88)。此外，對(duì)一些 SDOH 的簡(jiǎn)單、有效的篩查工具已經(jīng)存在，可以促進(jìn)在臨床接觸中圍繞對(duì)治療有重大影響的因素進(jìn)行討論。以下是在食物不安全、無(wú)家可歸、有限英語(yǔ)能力、有限健康知識(shí)和低文化水平的背景下對(duì)評(píng)估和治療考慮的討論。糧食不安全
糧食不安全是指營(yíng)養(yǎng)食物供應(yīng)不可靠，以及在不訴諸社會(huì)上不可接受的做法(即非正常途徑)的情況下無(wú)法持續(xù)獲得食物。2005 - 2014 年期間，超過(guò)18%的美國(guó)人口報(bào)告糧食不安全問(wèn)題(89)。在一些少數(shù)種族/族裔群體中，包括非裔美國(guó)人和拉丁裔人口、低收入家庭和單親母親為戶(hù)主的家庭，這一比率更高。糖尿病患者的食物不安全率可能高達(dá)20%(90)。此外，食物無(wú)保障者 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍(81)，并且與有食物保障的人相比，他們的自我保健行為和藥物使用的參與度較低、容易伴有抑郁癥、糖尿病困擾，以及血糖管理較差(91-93)。與沒(méi)有報(bào)告食物不安全的老年人相比，有食物不安全的老年人更有可能去急診就診和住院(94)。食物不安全風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)一個(gè)有效的雙項(xiàng)目篩查工具來(lái)評(píng)估(95)，其中包括以下自評(píng)：
"在過(guò)去 12 個(gè)月內(nèi)，在有錢(qián)購(gòu)買(mǎi)更多食物之前，會(huì)擔(dān)心食物是否會(huì)用完 "
- "在過(guò)去 12 個(gè)月內(nèi)，購(gòu)買(mǎi)的食物無(wú)法維持，沒(méi)有錢(qián)去購(gòu)買(mǎi)更多的食物"。
對(duì)這兩個(gè)陳述的肯定回答，其敏感性為 97%，特異性為 83%。諸如食物處方計(jì)劃等干預(yù)措施，被認(rèn)為有希望通過(guò)將社區(qū)資源整合到基層醫(yī)療環(huán)境中，并直接通過(guò)處理服務(wù)不足社區(qū)的食物匱乏來(lái)解決食物不安全問(wèn)題(96,97)。治療的考慮因素
對(duì)于那些患有糖尿病伴食物不安全的患者而言，首要任務(wù)是減輕失控的高血糖和嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
導(dǎo)致高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的原因包括：
穩(wěn)定消費(fèi)廉價(jià)的富含碳水化合物的加工食品、
暴飲暴食、
填補(bǔ)糖尿病藥物處方的經(jīng)濟(jì)限制
- 焦慮/抑郁導(dǎo)致不良的糖尿病自我診治行為。
在使用磺酰脲類(lèi)藥物或胰島素后，由于碳水化合物攝入不足或不穩(wěn)定，也會(huì)發(fā)生低血糖。關(guān)于藥物具體因素和患者因素，包括成本和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表9.2，這可能是食物不安全和 2 型糖尿病成人的重要考慮因素。專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員在為食物不安全者做出治療決策時(shí)應(yīng)考慮這些因素，并尋求當(dāng)?shù)刭Y源，以幫助糖尿病患者及其家庭成員更經(jīng)常地獲得營(yíng)養(yǎng)食品(98)。表9.2 降糖藥物，特性總結(jié)
CV, 心血管疾??；CVOT，心血管結(jié)果試驗(yàn)；DKA，糖尿病酮癥酸中毒；DKD，糖尿病腎??；DPP-4，二肽基肽酶4；eGFR，腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值；FDA, 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；GI, 胃腸道；GIP，胃抑制多肽；GLP-1 RA，胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；HF，心力衰竭；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；MACE，重大心血管不良事件；SGLT2，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病糖尿病。
* 有關(guān)藥物特定給藥推薦，請(qǐng)參閱制造商的處方信息。
無(wú)家可歸和住房不安全
無(wú)家可歸/住房無(wú)保障往往伴隨著糖尿病自我管理的許多額外障礙，包括(99)：
食物無(wú)保障
識(shí)字和算術(shù)不足
無(wú)保險(xiǎn)
認(rèn)知功能障礙
在無(wú)家可歸的人群中，糖尿病的發(fā)病率估計(jì)約為 8%(100)。此外，無(wú)家可歸的糖尿病患者需要有安全的地方和冰箱，來(lái)存放其糖尿病用品以及適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存他們的胰島素并按期服用。無(wú)家可歸的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)一個(gè)為退伍軍人開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證的簡(jiǎn)短風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來(lái)確定(101)。住房不安全也被證明與個(gè)體維持其糖尿病自我管理的能力直接相關(guān)(102)。鑒于潛在挑戰(zhàn)，照顧無(wú)家可歸者或住房無(wú)保障者的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各種資源，或有機(jī)會(huì)接觸社會(huì)工作者，以促進(jìn)患者的穩(wěn)定住房，作為改善糖尿病診治的一種方式(103)。遷徙和季節(jié)性農(nóng)業(yè)工人
移民和季節(jié)性農(nóng)業(yè)工人患 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)可能高于總?cè)巳骸ｋm然缺乏移民農(nóng)業(yè)工人的具體數(shù)據(jù)，但美國(guó)的大多數(shù)農(nóng)業(yè)工人都是拉丁裔，這是一個(gè) 2 型糖尿病高發(fā)人群。此外，生活在嚴(yán)重的貧困中會(huì)帶來(lái)食物不安全、高度的慢性應(yīng)激和增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；使用某些殺蟲(chóng)劑和糖尿病的發(fā)病率之間也有關(guān)聯(lián)(104)。勞工部的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)有 250-300 萬(wàn)農(nóng)業(yè)工人，這些農(nóng)業(yè)工人在全國(guó)各地奔波，是價(jià)值數(shù)十億美元的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)的骨干力量。根據(jù)2021年健康中心的數(shù)據(jù)，全美 175 個(gè)健康中心報(bào)告說(shuō)，他們?yōu)?93,260名成年農(nóng)業(yè)患者提供保健服務(wù)，其中 91,124 人有糖尿病 (10.2%)(105)。移徙的農(nóng)業(yè)工人在接受診治方面遇到許多重疊的障礙。對(duì)農(nóng)業(yè)工人而言，可能每隔數(shù)周就會(huì)發(fā)生一次遷移，這會(huì)擾亂診治。此外，文化和語(yǔ)言障礙，缺乏交通和資金，缺乏可用的工作時(shí)間，不熟悉新的社區(qū)，缺乏獲得資源的機(jī)會(huì)，以及其他障礙阻礙農(nóng)業(yè)工人獲得醫(yī)療保健。如果沒(méi)有定期的診治，那些糖尿病患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的、往往是昂貴的并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量。專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)調(diào)所有患者的工作和生活條件。例如，如果一個(gè)患有糖尿病的農(nóng)業(yè)工人前來(lái)就醫(yī)，應(yīng)將其適當(dāng)轉(zhuǎn)診給社會(huì)工作者和社區(qū)資源，
以協(xié)助消除診治障礙。語(yǔ)言障礙
照顧非使用英語(yǔ)患者的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)以這些患者的特定語(yǔ)言制定或提供教育計(jì)劃和材料，具體目標(biāo)是預(yù)防糖尿病和建立讀寫(xiě)英語(yǔ)困難者的糖尿病意識(shí)。符合國(guó)家文化和語(yǔ)言的衛(wèi)生和保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(The National Standards for Culturally and Linguistically
Appropriate Services in Health and Health Care，國(guó)家 CLAS 標(biāo)準(zhǔn))有提供指導(dǎo)，說(shuō)明專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員如何通過(guò)提高患者的文化能力，解決健康知識(shí)問(wèn)題，并確保在語(yǔ)言協(xié)助下的溝通來(lái)減少語(yǔ)言障礙(106)。此外，國(guó)家 CLAS 標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)站提供了一些資源和材料，可用于提高向非英語(yǔ)患者提供的診治質(zhì)量(106)：
- thinkculturalhealth.hhs.gov
健康素養(yǎng)/Health Literacy和計(jì)算能力
健康素養(yǎng)，被定義為個(gè)人有能力獲得、處理和理解做出適當(dāng)決定所需的基本健康信息和服務(wù)程度(69)。健康素養(yǎng)與患者參與復(fù)雜的疾病管理和自我診治密切相關(guān)(107)。據(jù)估計(jì)，美國(guó)約有 8000萬(wàn)成年人的健康知識(shí)水平有限或較低(70)。臨床醫(yī)生和糖尿病診治和教育專(zhuān)家,應(yīng)確保他們?cè)谂c患者制定診治計(jì)劃時(shí)提供易于理解的信息并減少不必要的復(fù)雜性。解決糖尿病患者健康知識(shí)水平低下的干預(yù)措施似乎能有效改善糖尿病的治療效果，包括主要側(cè)重于患者教育、自我診治培訓(xùn)或疾病管理的干預(yù)措施。將易于改編的材料與正規(guī)的糖尿病教育相結(jié)合，對(duì)低文化水平人群的臨床和行為結(jié)果顯示出有效性(108)。然而，支持這些策略的證據(jù)主要限于觀察性研究。需要更多的研究來(lái)調(diào)查最有效的策略，以加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的獲得和保持，并檢查不同的媒體和策略來(lái)向患者提供干預(yù)(109)。健康相關(guān)算術(shù)在糖尿病預(yù)防和管理中也是至關(guān)重要的。健康計(jì)算能力需要初級(jí)的數(shù)字技能、應(yīng)用健康計(jì)算能力和解釋健康計(jì)算能力。情感因素也會(huì)影響一個(gè)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、概率和科學(xué)證據(jù)交流等概念的理解能力(110)。糖尿病前期或糖尿病患者經(jīng)常需要執(zhí)行數(shù)字任務(wù)，如解釋食品標(biāo)簽和血糖水平，以做出治療決策，
如藥物劑量。因此，健康知識(shí)和計(jì)算能力對(duì)于使患者和衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員之間的有效溝通、達(dá)成治療計(jì)劃和做出糖尿病自我管理任務(wù)的決定都是必要的。如果患者似乎不理解與治療決策相關(guān)的概念，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化的篩查措施來(lái)評(píng)估這兩方面(111)。如果有限的健康知識(shí)和計(jì)算能力是最佳診治決策的障礙，則可能需要輔助教育和支持(27)。社會(huì)資本/社區(qū)支持
由社區(qū)和個(gè)人網(wǎng)絡(luò)工具支持組成的社會(huì)資本能促進(jìn)更好的健康，而缺乏社會(huì)支持則與糖尿病患者較差的健康結(jié)局有關(guān)(82)。特別值得關(guān)注的是SDOH，包括種族主義和歧視，這可能是終身的(112)。這些因素很少在常規(guī)治療或疾病管理中得到解決，但可能是自我保健行為和藥物使用參與度較低的根本原因。識(shí)別或開(kāi)發(fā)社區(qū)資源以支持健康的生活方式是 CCM 的一個(gè)核心要素(9)，特別需要納入相關(guān)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。目前，在為那些最有可能從這種干預(yù)策略中受益的人加強(qiáng)這些資源方面，還缺乏證據(jù)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)以及其他機(jī)構(gòu)越來(lái)越重視醫(yī)療保健社區(qū)的聯(lián)系，以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和體育活動(dòng)的臨床建議在現(xiàn)實(shí)世界中的轉(zhuǎn)化(113)。社區(qū)衛(wèi)生工作者(Community health workers ，CHWs)(114)、同伴支持者(115-117)和非專(zhuān)業(yè)人士(118)可以協(xié)助提供 DSMES 服務(wù)(84,119)，特別是在服務(wù)不足的社區(qū)。美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)將社區(qū)衛(wèi)生工作者定義為 "一線公共衛(wèi)生工作者，是所服務(wù)社區(qū)和/或?qū)ι鐓^(qū)有異常密切的了解的可信賴(lài)成員"(120)。在改善服務(wù)不足的社區(qū)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)糖尿病和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的管理方面，社區(qū)衛(wèi)生工作者可以成為成本效益高、以證據(jù)為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略的一部分(121)。CHW 在諸如外聯(lián)和溝通、宣傳、社會(huì)支持、基本健康教育、轉(zhuǎn)診到社區(qū)診所等方面的實(shí)踐范圍，已經(jīng)成功地為農(nóng)村和難以到達(dá)的社區(qū)中未得到服務(wù)的人群提供社會(huì)和初級(jí)預(yù)防服務(wù)。即使社區(qū)衛(wèi)生工作者的核心能力不屬于臨床性質(zhì)，在某些情況下，臨床醫(yī)生可能會(huì)將有限的臨床任務(wù)委托給社區(qū)衛(wèi)生工作者。如果是這種情況，這些任務(wù)必須始終在授權(quán)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行，并遵循國(guó)家衛(wèi)生保健法律和法規(guī)(122,123)。引用：ElSayed NA,
Aleppo G, Aroda VR, et al., American Diabetes Association. 1. Improving
care and promoting health in populations: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care
2023;46(Suppl. 1):S10–S18
陳康 2023.02
內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué)
內(nèi)分泌代謝病知識(shí)架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué)
內(nèi)分泌代謝病分級(jí)診療 @CK醫(yī)學(xué)何為CK醫(yī)學(xué)/CK醫(yī)學(xué)Pro？“兩個(gè)公眾號(hào)是內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)公眾號(hào)，是CK個(gè)人公眾號(hào)，所涉及的科普也多數(shù)是專(zhuān)業(yè)版內(nèi)容；進(jìn)一步的信息，可百度搜索“Chen kang 內(nèi)分泌”
