關(guān)于印發(fā)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》的通知
粵藥會(huì)【2015】85號(hào)
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
臨床營(yíng)養(yǎng)是繼麻醉、消毒、抗生素之后外科領(lǐng)域的第四個(gè)最具里程碑意義的發(fā)明。臨床營(yíng)養(yǎng)又分為腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。本會(huì)曾于2012年6月8日印發(fā)了《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》，在行業(yè)內(nèi)取得較好的反響。腸外營(yíng)養(yǎng)因其能快速補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)而受到重視，但又因其安全性要求較高而備受關(guān)注。
為充分發(fā)揮臨床藥師在腸外營(yíng)養(yǎng)管理中的作用，本會(huì)組織專家編寫了《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。
腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)
廣東省藥學(xué)會(huì)
2015年12月30日印發(fā)
臨床營(yíng)養(yǎng)支持療法有腸內(nèi)和腸外兩大途徑，當(dāng)胃腸功能嚴(yán)重障礙時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）可以提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者結(jié)局，有些患者甚至賴以生存。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著營(yíng)養(yǎng)支持療法領(lǐng)域新理念的不斷完善與更新，全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化管理日漸重視。由醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師及其他相關(guān)醫(yī)療工作者等跨學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員組成營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（NST），以標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持療法的各個(gè)環(huán)節(jié)，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)相關(guān)綜合管理成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持療法的新方向。為推進(jìn)腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化管理，本共識(shí)專家組通過(guò)分析腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的藥學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用，總結(jié)廣東省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹營(yíng)養(yǎng)支持藥師（NSP）的職能與工作要求。
1 腸外營(yíng)養(yǎng)概述與腸外營(yíng)養(yǎng)液的理化性質(zhì)
腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。當(dāng)患者所需要的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。制劑學(xué)上將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑混合在一起，再加入其他各種營(yíng)養(yǎng)素，稱為“全合一”系統(tǒng)（AIO）。1988年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）稱之為全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）。
1.1 腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的組成
PN配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費(fèi)用，某些藥理營(yíng)養(yǎng)素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入混合液中。所有這些添加物和添加順序以及添加方式可能影響TNA的穩(wěn)定性和相容性。
1.1.1 脂肪乳
脂類是機(jī)體重要的能量底物和主要的能源儲(chǔ)備。靜脈用脂肪乳主要是以小腸乳糜微粒為模型發(fā)展而成，即為用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻分散在水相中構(gòu)成的兩相體系，其粒徑一般控制在0.4～1μm。人肺部微血管直徑約為5μm，如果油滴粒徑超過(guò)5μm，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，還可能被內(nèi)皮系統(tǒng)免疫細(xì)胞吞噬，造成氧化反應(yīng)，組織損傷。脂肪乳一般選用卵磷脂作為乳化劑，由于磷脂分子的電離和吸附作用，油水界面上帶有一定量負(fù)電荷，由于靜電吸引，負(fù)電荷層外又吸引了一層正離子，油水界面雙電層間的電位差使油滴之間相互排斥，電位差越大，油滴越穩(wěn)定。然而，將脂肪乳加入TNA后，多種因素可能影響其穩(wěn)定性，導(dǎo)致油滴互相融合，粒徑增大，這不僅阻礙了脂肪酸的有效利用，更可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，危害機(jī)體健康。
靜脈用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性質(zhì)和代謝特性取決于各脂肪酸成分。根據(jù)碳鏈長(zhǎng)度，脂肪酸可分為短鏈脂肪酸（＜8個(gè)碳原子）、中鏈脂肪酸（8～10個(gè)碳原子）和長(zhǎng)鏈脂肪酸（＞10個(gè)碳原子）。根據(jù)雙鍵數(shù)量，脂肪酸又可分為飽和脂肪酸（SFA，無(wú)雙鍵）、單不飽和脂肪酸（MUFA，有一個(gè)雙鍵）和多不飽和脂肪酸（PUFA，有至少兩個(gè)雙鍵）。脂肪酸的雙鍵數(shù)量及第一個(gè)雙鍵位置（ω-6、ω-3或ω-9）影響其生理作用，見表1。
目前臨床常用的脂肪乳有：
①大豆油長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）：C14～24，100%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。
②中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）：C6～24或C8～24，50%中鏈甘油三酯和50%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂，部分制劑含抗氧化劑維生素E。
?、劢Y(jié)構(gòu)脂肪乳（中、長(zhǎng)鏈脂肪酸位于同一分子上）：C6～24，75%混合鏈甘油三酯和少量LCT、MCT組成，含少量甘油及卵磷脂。
?、荛蠙煊烷L(zhǎng)鏈脂肪乳：C14～24，80%橄欖油和20%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。
?、蒴~油長(zhǎng)鏈脂肪乳：C12～24，100%魚油組成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化劑維生素E。
在選擇輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)綜合考慮不同來(lái)源脂肪的組成，包括脂肪酸類型、各脂肪酸比例和抗氧化劑含量（PUFA對(duì)過(guò)氧化損傷很敏感）。其中，大豆油LCT可提供豐富的必需脂肪酸（EFA）；MCT分子量小，水解迅速而完全，半衰期短（僅為L(zhǎng)CT的一半），腸外給予時(shí)不在脂肪組織中儲(chǔ)存，較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤(rùn)，尤其適用于因肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)酶缺乏或活性降低而不能利用LCT者，且MCT的生酮作用高于LCT。為保證EFA供給，減少M(fèi)CT輸注時(shí)的神經(jīng)毒性，MCT常與LCT制成混合制劑，即物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳和結(jié)構(gòu)脂肪乳。新型含橄欖油的長(zhǎng)鏈脂肪乳富含大量具有生物活性的α-生育酚，可減少脂質(zhì)過(guò)氧化，安全性和耐受性良好。魚油脂肪乳富含長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸，是一種重要的免疫營(yíng)養(yǎng)素（詳見1.1.6），建議與其他脂肪乳聯(lián)合使用。
通過(guò)TNA方式輸注脂肪提供能量，不僅能預(yù)防必需脂肪酸缺乏，還能減少葡萄糖攝入。但是，不同患者對(duì)不同脂肪乳的廓清能力存在差異，故其攝入量和輸注速度需根據(jù)具體情況決定。不推薦高甘油三酯血癥（TG＞11.4mmol/L）患者使用脂肪乳，血甘油三酯輕度升高者慎用。脂肪乳的起始輸注速度應(yīng)盡可能慢，并通過(guò)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平調(diào)整。
1.1.2 氨基酸
氨基酸是蛋白質(zhì)水解后的結(jié)構(gòu)單位，其共同特征是具有一個(gè)酸性的羧基（COOH）和一個(gè)堿性的氨基（NH2）共同連到一個(gè)碳原子上，分子其余部分隨氨基酸的不同而不同。兩性的氨基酸分子具有一定的緩沖作用，在TNA中對(duì)脂肪乳有一定的保護(hù)作用，但由于不同廠家不同制劑的氨基酸種類與含量不盡相同，其緩沖能力不能一概而論。
組成人體蛋白質(zhì)的氨基酸有20種，其中8種為成人必需氨基酸（EAA），而在一些特定情況下某些氨基酸也是必需的，即條件必需氨基酸（CEAA），見表2。
復(fù)方氨基酸制劑中氨基酸的配比模式常以人乳、全蛋及血漿游離氨基酸等為依據(jù)，各種氨基酸配比模式的優(yōu)劣很難對(duì)比評(píng)估。臨床常用的是平衡型氨基酸溶液，含13～20種氨基酸，包括所有EAA。近年來(lái)也有適用于嬰幼兒、肝病、腎病及燒傷創(chuàng)傷等應(yīng)激患者的特殊類型氨基酸溶液供臨床使用，但其療效是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的平衡型氨基酸尚缺乏足夠的循證依據(jù)。實(shí)際上，復(fù)方氨基酸制劑的研制還在不斷發(fā)展，最佳氨基酸組成還未確定，且限于制劑因素，目前的氨基酸制劑常缺乏足夠量的CEAA，因此在特定情況下，CEAA應(yīng)以雙肽或左旋氨基酸的方式單獨(dú)添加。
通過(guò)TNA方式輸注氨基酸提供氮源，不僅能全面高效的補(bǔ)充EAA，還能間接降低氨基酸溶液滲透壓，提高耐受性。值得注意的是，有些氨基酸制劑中含有電解質(zhì)，需計(jì)入TNA供給。
1.1.3 葡萄糖
葡萄糖是機(jī)體最主要的能量底物，是TNA中唯一的碳水化合物。高溫或久置條件下，葡萄糖分子中的羧基（COOH）與氨基酸分子中的氨基（NH2）可能發(fā)生Maillard反應(yīng)，使混合液變成褐色。此外，高滲的葡萄糖溶液可能使油滴間空隙消失，發(fā)生融合，影響TNA穩(wěn)定性。
一般情況下，機(jī)體的葡萄糖代謝以有氧代謝（1mol葡萄糖生成36mmolATP）為主，在組織缺氧和需要迅速增殖細(xì)胞的情況（創(chuàng)傷、感染、生長(zhǎng)）下，無(wú)氧代謝（也稱糖酵解，1mol葡萄糖生成2molATP）和磷酸戊糖途徑增加。糖酵解產(chǎn)生的乳酸可通過(guò)糖異生作用代謝成葡萄糖（消耗6molATP），磷酸戊糖途徑能為機(jī)體提供重要的還原產(chǎn)物（NADPH）和核酸。因此，TNA中的葡萄糖不僅能作為能量底物，還能參與機(jī)體生長(zhǎng)、細(xì)胞再生、免疫細(xì)胞增殖和其他合成過(guò)程。
機(jī)體的所有細(xì)胞都能利用葡萄糖，部分細(xì)胞依賴葡萄糖：①缺乏線粒體的細(xì)胞，如血紅細(xì)胞；②處于缺氧狀態(tài)的細(xì)胞，如骨髓質(zhì)；③迅速增殖的細(xì)胞。此外，在進(jìn)食或吸收后，因血腦屏障對(duì)脂肪酸滲透性低，腦部也優(yōu)先氧化葡萄糖供能。然而葡萄糖在體內(nèi)的氧化作用是有限的，與機(jī)體能量消耗有關(guān)，兒童或體力活動(dòng)者葡萄糖氧化速率高，住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率為4～5mg/kg/min。連續(xù)靜脈滴注TNA時(shí)，輸注速度不應(yīng)超過(guò)葡萄糖最大氧化速率。應(yīng)激情況下，葡萄糖的轉(zhuǎn)換率顯著升高（2～3倍），但其氧化率卻不等比例增加，大量輸注葡萄糖增加呼吸商（RQ，指呼吸作用所生成的CO2與消耗的O2的分子比），加重呼吸肌負(fù)擔(dān)。此外，胰島素抵抗和一些反調(diào)節(jié)激素（如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇）分泌增加也會(huì)影響葡萄糖的攝取和氧化能力。推薦重癥患者TNA的最大輸注速率為3～4mg/kg/min。
1.1.4 水和電解質(zhì)
水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液平衡為機(jī)體細(xì)胞正常代謝提供所必需的內(nèi)環(huán)境，也是維持機(jī)體生命及各臟器生理功能的必備條件。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），這兩部分被細(xì)胞膜分開。細(xì)胞膜上存在鈉泵，它將鈉留在細(xì)胞外作為主要的滲透骨架，而鉀被留在細(xì)胞內(nèi)，平衡胞內(nèi)蛋白質(zhì)的負(fù)電荷。細(xì)胞外區(qū)域可進(jìn)一步分為血管內(nèi)和血管外兩部分，由毛細(xì)血管膜隔開，某些疾病狀態(tài)能使毛細(xì)血管膜孔徑增大，血漿進(jìn)入組織間隙引起血容量丟失。
鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性，是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子。鉀離子的主要功能是參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝，維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能，是細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子。鎂離子的主要作用是激活A(yù)TP酶和其他多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過(guò)程中起重要作用。鈣離子在維持神經(jīng)肌肉興奮性、血液凝固、細(xì)胞膜功能、多種酶活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起重要作用。磷除與鈣形成骨骼外，還以有機(jī)磷的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過(guò)程，形成ATP等。根據(jù)不同電解質(zhì)的體內(nèi)分布特點(diǎn)和生理功能，必須從體外獲取、丟失到體外及因疾病導(dǎo)致體液在體內(nèi)腔隙間流動(dòng)三個(gè)角度來(lái)考慮水、電解質(zhì)平衡問題。
目前TNA中常用的電解質(zhì)制劑一般均為單一制劑，主要是各種濃度的氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂和甘油磷酸鈉等。過(guò)去也使用氯化鈣和無(wú)機(jī)磷制劑，但由于兩者容易產(chǎn)生磷酸鈣沉淀，現(xiàn)已少用（詳見1.2.2）。
1.1.5 維生素和微量元素
維生素和微量元素是機(jī)體有效利用能量底物和氨基酸的基礎(chǔ)，是重要的微量營(yíng)養(yǎng)素。它們的需要量相對(duì)較小，但不能在體內(nèi)合成或合成不足，必須外源性補(bǔ)充。需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者常常已經(jīng)處于微量營(yíng)養(yǎng)素耗盡的狀態(tài)，并且由于疾病因素微量營(yíng)養(yǎng)素的需要量可能有所增加。所有需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者在初期就應(yīng)充分補(bǔ)充必需微量營(yíng)養(yǎng)素。
維生素是必需有機(jī)微量營(yíng)養(yǎng)素，可分為脂溶性（維生素A、D、E、K）和水溶性（維生素B、C）兩大類。微量元素是無(wú)機(jī)微量營(yíng)養(yǎng)素，維持機(jī)體生理功能所必需的主要有9種，即鋅、銅、硒、鐵、鉬、鉻、錳、碘和氟。水溶性維生素可經(jīng)尿排泄，即使大量攝入也不致對(duì)人體造成損害，而脂溶性維生素和微量元素的安全劑量范圍相對(duì)較窄。目前臨床上有可供TNA使用的復(fù)方維生素制劑和復(fù)方微量元素制劑，這些制劑每支的營(yíng)養(yǎng)素含量可滿足成人每日的正常需要量。
1.1.6 藥理營(yíng)養(yǎng)素
藥理營(yíng)養(yǎng)素是指能夠通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥和免疫反應(yīng)發(fā)揮藥理作用的營(yíng)養(yǎng)素。目前PN中常用的藥理營(yíng)養(yǎng)素有ω-3脂肪酸和谷氨酰胺等。已有許多研究探討了ω-3脂肪酸和谷氨酰胺在各種疾病中的治療意義，但結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，且影響結(jié)局所需的最佳用藥劑量和最佳用藥時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。
1.1.7 其他藥物
需要PN支持的患者主要是由于胃腸道功能衰竭或解剖結(jié)構(gòu)破壞。腸道吸收能力下降同時(shí)影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。為降低藥物治療的復(fù)雜性，臨床上可能利用TNA作為藥物輸注載體，以降低患者的容量負(fù)荷。然而，腸外營(yíng)養(yǎng)液是含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的活性載體，不同藥物（包括輔料）與TNA間的相互作用不能簡(jiǎn)單進(jìn)行理論推測(cè)，其可能存在的不相容性限制了藥物的添加。除了少數(shù)經(jīng)研究證實(shí)的藥物如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等，原則上為保證乳劑穩(wěn)定應(yīng)盡可能避免自行加入其他藥物。如果必須在營(yíng)養(yǎng)液中加入藥物，需仔細(xì)評(píng)估體系穩(wěn)定性及各組分有效性（只有治療指數(shù)大，且理化特性合適的藥物才可加入TNA中），并在用藥過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)及藥物的藥理活性。一般認(rèn)為具有生物活性、半衰期短或性質(zhì)不穩(wěn)定如凍干制劑等均不應(yīng)加入TNA中，已證實(shí)肝素能影響脂肪乳穩(wěn)定性，禁止加入PN，用于封管前必須沖管。
1.2 腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性和相容性
穩(wěn)定性是指各種物質(zhì)維持在一定濃度范圍內(nèi)不降解，而相容性是指在一定時(shí)間內(nèi)（包裝、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和輸注過(guò)程）內(nèi)物質(zhì)間無(wú)相互作用。腸外營(yíng)養(yǎng)混合液成分復(fù)雜，因此必須考慮在混合及儲(chǔ)存過(guò)程中，各營(yíng)養(yǎng)成分的穩(wěn)定性相對(duì)單一制劑可能有所下降，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)供給量可能不足，甚至不同營(yíng)養(yǎng)成分之間可能發(fā)生配伍禁忌，危害患者生命健康。以下從多個(gè)角度討論分析影響TNA穩(wěn)定性和相容性的因素，并總結(jié)相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。
1.2.1 影響脂肪乳穩(wěn)定性的因素及應(yīng)對(duì)措施
脂肪乳的穩(wěn)定性受溶液pH值、氨基酸濃度、葡萄糖濃度、電解質(zhì)濃度、脂肪乳脂肪酸種類及影響脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化的其他因素影響，詳見表3（各成分濃度的計(jì)算公式見附錄1）。
1.2.2 配伍不當(dāng)產(chǎn)生沉淀
不相容的各種鹽類混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性晶體小微粒，如果直徑超過(guò)5～7μm，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。磷酸鈣沉淀和草酸鈣沉淀是TNA中最常見的不溶性微粒。
磷和鈣是人體每日必須攝入的元素，但兩者卻不能無(wú)限相容，磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀，這種沉淀可能引發(fā)間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的嚴(yán)重不良事件。美國(guó)已有數(shù)例患者因輸入產(chǎn)生了磷酸鈣沉淀的營(yíng)養(yǎng)液而死亡。磷酸鈣沉淀的生成除了受TNA中各組分濃度的影響，還與pH值和溫度有關(guān)。一般而言，pH值越高，溫度越高，越容易生成磷酸鈣沉淀。此外，配置TNA的混合順序也與磷酸鈣沉淀的生成有關(guān)，規(guī)范的配置流程可以減少沉淀生成，詳見1.3。從制劑角度，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀，有機(jī)磷制劑（如甘油磷酸）比無(wú)機(jī)磷制劑不易產(chǎn)生沉淀。
草酸鈣沉淀是極不穩(wěn)定的維生素C降解成草酸后與鈣離子結(jié)合而成的不溶性微粒。因此在需要給予治療劑量的維生素C時(shí)，建議單獨(dú)輸注。
如果TNA中容易產(chǎn)生沉淀的物質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)，必須注意各成分的體積和濃度，不僅是最終體積和濃度，還要注意在配置過(guò)程中各個(gè)階段各組分的濃度，如將TNA中鈣和磷的總量嚴(yán)格控制在45mEq/L以下。
1.2.3 維生素的降解
空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透過(guò)率、光照等多種因素都會(huì)加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素，如維生素A、C、E等。其中，維生素C是TNA中極不穩(wěn)定的一個(gè)成分，極易氧化，一般在混合后幾分鐘內(nèi)就損失10%～30%，并隨著時(shí)間推移含量持續(xù)下降。此外，一些制劑中的輔料也可能影響維生素的穩(wěn)定性。因此，為最大限度的減少維生素降解，應(yīng)：①在配置完成后盡量排盡營(yíng)養(yǎng)袋中殘留的空氣；②有條件的話，在儲(chǔ)存、運(yùn)輸及輸注過(guò)程中避光；③有條件的話，選用多層袋；④TNA在24h內(nèi)使用。
1.2.4 微量元素的相容性
關(guān)于微量元素在TNA中的相容性，目前了解不多，已知的微量元素沉淀有磷酸鐵、半胱氨酸銅或由維生素C將亞硒酸鹽還原為不溶性元素硒。微量元素與多種維生素的混合有潛在的較高的不相容性，由于缺乏特異的穩(wěn)定性資料，目前不推薦將其同時(shí)加入營(yíng)養(yǎng)袋中。
1.2.5 包裝材料對(duì)有效成分的吸附
常用的營(yíng)養(yǎng)液包裝材料有聚氯乙烯（PVC）、聚乙烯醋酸酯（EVA）及多層袋（一般是由三層EVA/乙烯-乙烯醇共聚物EVOH材料組成）。其中PVC袋對(duì)維生素A和胰島素有較強(qiáng)的吸附作用。PVC對(duì)維生素A的吸附性取決于維生素A酯的形式，一般維生素A醋酸酯在PVC袋中耗損大，而維生素A棕櫚酸酯耗損不明顯。將胰島素加入PVC袋中，3h后下降為原藥濃度的88%，48h后下降為原藥濃度的65%，但生理鹽水可稍改善胰島素的吸附。此外，環(huán)境因素（如氧氣、光照、溫度等）也從多方面影響TNA的穩(wěn)定性和相容性。
1.3 腸外營(yíng)養(yǎng)液的混合配置
腸外營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的靜脈藥物配置中心（PIVAS）集中配置，配置區(qū)域和成品復(fù)核間的溫度應(yīng)控制在20～25℃，濕度在50%～70%。超凈工作臺(tái)（又稱層流空氣潔凈臺(tái)）是腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置場(chǎng)所，配置過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行，保證營(yíng)養(yǎng)液安全無(wú)菌；嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，保證營(yíng)養(yǎng)液準(zhǔn)確無(wú)誤；嚴(yán)格掌握藥物的相容性和理化性質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)穩(wěn)定。
配置操作時(shí)應(yīng)注意正確的混合順序，如鈣劑和磷酸鹽分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀；氨基酸和葡萄糖混合后檢查有無(wú)沉淀和變色，確認(rèn)無(wú)沉淀和變色才可加入脂肪乳。具體操作步驟為：①將高滲葡萄糖或高滲鹽水、電解質(zhì)（除磷酸鹽外）、胰島素（胰島素最好單獨(dú)用）加入葡萄糖中；②將磷酸鹽加入氨基酸中；③將微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；④將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；⑤將加了成分的氨基酸、葡萄糖，分別加入或經(jīng)過(guò)過(guò)濾輸注管濾入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，在濾入混合過(guò)程中輕輕搖動(dòng)，肉眼檢查袋中有無(wú)沉淀和變色等現(xiàn)象；⑥確認(rèn)無(wú)沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳濾入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)；⑦應(yīng)不間斷的一次性完成混合、充袋，并不斷輕搖營(yíng)養(yǎng)袋，使之混合均勻，充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣；⑧貼上營(yíng)養(yǎng)液輸液標(biāo)簽（注明科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、營(yíng)養(yǎng)液的處方組分等基本信息）。
配置完成后需肉眼檢查混合液有無(wú)分層或顏色、沉淀等變化，并再次復(fù)核藥物、配置處方和標(biāo)簽。若有分層、顏色變化、沉淀析出，停止使用。有條件時(shí)可進(jìn)行儀器檢測(cè)。
2 腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用
營(yíng)養(yǎng)不良（包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩）是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，疾病引起的營(yíng)養(yǎng)不良常表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足，發(fā)生于多種急慢性疾病患者，包括各種年齡與環(huán)境。2015年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）共識(shí)指出在診斷營(yíng)養(yǎng)不良前，首先應(yīng)使用合適的篩查工具（如NRS-2002，見附錄2）對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，而確診營(yíng)養(yǎng)不良需滿足以下兩項(xiàng)之一：①體重指數(shù)（BMI）＜18.5kg/m2；②非意愿體重丟失（即無(wú)法確定時(shí)間者體重下降超過(guò)日常體重10%或3個(gè)月體重下降超過(guò)5%），且BMI偏低（＜70歲者BMI＜20kg/m2，≥70歲者BMI＜22kg/m2）或低去脂體重指數(shù)（FFMI；男性FFMI＜17kg/m2，女性FFMI＜15kg/m2即為低FFMI）。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良（即營(yíng)養(yǎng)不足）患者采取營(yíng)養(yǎng)支持療法有助于改善機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能，改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。臨床營(yíng)養(yǎng)支持療法的方式有三種，即口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)胃腸功能嚴(yán)重障礙時(shí)，機(jī)體能量需求常以TPN供給，或當(dāng)EN供給不足（＜總能量需求60%）時(shí)，也常聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）支持療法。
2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證
在臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中，營(yíng)養(yǎng)支持療法的適應(yīng)證并非一成不變的，需根據(jù)患者是否能從營(yíng)養(yǎng)支持療法中獲益來(lái)決定營(yíng)養(yǎng)支持療法的適應(yīng)證。營(yíng)養(yǎng)支持療法的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復(fù)。此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng)傷愈合速度、增強(qiáng)機(jī)體抗感染相關(guān)的免疫功能等）和機(jī)體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。大量證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)不良特別是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者可從合理的營(yíng)養(yǎng)支持療法中獲益，而邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良或高危人群的營(yíng)養(yǎng)支持療法指征仍存在爭(zhēng)議?？偟膩?lái)說(shuō)，凡需要營(yíng)養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受EN的患者均為PN的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受EN，但由于疾病等原因，無(wú)法通過(guò)EN滿足機(jī)體的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量，需要補(bǔ)充或聯(lián)合PN。2012年ASPEN更新了應(yīng)用TPN的準(zhǔn)則，按療效顯著程度分為療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證、對(duì)治療有益的中適應(yīng)證、療效不確定的弱適應(yīng)證和禁忌證。然而，實(shí)際的臨床情況往往十分復(fù)雜，對(duì)某一疾病或情況很難簡(jiǎn)單的確定其療效是否一定顯著，以下情況可考慮應(yīng)用PN：
2.1.1 總適應(yīng)證：
?、匍L(zhǎng)時(shí)間（＞7d）不能進(jìn)食或經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者；
?、谟捎趪?yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受EN而需營(yíng)養(yǎng)支持者；
?、弁ㄟ^(guò)EN無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充PN。
2.1.2 具體適應(yīng)證：
?、儆捎谝韵虑闆r無(wú)法進(jìn)食或通過(guò)消化道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等；
?、诮邮艽髣┝糠?、化療的營(yíng)養(yǎng)不良患者；
③進(jìn)行骨髓移植患者；
?、軣o(wú)法進(jìn)行或不能耐受EN的重癥胰腺炎患者；
?、菹拦δ苷系K的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；
?、逘I(yíng)養(yǎng)不良的獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發(fā)癥（如頑固性腹瀉、并發(fā)其他感染、接受化療等）的獲得性免疫缺陷性疾病患者；
?、邍?yán)重分解代謝狀態(tài)下患者（如顱腦外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻龋?，?～7d內(nèi)無(wú)法利用其胃腸道的。
2.1.3 禁忌證：
雖然PN在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下并不適宜或應(yīng)慎用PN：
?、傥改c道功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)的；
?、诠烙?jì)需PN支持少于5d的；
?、坌难芄δ芪蓙y或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期；
④預(yù)計(jì)發(fā)生PN并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大于其可能帶來(lái)的益處的；
?、菪杓痹\手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求PN；
?、夼R終或不可逆昏迷患者。
2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)配方
明確腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證后，應(yīng)全面評(píng)估患者的代謝狀態(tài)和疾病對(duì)代謝的影響，確定治療目標(biāo)，制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。腸外營(yíng)養(yǎng)的配方組成必須根據(jù)不同患者的器官功能、疾病狀態(tài)、代謝情況及其他治療措施準(zhǔn)確設(shè)計(jì)給予，因?yàn)榻邮躊N的患者不能控制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，所有經(jīng)靜脈給予的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都要被吸收、代謝和排泄。TPN的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素。特殊情況下，也可加入某些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如藥理營(yíng)養(yǎng)素），其獨(dú)特的藥理作用可能影響結(jié)局。
2.2.1 能量攝入
確定適當(dāng)?shù)哪芰繑z入，避免攝入過(guò)度或不足是十分必要的。間接測(cè)熱法可提供機(jī)體能量消耗最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但不易獲得，臨床常采用一些公式估算患者的總能量消耗（TEE），以指導(dǎo)制定熱量目標(biāo)。
?、倌粗阜▌t，即成人每日熱量目標(biāo)約為25～30kcal/kg。
肥胖患者采用校正體重，透析患者采用干體重。
校正體重=理想體重＋0.4×（實(shí)際體重-理想體重）
理想體重（IBW）有多種計(jì)算方式，國(guó)外推薦男性使用Devine公式，女性使用Robinson公式：
男性：IBW=50＋2.3×（身高[cm]/2.54-60）
女性：IBW=48.67＋1.65×（身高[cm]/2.54-60）
也可使用簡(jiǎn)易公式：
男性：IBW=身高[cm]-105
女性：IBW=身高[cm]-100
②用Harris-Benedict（H-B）公式估算靜息狀態(tài)下的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），TEE=BEE×活動(dòng)指數(shù)×應(yīng)激指數(shù)，見表4。
BEE（Harris-Benedict公式）：
男性：BEE（kcal/d）=66.47＋（13.75×實(shí)際體重[kg]）＋（5.0×身高[cm]）-（6.76×年齡[歲]）
女性：BEE（kcal/d）=655.1＋（9.56×實(shí)際體重[kg]）＋（1.85×身高[cm]）-（4.67×年齡[歲]）
2.2.2 氨基酸供給
氨基酸的供給量應(yīng)根據(jù)患者體重和臨床情況而定，健康成人的氨基酸需要量是0.8～1g/kg。機(jī)體的蛋白質(zhì)更新是一個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，其合成和分解速率受饑餓、應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良及其他急慢性疾病狀態(tài)的影響，胰島素和兒茶酚胺水平也起著重要的調(diào)節(jié)作用。在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要較大劑量，而肝腎功能不全的患者則需限制氨基酸用量甚至調(diào)整氨基酸組成（如肝性腦病患者選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方）。
充足的非蛋白熱量（NPC，即TNA中葡萄糖與脂肪所提供的能量，1g葡萄糖可提供約3.4kcal能量、1g脂肪可提供約9kcal能量）對(duì)蛋白質(zhì)的有效利用十分重要。大多數(shù)穩(wěn)定的患者需150kcalNPC：1g氮，其中含氮量可由公式“含氮量，g=氨基酸含量，g×6.25”計(jì)算獲得。1g氨基酸可提供約4kcal熱量。
2.2.3 非蛋白熱量供給
葡萄糖和脂肪是TNA中最主要的兩種能量底物，70%～85%的葡萄糖與15%～30%的脂肪是健康成人NPC供能的最佳比例，可根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整糖脂比，脂肪占比一般不超過(guò)60%。此外，也可根據(jù)患者體重估算NPC供給，一般推薦成人每日葡萄糖供給量＜7g/kg、脂肪供給量＜2.5g/kg。
某些疾病，如呼吸衰竭患者可增加脂肪供給以維持正常的呼吸熵、非手術(shù)腫瘤患者可增加脂肪供給以適應(yīng)機(jī)體代謝的改變。在嚴(yán)重疾病時(shí)，需考慮胰島素抵抗或脂肪利用障礙而靈活調(diào)整糖脂比。伴有明顯高甘油三酯血癥患者應(yīng)限制脂肪的供給量，用胰島素來(lái)保證血糖濃度正常。
2.2.4 液體量
液體量應(yīng)根據(jù)患者每日情況計(jì)算提供。綜合評(píng)估患者心臟、腎臟功能，密切關(guān)注體重變化、出入量平衡（包括經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充的液體和尿量、其他途徑液體丟失等情況）、監(jiān)護(hù)患者是否存在脫水、水腫或腔內(nèi)液體積聚。
正常情況下人體水的需要量可用多種方法計(jì)算，見表5。
高熱量攝入、妊娠、發(fā)熱、大量出汗、腹瀉、燒傷、外科引流等情況下，機(jī)體對(duì)水的需要量增加；心、腎功能不全時(shí)，常需限制液體供給。
2.2.5 電解質(zhì)
電解質(zhì)平衡的管理需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的癥狀體征、液體出入量及血電解質(zhì)指標(biāo)（即血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷等）。在低蛋白血癥時(shí)，若血鈣低于正常值，則血中蛋白結(jié)合鈣降低，而離子鈣不低，不發(fā)生臨床癥狀，此時(shí)血鈣指標(biāo)需要校正，“校正鈣濃度[mg/dL]=血鈣濃度[mg/dL]＋0.8×（4.0-血白蛋白濃度，g/dL）”。此外，血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定平行，TPN中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充。
正常情況下成人TPN中每日電解質(zhì)的需要推薦量見表6。
然而，其實(shí)際需要量應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行調(diào)整，如胃腸道丟失時(shí)應(yīng)增加，腎衰竭或血電解質(zhì)水平偏高時(shí)應(yīng)減少。
2.2.6 微量營(yíng)養(yǎng)素
維生素和微量元素已有基本需要量的復(fù)合制劑。但在某些特殊患者（如重癥患者、燒傷患者或伴有腸瘺等情況時(shí)），某些微量營(yíng)養(yǎng)素的組分可能不足，需要額外劑量或單一制劑的添加。然而，給予的劑量必須適應(yīng)患者的排泄能力。
2.2.7 藥理營(yíng)養(yǎng)素
營(yíng)養(yǎng)方案可通過(guò)添加藥理營(yíng)養(yǎng)素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺）進(jìn)一步完善。研究發(fā)現(xiàn)，ω-3脂肪酸0.2g/kg用于術(shù)后患者、0.3～0.6g/kg丙氨酰谷氨酰胺二肽制劑用于重癥患者可能改善結(jié)局。需注意，在加入這些物質(zhì)后，一些常規(guī)的常量營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)相應(yīng)減少，以滿足常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)液中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供能比例。
2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注系統(tǒng)
在腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用早期，曾使用多瓶輸注系統(tǒng)（MB系統(tǒng)），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同時(shí)平行輸注或序貫串輸，無(wú)機(jī)鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時(shí)或在不同時(shí)間輸注，每日常要更換6～8瓶液體。這種方法常發(fā)生誤差，導(dǎo)致高血糖及電解質(zhì)紊亂，需要經(jīng)常調(diào)控血糖和血電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)素的利用也遠(yuǎn)不夠理想。MB系統(tǒng)的唯一優(yōu)點(diǎn)是，對(duì)于病情變化快的患者能夠靈活調(diào)整PN配方。
1972年法國(guó)的Montpelier和Joyeux提出“全合一”系統(tǒng)（AIO，也稱TNA），目的是使PN的應(yīng)用更方便，使每位患者用一個(gè)硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營(yíng)養(yǎng)。TNA營(yíng)養(yǎng)液一般在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的靜脈配置中心配置，也稱自配型腸外營(yíng)養(yǎng)袋。其優(yōu)點(diǎn)在于：①方便輸注、節(jié)約時(shí)間、降低感染率、降低費(fèi)用；②多種營(yíng)養(yǎng)素協(xié)同利用，減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如高血糖、電解質(zhì)紊亂等，進(jìn)而減低監(jiān)測(cè)費(fèi)用；③添加脂肪乳劑降低滲透壓，減少靜脈刺激。TNA的唯一缺點(diǎn)是無(wú)法從已配置好的營(yíng)養(yǎng)袋中去除已加入的物質(zhì)。
隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，為適應(yīng)臨床需求和方便使用，醫(yī)藥廠家開發(fā)了即用型預(yù)混式多腔袋（MCB）形式的商品化腸外營(yíng)養(yǎng)“三腔袋（TCB）”或“雙腔袋（DCB）”產(chǎn)品。MCB帶有分隔腔結(jié)構(gòu)，可以延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液的保存期限，每個(gè)腔內(nèi)含不同營(yíng)養(yǎng)組分，輸注前擠壓營(yíng)養(yǎng)袋，使腔間間隔條分離，各組分即相互混合，其內(nèi)含有人體代謝所需的基本營(yíng)養(yǎng)素，且配比相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化。TCB含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC僅含葡萄糖和氨基酸，以適應(yīng)部分特殊情況下對(duì)不同脂肪乳的需求，同時(shí)更好的保證脂肪乳的穩(wěn)定性。MCB中大多含有電解質(zhì)，但考慮到穩(wěn)定性問題，均不含維生素和微量元素，常需額外添加。需注意的是，即使應(yīng)用方便的輸注系統(tǒng)，仍需專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)添加順序的規(guī)則進(jìn)行無(wú)菌操作。
總體而言，腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化應(yīng)用提倡TNA。其中，自配型腸外營(yíng)養(yǎng)主要用于病情特殊或多變的、需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，MCB主要用于病情穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)不良或高風(fēng)險(xiǎn)患者。
2.4 腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑
腸外營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)靜脈給予，輸注途徑可分為外周靜脈置管（PVC）和中心靜脈置管（CVC）。臨床上選擇PN輸注途徑時(shí)需考慮TNA的滲透壓、預(yù)計(jì)的輸注時(shí)間、既往靜脈置管病史、擬穿刺部位血管解剖條件、患者凝血功能、合并疾病情況、是否存在病理性體位、護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)技能及患者對(duì)靜脈置管的主觀感受和知情同意等。
外周靜脈指淺表靜脈，通常指上肢靜脈，成人下肢靜脈血栓靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)高，故不適合PN。中心靜脈置管又分為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時(shí)性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導(dǎo)管）等。若單純以PN輸注為目的，通常不采用靜脈輸液港。常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，股靜脈發(fā)生血栓栓塞和感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，一般不推薦用于PN。
通過(guò)PVC給予腸外營(yíng)養(yǎng)是首選的輸注途徑，具有靜脈入路容易、護(hù)理方便、不存在中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)和較為經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。但高滲營(yíng)養(yǎng)液易引起血栓性靜脈炎，PN超過(guò)14d者，通常應(yīng)行CVC。外周腸外營(yíng)養(yǎng)適用于接受較低滲透濃度（通常建議≤900mOsm/L）營(yíng)養(yǎng)液的短期治療。PN中各組分的總滲透壓除以總液體量即為滲透濃度，各組分滲透壓的估算見表7。
腸外營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈滴注時(shí)的最少輸注時(shí)間必須適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率（一般為4～5mg/kg/min，重癥患者為3～4mg/kg/min）。外周腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注時(shí)間越長(zhǎng)，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。
2.5 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治原則
經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，PN的理論、技術(shù)和營(yíng)養(yǎng)制劑的開發(fā)都有了較大發(fā)展，但PN可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。了解PN并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及其防治原則有助于提高PN治療的安全性。PN的并發(fā)癥主要分為與輸注途徑有關(guān)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和與輸液成分有關(guān)的代謝性并發(fā)癥。
2.5.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥
導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管過(guò)程中，也有少數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，受通路種類、操作經(jīng)驗(yàn)、治療持續(xù)時(shí)間、管路護(hù)理質(zhì)量和患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等因素影響。分為機(jī)械性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和血栓栓塞并發(fā)癥。
機(jī)械性并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管的穿刺過(guò)程中，不同穿刺部位并發(fā)癥種類和發(fā)生率不盡相同。穿刺前糾正患者的凝血功能異常，選擇合適體位，采用超聲靜脈定位，穿刺時(shí)先用細(xì)針頭定位，插管時(shí)采用“J”形頭導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)等，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。
中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是PN時(shí)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括全身感染和局部感染。全身感染是導(dǎo)管所致菌血癥或膿毒血癥，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查見血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等感染指標(biāo)升高。如果臨床上表現(xiàn)為菌血癥但無(wú)明顯感染部位時(shí)，應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染的存在。局部感染是發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織的感染、腔隙感染或隧道感染。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染最重要的措施是在穿刺置管、PN配置、給藥和導(dǎo)管護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，沒有感染證據(jù)時(shí)也不必定期更換導(dǎo)管。明確發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的患者必須拔除導(dǎo)管，并送導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管出口滲液和經(jīng)導(dǎo)管抽出的血樣做培養(yǎng)。多數(shù)情況下，拔管后患者癥狀很快好轉(zhuǎn)，不需使用抗菌藥物。若患者癥狀持續(xù)且感染指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，則需開始抗感染治療?？咕幬锏倪x擇應(yīng)針對(duì)可能的致病微生物及當(dāng)?shù)氐牟≡退幥闆r，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)調(diào)整。當(dāng)患者無(wú)感染癥狀而懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，可暫不拔管，但應(yīng)停止輸液，經(jīng)導(dǎo)管抽取血樣送細(xì)菌培養(yǎng)，并用高濃度抗菌藥物封管，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果決定是否繼續(xù)保留和使用導(dǎo)管。
隨著PN時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成發(fā)生率逐漸增高。導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成常見于鎖骨下靜脈和上肢靜脈，血栓形成后可逐漸增大并脫落，造成血栓栓塞，嚴(yán)重血栓栓塞可導(dǎo)致患者死亡?？鼓委熆蓽p少導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素和華法林均有預(yù)防作用，但PN中加入無(wú)效。已有血栓形成的患者可進(jìn)行溶栓治療。導(dǎo)管阻塞常因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成或藥物、無(wú)機(jī)鹽沉淀所致，PICC通路的發(fā)生率高于其他中心靜脈通路?？稍囉萌芩ㄋ帥_洗，必要時(shí)更換導(dǎo)管。
2.5.2 代謝性并發(fā)癥
腸外營(yíng)養(yǎng)中各組分供給不足或過(guò)量，均會(huì)引起代謝性問題，見表8。
在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確評(píng)估每位患者的營(yíng)養(yǎng)素需求是非常困難的，因此，必須積極營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的代謝需求調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。
機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂可能導(dǎo)致一些臨床急癥或進(jìn)一步發(fā)展為臟器功能損害。
?、僦境d綜合征是由于脂肪乳劑輸注速度和（或）劑量超過(guò)機(jī)體的脂肪廓清能力，導(dǎo)致的以血甘油三酯（TG）升高為特征的癥候群。發(fā)病機(jī)制涉及脂肪乳的性質(zhì)、用量和患者的功能狀態(tài)，包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、植物固醇、脂肪廓清、脂質(zhì)體、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等。臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等。防治的關(guān)鍵是了解不同來(lái)源脂肪乳劑的特性，避免過(guò)量、過(guò)速使用，評(píng)估患者的脂肪廓清能力，密切監(jiān)測(cè)血TG水平，一旦發(fā)生立即停用，并對(duì)癥處理。
②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者體內(nèi)磷含量常減少，開始營(yíng)養(yǎng)支持后，特別是過(guò)快過(guò)量攝入能量底物后，ATP合成增加可能導(dǎo)致血磷濃度迅速降低，磷補(bǔ)充不足時(shí)更易發(fā)生，稱為“再喂養(yǎng)綜合征”。除低磷血癥外，還可合并低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、液體潴留。臨床可表現(xiàn)為危及生命的心律失常，神經(jīng)精神改變（如譫妄、癲癇發(fā)作等），嚴(yán)重低磷引起呼吸肌無(wú)力、通氣不足甚至呼吸衰竭。如不能及時(shí)診斷和處理，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高。防治再喂養(yǎng)綜合征的第一步是識(shí)別高危患者，危險(xiǎn)因素主要包括：營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、過(guò)快的營(yíng)養(yǎng)支持、未及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和維生素或合并致電解質(zhì)和維生素吸收不良的疾病等。在PN開始前，盡量糾正電解質(zhì)缺乏，特別是鉀、鎂、磷，補(bǔ)充維生素B1，能量攝入應(yīng)從目標(biāo)量的50%開始，逐步加量。
?、勰c外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝臟疾病（PNALD）是長(zhǎng)期TPN的常見并發(fā)癥，包括肝臟脂肪變性和肝臟膽汁淤積等。肝臟脂肪變性表現(xiàn)為血轉(zhuǎn)氨酶升高（超過(guò)正常上限1.5倍）、血膽紅素輕度升高和肝臟增大（超聲提示回聲增強(qiáng)），目前認(rèn)為主要由于過(guò)度喂養(yǎng)特別是葡萄糖過(guò)量引起。過(guò)量的葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后不能被完全利用，轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝內(nèi)，引起脂肪肝，尤其易發(fā)生于原有肝臟疾病或其他伴發(fā)疾病（如膿毒血癥、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、短腸綜合征、因放化療腸道損傷）的患者。早期的肝臟脂肪變性是可逆的，發(fā)生在門脈周圍，但可進(jìn)展為整個(gè)小葉的脂肪性肝炎，伴有不同程度的膽汁淤積和纖維化，可能發(fā)展為肝硬化和肝衰竭，是腸外營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在新生兒和兒童常見，應(yīng)盡可能預(yù)防或減少其發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期TPN且已有肝酶升高的患者，可選擇周期性輸注（每次間隔6～8h）以減少脂肪變性的發(fā)生。盡早刺激腸道（EN供給），預(yù)防細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，口服熊去氧膽酸逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重膽汁淤積，選擇合適的脂肪乳劑，提供適宜的氨基酸和?；撬?。
?、荛L(zhǎng)期TPN時(shí)腸道處于休息狀態(tài)，腸道激素的分泌受抑制，膽囊運(yùn)動(dòng)減少，膽汁成分改變，導(dǎo)致膽囊淤積和膽囊擴(kuò)張，進(jìn)一步可發(fā)展為膽石癥和膽囊炎。給予膽囊收縮素，或少量EN供給可刺激膽囊收縮，防治膽囊淤積。
⑤長(zhǎng)期TPN可能破壞腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)，腸黏膜上皮萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸通透性改變，腸屏障功能減退，腸道細(xì)菌移位引起腸源性感染。應(yīng)盡早改用EN，補(bǔ)充谷氨酰胺。
?、揲L(zhǎng)期TPN治療的兒童易患佝僂病，原因是TPN中提供的鈣、磷遠(yuǎn)不能滿足兒童的生長(zhǎng)發(fā)育需求，必須額外補(bǔ)充。長(zhǎng)期TPN治療的成年患者活動(dòng)減少、性激素分泌減少、類固醇治療及長(zhǎng)期腸道衰竭致鈣、磷、鎂缺乏和維生素D缺乏或過(guò)量，危害骨骼代謝，常有骨鈣丟失、血堿性磷酸酶增加、高鈣血癥、骨痛甚至骨折。目前還不明確如何預(yù)防這種并發(fā)癥，但增加磷和鎂的攝入、交替補(bǔ)充維生素D和足量的鈣以及運(yùn)動(dòng)可能有用。
腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法過(guò)程中可能發(fā)生各種并發(fā)癥，臨床實(shí)踐過(guò)程中必須密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，優(yōu)化周期性營(yíng)養(yǎng)方案。
3 腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床藥學(xué)工作
營(yíng)養(yǎng)支持藥師是營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)中的重要成員，國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床藥學(xué)專業(yè)人員的需求量逐年增加，2011年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)新增了“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)”。因此，有必要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥師的工作范疇和工作流程，以促進(jìn)NSP職能與工作要求的不斷完善與更新。非常重要的是，臨床藥師在工作過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)建立臨床思維與科研思維，與其他NST成員合作，共同促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展。
目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸外營(yíng)養(yǎng)支持藥師的工作范疇主要有三方面，即評(píng)估TNA系統(tǒng)的穩(wěn)定性和相容性（詳見1.2）、分析TPN配方的合理性（2.1～2.4）和針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)方案提出個(gè)體化建議，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)與宣教。具體工作流程見圖1。
圖1 腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥師工作流程
臨床藥師需及時(shí)審核TNA醫(yī)囑，從TNA系統(tǒng)的穩(wěn)定性和相容性及TPN配方的合理性兩個(gè)角度提出藥學(xué)建議，并及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師。然后，在配置完成的每個(gè)TNA瓶簽上分別標(biāo)明推薦的最少輸液時(shí)間及其他特殊注意事項(xiàng)。選擇重點(diǎn)患者藥學(xué)問診與查房，問診前應(yīng)詳細(xì)了解患者的一般情況（包括病史、伴發(fā)疾病、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和輔助檢查結(jié)果、用藥情況及其他治療措施等），問診內(nèi)容主要是對(duì)患者目前病情的相關(guān)補(bǔ)充（包括營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥情況、過(guò)敏史與生活飲食習(xí)慣等），告知患者腸外營(yíng)養(yǎng)袋使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)：①在滴注過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注乳劑外觀變化，若TNA中含胰島素應(yīng)每1～2h輕輕晃動(dòng)營(yíng)養(yǎng)袋混勻以防低血糖（長(zhǎng)時(shí)間靜置時(shí)，胰島素可能堆積，突然大量入血低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）；②若液面出現(xiàn)半透明乳化層需馬上搖勻，若析出黃色油滴，則出現(xiàn)不可逆油水分層，應(yīng)馬上停止滴注，并通知醫(yī)務(wù)人員；③出現(xiàn)任何不適癥狀即時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。
臨床藥師應(yīng)每天監(jiān)護(hù)患者病情變化，一旦胃腸情況允許，盡早開始EN（已開始腸內(nèi)喂養(yǎng)者，需指導(dǎo)患者或家屬記錄每日體重變化、飲食攝入量和排便情況，記錄表可參考附錄3）。密切監(jiān)護(hù)患者生命體征、體重、出入量、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指標(biāo)（主要包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等）的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整。監(jiān)護(hù)患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（感染指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、降鈣素原定量、血培養(yǎng)等的變化趨勢(shì)）、血栓栓塞（D-二聚體等）或代謝性并發(fā)癥（包括各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂及急慢性臟器損害，詳見2.5.2）。常規(guī)每3～4天藥學(xué)查房，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者的耐受情況，檢查營(yíng)養(yǎng)液的具體使用情況（如輸注途徑、輸注速度和TNA外觀等），針對(duì)依從性較差的患者重復(fù)用藥宣教，并解答患者的其他用藥問題。根據(jù)患者的個(gè)體情況，擬定出院后的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，同時(shí)仔細(xì)交代相關(guān)的藥物服用建議。
患者病情變化或代謝狀態(tài)改變時(shí)，臨床藥師應(yīng)與主管醫(yī)師積極溝通，根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南和基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)代謝理論調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)方案。然而，目前腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)研究仍處于早期階段，大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究較少。臨床藥師有責(zé)任在標(biāo)準(zhǔn)的工作流程指導(dǎo)下，通過(guò)日常臨床工作探索建立科研思維，詳細(xì)記錄患者的腸外營(yíng)養(yǎng)使用情況與疾病轉(zhuǎn)歸（可參考附錄4和附錄5），積極開展相關(guān)研究。
《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》起草專家組
執(zhí)筆專家：楊敏，勞海燕，曾英彤
專家組成員（按姓氏拼音為序）：王若倫，尹一子，盧潔文，伍俊妍，劉世霆，勞海燕，李慶南，李國(guó)豪，楊敏，吳琳，吳建龍，吳曉松，吳曉玲，吳新榮，邱凱峰，何艷玲，汪燕，張永明，陳孝，陳吉生，林華，林壯民，鄭志華，唐洪梅，陶玲，黃紅兵，?；荻Y，彭偉文，曾英彤，謝守霞，蔡慶群，黎月玲，魏理
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