張黎明，吳小蔚
武漢大學(xué)人民醫(yī)院
乳頭乳暈再造術(shù)隨著乳房再造術(shù)的增多而不斷發(fā)展，從開(kāi)始的游離乳頭再造，到后來(lái)廣泛應(yīng)用的局部皮瓣法再造，乳頭凸度回縮的問(wèn)題一直都存在。近年來(lái)，應(yīng)用自體或移植組織植入再造乳頭可使乳頭的凸度得以長(zhǎng)期維持。植皮術(shù)再造乳暈存在色澤欠缺的問(wèn)題，而文身術(shù)恰好彌補(bǔ)了這個(gè)問(wèn)題。
通信作者：吳小蔚（904949860@qq.com）
原文參見(jiàn)：中國(guó)美容整形外科雜志. 2017;(7):404-405,412.
完美的乳房需要合適的乳頭乳暈作點(diǎn)睛之筆。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)乳房整形美容手術(shù)的數(shù)量逐漸增多，而導(dǎo)致乳頭乳暈壞死的情況時(shí)有發(fā)生。其他原因如先天性無(wú)乳頭、外傷、乳腺病變切除術(shù)后等，都會(huì)導(dǎo)致乳頭乳暈缺失，這不僅影響女性的形體美，而且會(huì)對(duì)患者造成極大的心理壓力【1】。自1944年，Adams首次提出游離移植法再造乳頭乳暈以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了乳頭乳暈重建方案的探索，從局部皮瓣法、游離移植法，到近年來(lái)應(yīng)用自體或異體移植結(jié)合皮瓣法，但各種方法均有各自的優(yōu)點(diǎn)及局限性【2】。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)現(xiàn)行所有方法進(jìn)行了歸納，并提出如何選擇適合個(gè)體手術(shù)方案的基本原則以供參考?，F(xiàn)綜述如下。
1 乳頭再造
1.1 局部皮瓣法
近年來(lái)，局部皮瓣技術(shù)有了很大改進(jìn)。依據(jù)各皮瓣的血供來(lái)源可以分為兩大類：中心型皮瓣和真皮下帶蒂皮瓣，后者又分為真皮下單蒂皮瓣和真皮下雙蒂皮瓣【3】。中心型皮瓣法根據(jù)設(shè)計(jì)形狀的不同分為“T”形皮瓣、“S”形皮瓣、風(fēng)箏皮瓣【4】、星形皮瓣、包裹形皮瓣、“H”形皮瓣（Hallock，1990年）以及后來(lái)的“C-V”皮瓣【5】、箭頭形皮瓣、Fleur-de-lis皮瓣、煙卷形皮瓣、天使皮瓣、“V-V”皮瓣、卷狀三角形真皮脂肪瓣，這些皮瓣在設(shè)計(jì)上的改進(jìn)是為了增加血供，以減少皮瓣收縮。作為真皮下帶蒂皮瓣的代表方法——星形皮瓣法【6】，其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)供區(qū)的特殊縫合而消除供區(qū)畸形，但這種皮瓣最大的缺點(diǎn)是凸度不足。有學(xué)者提出，改良的星形皮瓣法由鈍的翼和兩側(cè)相對(duì)的三角構(gòu)成。研究表明，如果皮瓣的長(zhǎng)度每增加1.00cm，那么凸度將增加0.16cm。最近荷包縫合皮瓣被廣泛應(yīng)用，其通過(guò)動(dòng)員周圍的組織和采用荷包縫合法來(lái)再造乳頭，僅適用于乳腺組織豐富且有足夠可動(dòng)員的周圍組織來(lái)提高乳頭凸度的患者。這類技術(shù)包括“Bell”皮瓣、雙側(cè)乳暈周圍/荷包縫合皮瓣及頂帽皮瓣。
在面對(duì)各種類型的設(shè)計(jì)方案時(shí)，首先考慮的問(wèn)題是血供。真皮下帶蒂皮瓣由豐富的真皮下血管叢營(yíng)養(yǎng)，其血供比通過(guò)皮下組織供血的中央型皮瓣要豐富很多。而瘢痕和放療可以使血供減少，最終會(huì)影響所有類型皮瓣的供血。故最終皮瓣能否達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的大小，取決于蒂的寬度、簡(jiǎn)約的皮瓣設(shè)計(jì)及與周圍組織的充分分離（Little，1984年）。其次需考慮長(zhǎng)久的凸度。有2個(gè)影響的基本要素：周圍和基底組織的回縮、皮瓣的回縮。而中心型皮瓣和真皮下帶蒂皮瓣回縮的因素顯著不同，中心型皮瓣的回縮主要受周圍組織回縮的影響，最重要的是基底部的回縮；而真皮下帶蒂組織瓣的皮瓣從基底部完全游離，所以受其影響很小。然而，幾乎所有皮瓣都會(huì)有不同程度的回縮，回縮率為25%～50%，這可以直接導(dǎo)致皮瓣體積和凸度的減少【7】。此外，由于表面瘢痕的收縮增加了這一效應(yīng)，因此，越是設(shè)計(jì)復(fù)雜的皮瓣，越容易產(chǎn)生瘢痕和回縮（Farhad等，2006年）。
1.2 游離移植法
1972年，Millard提出了健側(cè)乳頭游離移植法，且流行至今。其優(yōu)點(diǎn)在于移植乳頭的顏色及質(zhì)地與對(duì)側(cè)基本相同，再造的乳頭在移植后的6個(gè)月內(nèi)有感覺(jué)，且42%的患者再造乳頭在移植后的3個(gè)月內(nèi)有勃起功能。其缺點(diǎn)是可使供側(cè)乳頭畸形而造成感覺(jué)減退。由于乳頭游離后需要低溫保存，故經(jīng)常會(huì)發(fā)生退色和形態(tài)不佳【8】。因?yàn)榈蜏貢?huì)對(duì)乳頭的皮膚產(chǎn)生損害，在電子顯微鏡下可以觀察到，而且此方法也只適用于對(duì)側(cè)乳頭凸度≥1.0cm的患者。
1.3 自體或異體移植結(jié)合皮瓣法
為了使重建后的乳頭維持持久的凸度，有學(xué)者提出自體組織移植法，包括軟骨移植法【9】和脂肪移植法。1977年，Brent和Bostwick提出用耳軟骨來(lái)增加再造乳頭的凸度，這一方法在1997年，被Tanabe等改良成用耳軟骨及真皮脂肪瓣來(lái)維持乳頭凸度。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其方法效果持久，術(shù)后乳頭凸度減少率很低【10】。2003年，Guerra等用肋軟骨移植結(jié)合箭頭形皮瓣移植法，也取得了良好效果。盡管有12.0%的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，如部分皮瓣缺失、乳頭移位、軟骨暴露等，但術(shù)后乳頭凸度減少率下降至26.1%，該方法顯著增加了乳頭凸度的穩(wěn)定性。
與此同時(shí)，脂肪移植結(jié)合皮瓣法越來(lái)越被學(xué)者推崇（Bernard和Beran，2003年）。因?yàn)橹疽浦苍谠黾尤轭^凸度的同時(shí)，不會(huì)對(duì)皮瓣造成損傷及出現(xiàn)移植物暴露等并發(fā)癥。脂肪供區(qū)可選擇在腹部或其他脂肪豐富的部位，采用Coleman吸入導(dǎo)管將脂肪吸出后，靜止、分離，再分裝于1.0ml的注射器中，然后注射到新乳頭處，1次僅需1.0～2.0ml，如果效果不滿意，可以重復(fù)注射。適用于各種人群，包括真皮和皮下脂肪層均較薄者。但是脂肪組織較正常的乳頭質(zhì)地軟，且吸收率可高達(dá)70.O%，故移植成形及維持效果欠佳。也有學(xué)者采用異體組織移植法重建乳頭【11】。常用的異體材料有透明質(zhì)酸、羥基磷灰石鈣及脫細(xì)胞真皮等。1990年，Hallock提倡用聚氨酯涂層硅膠假體置入法再造乳頭，隨訪并未發(fā)現(xiàn)包膜攣縮，但此方法只適用于特殊患者，現(xiàn)幾乎被淘汰。1993年，Wong等將聚四氟乙烯植入設(shè)計(jì)好的新乳頭位置皮下，結(jié)合皮瓣法再造乳頭，其中3.5mm的厚度用于構(gòu)造設(shè)計(jì)好的凸度，3.0mm用于抵消術(shù)后可能的丟失；術(shù)后17例患者均對(duì)手術(shù)效果滿意，術(shù)后12個(gè)月平均凸度為4.0～5.0mm。2003年，Yanaga對(duì)100例接受人工骨植入結(jié)合雙側(cè)真皮瓣乳頭重建術(shù)的患者進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果80.5%的患者與對(duì)側(cè)乳頭凸度相同，5.0%的患者出現(xiàn)了人工骨暴露。2005年，KEvans等應(yīng)用瑞德喜進(jìn)行乳頭重建，這是一種可注射的有纖維化包膜的羥基磷灰石鈣，被稱為微晶瓷，其表面膜允許血管長(zhǎng)入，增加了乳頭的穩(wěn)定性。Evans等在乳頭重建后第237天進(jìn)行注射，并對(duì)其中6例患者隨訪6個(gè)月，大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后乳頭的外形表示滿意，凸度減少率也較低。透明質(zhì)酸也可以用來(lái)增加乳頭凸度。同年，Panettiere等在乳頭重建術(shù)后第2、4、7個(gè)月進(jìn)行了透明質(zhì)酸注射，術(shù)后12個(gè)月，乳頭凸度仍然很穩(wěn)定。新型材料脫細(xì)胞真皮，也可用于乳頭重建。2005年，Nahabedian是應(yīng)用脫細(xì)胞真皮進(jìn)行乳頭重建的第一人，先將一片1.0cm×1.0cm的脫細(xì)胞真皮卷曲后用可吸收線固定，卷曲后的真皮為2.0mm×6.0mm，然后用“C-V”皮瓣【12】的翼將其包裹；術(shù)后隨訪12個(gè)月，平均凸度為4.0～5.0mm。與自體組織移植相比，異體組織移植法雖然可減少對(duì)自體的傷害，但該方法最大的風(fēng)險(xiǎn)在于感染和排斥反應(yīng)，而且液體填充物還可能滲透到周圍正常組織，當(dāng)乳房發(fā)生病變時(shí)，這種異體填充物會(huì)影響監(jiān)測(cè)及疾病的診斷。
與以上各種材料相比，脫細(xì)胞真皮有很多優(yōu)點(diǎn)。首先脫細(xì)胞真皮能很好地與周圍組織融合；其次術(shù)后的感染率較低。是一種較理想的異體材料。在質(zhì)地方面，比自體脂肪堅(jiān)韌，又比軟骨柔軟，所以在對(duì)乳頭起良好支撐作用的同時(shí)不會(huì)發(fā)生移植物暴露等并發(fā)癥。
2 乳暈再造
乳暈再造最常用的方法包括植皮術(shù)、文身術(shù)以及這二者相結(jié)合的術(shù)式【13】。其面臨的最大挑戰(zhàn)是色素的減退，而且，整形外科醫(yī)師必須選擇一個(gè)合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行乳暈再造。植皮術(shù)最好與乳頭重建同時(shí)進(jìn)行；而文身通常在乳頭重建術(shù)后的6～8周進(jìn)行。但也有學(xué)者建議在乳頭重建的同時(shí)行文身術(shù)再造乳暈【14】。植皮術(shù)再造乳暈的優(yōu)點(diǎn)：①提供了一個(gè)與周圍組織有不同結(jié)構(gòu)且有皺褶的表面；②有顯著不同的顏色，這與有蒙氏小體的正常乳暈有著某些類似之處。再造乳暈一般選取的供區(qū)部位包括對(duì)側(cè)乳暈、大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)、多余的乳房皮膚，而小陰唇是乳暈再造植皮較好的供區(qū)。文身術(shù)可以單獨(dú)使用再造乳暈，也可以和植皮術(shù)聯(lián)合再造乳暈，因?yàn)槲纳硇g(shù)可以使乳暈顏色與健側(cè)乳暈更匹配（Rees，1975年）。文身術(shù)在真皮內(nèi)著色，顏色由鐵和氧化鈦混合而成。在文身過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，否則會(huì)導(dǎo)致感染或疾病傳播。文身的深淺度要適宜，太淺可脫痂，太深可被巨噬細(xì)胞處理，這些都是導(dǎo)致早期退色的原因。在單側(cè)患者中，顏色的選擇要比對(duì)側(cè)稍微深一些，這樣退色后會(huì)和對(duì)側(cè)更匹配。文身部位在3～5d會(huì)結(jié)痂，這時(shí)需用桿菌肽或其他油類保持該部位的濕潤(rùn)，而且必須每天更換衣服；后期色素將會(huì)減退，幾個(gè)月后可根據(jù)需要再次補(bǔ)色。
3 乳頭乳暈再造
設(shè)計(jì)的基本原則完美的乳頭乳暈再造，需要相同的位置、大小、形狀、結(jié)構(gòu)、顏色以及永久的凸度（顧健英等，2004年）。采用局部麻醉。但需要注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)當(dāng)在乳房重建后的3～4個(gè)月進(jìn)行，而重建時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后形態(tài)的維持很重要。如果太早，乳房腫脹還未完全消退，此時(shí)進(jìn)行乳頭乳暈重建手術(shù)【15】，可能導(dǎo)致乳頭的位置不對(duì)稱。②在行單側(cè)乳頭重建時(shí)，可以對(duì)側(cè)為參考，在雙側(cè)乳頭重建時(shí)，則需要以標(biāo)準(zhǔn)值來(lái)確定位置、大小和乳暈的直徑。標(biāo)準(zhǔn)的乳暈直徑為4.0cm，乳頭直徑為1.3cm，乳頭的凸度為0.9cm。③在設(shè)計(jì)乳頭的凸度時(shí)，要把術(shù)后凸度的減少率計(jì)算進(jìn)去，一般再造乳頭術(shù)后凸度會(huì)減少25%～50%。④在選擇重建方法時(shí)，應(yīng)參考患者行乳房重建的方法。如行假體置入法乳房重建術(shù)，其乳房皮下組織薄，中央會(huì)有瘢痕；如行自體脂肪移植乳房重建術(shù)，其皮下組織相對(duì)厚一些，周圍會(huì)留有橢圓形或圓形的瘢痕。
各種因素都會(huì)對(duì)乳頭乳暈的重建造成影響【16】，所以應(yīng)針對(duì)各種不同的情況選擇最適合的方法。針對(duì)雙側(cè)乳頭缺失的患者，選擇方案時(shí)僅能考慮局部皮瓣及自體或組織游離移植結(jié)合皮瓣法，當(dāng)患者對(duì)乳頭凸度要求不高，可考慮局部皮瓣法；當(dāng)患者對(duì)乳頭凸度要求較高時(shí)，需在皮瓣的基礎(chǔ)上再結(jié)合自體或異體組織游離移植。對(duì)移植物的選擇，建議應(yīng)用脫細(xì)胞真皮，其可減少自體組織移植取材時(shí)對(duì)自身的傷害；且真皮經(jīng)脫細(xì)胞處理后，僅保留真皮細(xì)胞外基質(zhì)形態(tài)與結(jié)構(gòu)，成為一個(gè)網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，其組織相容性較好，且對(duì)乳頭的支撐力度強(qiáng)。針對(duì)單側(cè)乳頭缺失的患者，若患者健側(cè)乳頭的凸度＞1.0cm，且直徑＞0.8cm時(shí)，首選健側(cè)乳頭游離移植法。該法移植乳頭顏色及質(zhì)地與對(duì)側(cè)基本相同，再造的乳頭在移植后有感覺(jué)及勃起功能，是其他任何方法都不能替代的。但若患者健側(cè)乳頭凸度＜1.0cm時(shí)，則只能考慮其他2種方法。在設(shè)計(jì)局部皮瓣時(shí)，應(yīng)考慮到瘢痕區(qū)血供較差的弱勢(shì)以及瘢痕區(qū)可能有色素沉著的優(yōu)勢(shì)，將皮瓣的蒂部盡量設(shè)計(jì)在正常皮膚區(qū)，而皮瓣凸起的頂部應(yīng)在瘢痕區(qū)內(nèi)；其次，應(yīng)盡量選擇蒂寬且設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔的方法，因?yàn)樵O(shè)計(jì)越簡(jiǎn)潔，術(shù)后需要縫合的區(qū)域越少，則后期產(chǎn)生的瘢痕越少。
建議乳暈再造選擇文身術(shù)。植皮術(shù)，不僅會(huì)給患者供皮區(qū)帶來(lái)創(chuàng)傷；而且身體有色素沉著的部位比較局限，且即使有色素沉著，當(dāng)移植到患側(cè)乳暈時(shí)，與對(duì)側(cè)相比會(huì)有色差。文身術(shù)的色澤可根據(jù)健側(cè)乳頭進(jìn)行調(diào)配，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，后期退色后可反復(fù)著色，且操作方便，因此建議選擇文身術(shù)行再造乳暈。
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